第五章　血压的测量

第一节　血压测量形式

一、随机血压测量（偶测血压）

随机血压测量（偶测血压）是指被测量者在没有任何准备的情况下测得的血压，可以是在门诊、体检或家庭中测得的血压。

（一）诊室血压

诊室血压是目前临床血压诊断和分级最常用的测量方法。由医护人员采用标准测量方法进行测量。诊室血压临床上应用广泛，但也存在局限性；如不同的医护人员在同一条件下测量同一被测对象时，血压之间会有一定的差别；同一被测对象在不同时间或采用不同的血压测定仪所测得的血压也可以有显著的波动和不同。

2015年加拿大高血压指南和高血压教育计划（Canadian hypertensive education program，CHEP）委员会增加了诊室自动血压测量（automated office blood pressure，AOBP）的项目。在我国一些大医院门诊或体检中心也有AOBP设备，CHEP委员会介绍AOBP测量血压值比传统的诊室首测血压值偏低（收缩压低8～20mmHg，舒张压低3～13mmHg），因此2017年加拿大高血压防治新指南提醒注意：以后所有的降压治疗阈值和靶目标值均指诊室血压的非自动化测量值。

（二）家庭自测血压

家庭自测血压（家测血压）是指患者在家里自行测量的血压。家测血压的临床价值及其对远期预后的意义已经被充分地证实。家测血压可以提供更贴近生活的真实血压，避免白大衣效应，重复性好，较诊室血压更能可靠地预测靶器官损害情况和心血管危险因素。家测血压能提供更多的药物治疗谷值时的血压情况，即每剂药物间期的血压覆盖情况，并可以提高患者的治疗依从性。但是，对于卧床患者血压测量的技术和环境的影响常常受到质疑，如家庭血压测量引起患者精神紧张或随意自行调节治疗方案，这时则应要求患者停止自测血压。在进行家庭自测血压时，应注意以下几点：

1.推荐使用经过合格认证的血压计，目前腕式血压计的测量效果均不太令人满意，推荐使用上臂肱动脉测定血压计，血压测量时手臂应置于心脏同水平。

2.家测血压计中，半自动电子血压计可能优于汞柱血压计，可以避免听觉上的误差，尤其对老年人群。

3.指导患者在休息数分钟后取坐位测血压，最好在清晨和傍晚，需告知患者由于自然原因，血压测量间可能有差异。

4.避免过频的血压测量，并要求患者在服药前和服药间进行血压测量以了解药物治疗情况。

5.告知患者动态的家测血压比诊室血压低，家庭血压测量诊断高血压的标准为≥135/85mmHg，此值同诊室血压140/90mmHg的意义大致相同。

6.明确告知患者向医师提供准确的血压测量结果，由医师仔细分析，患者最好不要根据自测血压结果自行调整治疗方案，应当在医师指导下进行降压药物的调整。

二、动态血压测量

（一）概念

患者携带电子计算机程序编程的血压记录器记录全天24小时的血压数据，称为24小时动态血压测量（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）。与传统的诊所血压测量相比，动态血压记录的读数更多、更准确，可反映患者休息和日常活动时的全天血压变化，以及全天的血压波动，可发现可能存在的白大衣高血压现象。

（二）动态血压测量的测量方法和时间

通常采用上臂袖带间断自动充气间接测压，一般以30分钟的间隔测量24小时血压，动态血压值的标准差随着测压频度（每小时次数）增加而变小，但如每小时测量4次以上，标准差的改善不甚明显，反而使患者感到不舒服，甚至出现肢体压迫后的缺血症状。一般而言，为了提供诊断性资料，夜间血压测量间隔可适当延长到30分钟或1小时，如果为了考核降压药疗效或者观察血压昼夜节律，则应该作整个24小时血压监测，测压间隔时间白昼与夜间尽量保持一致。

（三）动态血压测量指标的分析及确定

目前的动态血压指标体系由血压水平、血压变异性和血压昼夜节律3个部分组成。

1.血压水平

通常采用24小时血压平均值、白昼血压平均值、夜间血压平均值、最高血压值、最低血压值。一般人为规定上午6时到下午10时为白昼，下午10时到上午6时为夜间。大多数人的白昼血压均值> 24小时血压均值>夜间血压均值。24小时、白昼与夜间血压平均值在非同日检测时重复性相对较好。24小时动态血压的正常标准：24小时< 125～130/80mmHg（白昼+夜间），白昼< 130～135/85mmHg，夜间< 120/70mmHg。

2.血压变异性（BPV）

BPV表示一定时间内血压波动的程度。ABPM可以获得短时和长时（24小时）血压变异性信息。目前短时血压变异性采用整个24小时内每30分钟血压标准差的平均值，长时血压变异性采用24小时血压的标准差。

3.血压昼夜节律

通常血压具有明显的昼夜波动性，波动曲线类似长柄勺型。血压在夜间2～3时处于最低谷，凌晨血压急骤上升，白昼基本上处于相对较高的水平，多数人有双峰（上午6～8时和下午4～6时），下午6时后血压呈缓慢下降趋势。大多数高血压患者的血压昼夜波动曲线也类似，但整体水平较高，波动幅度也较大。

（四）动态血压测量的临床应用

1.ABPM主要用于判断高血压患者血压增高的程度，判断是24小时全程血压增高还是一过性血压增高。

2.鉴别白大衣高血压。

3.鉴别假性或隐性高血压（诊室血压正常，但动态血压增高）。

4.了解夜间血压负荷（鉴别睡眠呼吸暂停等继发性高血压）以及凌晨高血压状态，了解血压的昼夜节律及短时的血压变异。

5.评价降压药物的疗效是否可以覆盖24小时。

6.评价新药的谷/峰比值和平滑指数。

目前动态血压测量已经被广泛地应用于高血压的诊断和鉴别诊断中，同时为高血压靶器官损害的评价提供了最佳的信息。

（陈源源　孙宁玲）

第二节　血压测量的方法

临床上通常采用间接测量的方法在上臂肱动脉部位测血压值，测量的程序应当标准化。

一、传统水银柱式血压计测量

1.对患者的教育

被测量者至少安静休息5分钟，在测量前30分钟内禁止吸烟和饮咖啡，排空膀胱尿液。

2.患者的体位

被测量者最好取坐位，背靠坐椅，裸露右上臂，上臂与心脏处在同一水平。若疑有外周血管病，首次就诊时应测双臂血压甚至双下肢血压。特殊情况下测量血压时，可以取卧位或站立位；老人、糖尿病患者以及经常出现直立性低血压情况者，应测立位血压。立位血压应在卧位改为站立位后1分钟和5分钟时测量。

3.测量者的体位

测量者应保持视线与血压计刻度平行，先将血压计汞柱开关打开，汞柱凸面水平应在“0”位。将袖带紧贴缚在被测者的上臂，袖带的下缘应在肘弯上2.5cm。将听诊器探头置于肱动脉搏动处。应相隔1～2分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，取3次读数的平均值记录。

4.上臂位置

被测者的上臂、血压计应与心脏处于同一水平。被测上臂裸露，伸开并外展45°为宜。不论测量坐位、卧位及立位血压，血压计都应放在心脏水平。

5.袖带和气囊

使用大小合适的袖带，袖带内气囊至少应包裹80%上臂，大多数人的臂围在25～35cm，应使用长为35cm、宽为12～13cm规格气囊的袖带；肥胖者或臂围大者应使用大规格袖带，儿童用小规格儿童专用袖带。

6.测量

将血压计袖带紧缚于被测者上臂，气囊中部对准肱动脉，袖带的松紧以恰能放进一个手指为宜。袖带下缘在肘弯上2～3cm左右，将听诊器膜面置于肘窝部肱动脉搏动处，测量时使袖带气囊快速充气，应同时听诊肱动脉搏动音，观察汞柱上升高度，在气囊内压力达到使肱动脉搏动音消失后，再升高30mmHg。然后，松开气球上的放气旋钮，使气囊匀速缓慢放气（下降速率2～6mmHg/s），同时应水平注视汞柱凸面。在心率缓慢者，放气速率应更慢些。在放气过程中，仔细听取柯氏音，当听到第一次肱动脉搏动声响（柯氏音第Ⅰ阶段音）时，汞柱凸面的垂直高度为收缩压；当随汞柱下降，声音突然变小，最终消失时（柯氏音第Ⅴ阶段音），汞柱所示数值为舒张压，获得舒张压读数后，快速放气至0。但在< 12岁儿童、妊娠妇女、甲状腺功能亢进者、主动脉瓣关闭不全者、柯氏音不消失者及老年人等少数人群中，以变音（柯氏音第Ⅳ阶段音）时汞柱所示数值为舒张压。

7.测量完毕

血压检测完毕，将气囊排气，将血压计稍微向右侧倾斜以使水银柱自动流回储槽内，关闭开关，卷好袖带，平整地放入血压计盒中。

二、电子血压计测量

1.选用设备

选用具有明确论证的电子血压表（美国、英国、欧盟BHS和AAMI），以肱动脉上臂型血压测定仪最好，避免使用手腕式及拇指式血压表。

2.测量姿势

患者如取卧位，需仰面平卧，被测手臂外展45°，与腋中线水平平衡。如患者取坐位，需坐姿规范，被测手臂抬高至右心房水平。

3.测量时间

作为高血压患者，血压不稳定时，常规血压测量时间为2次/d，晨起活动1小时后以及服药后8～10小时。血压稳定时，为1次/1～2周。

4.判读数据

建议每次进行2～3次的连续血压测量（每次间隔1～2分钟）取平均值，将每两次测量间相差10mmHg的数据排除。

（陈源源）

第三节　不同人群的血压测量

一、婴幼儿血压测量

一般进行血压测量的袖带宽度为：婴幼儿4～6cm，学龄前期8cm，学龄期9～12cm。新生儿及小婴儿的血压检测一般不作为常规，必须检测时可用简易潮红测压法或多普勒超声诊断仪，因为婴幼儿心肌收缩力弱、血压低、脉搏细，用常用的压脉听声法测量不准确。

1.测前准备

测前1小时避免激烈活动，小婴儿血压易变，进食、直立体位、吃奶及哭闹时血压均升高，准备应更充分。

2.测量方法

对小婴儿常用潮红测压法，目前还有3种更准确的方法：①动脉管内直接测压法：主要为危重新生儿脐动脉插管提供血压测量和取血样的通路；②自动示波测压：示波的方法测量收缩压和平均动脉压，然后计算出舒张压；③超声多普勒法。

3.婴儿潮红测压法

用2.5cm宽的袖带，按一般测压法缚于婴儿的腕上或踝上，另以一条薄橡胶布或松紧布，从远端开始紧裹其手或足，将血向上推压，使局部呈现苍白色，然后充气，使袋内压力超过估计的收缩压，再去除手或足部的绷带并缓慢放气，使血压计的压力下降速度不要超过6～7mmHg/s，同时观察手或足部突然潮红的一刹那的压力，此即收缩压。测量时需要手臂与心脏保持同一水平，婴幼儿取仰卧位。一般卧位保持3分钟。在测量血压时手臂必须得到支撑，尤其是肘部。建议在第一次测量时测两侧手臂。

二、儿童血压测量

儿童血压的测量也同样存在许多困难，与成人相比，血压的变化较大，所测得的数值与测量的方法及姿势有很大的关系。许多因素都能影响儿童血压测量的精确性，如情绪焦虑、物理运动、血压的昼夜节律变化、机体的防御反应等。

通常推荐使用传统的袖带血压测量方法。1996年，美国第二届儿童血压控制专题工作组会议推荐使用标准的临床医用血压计测量柯音第Ⅰ阶段音及第Ⅴ阶段音作为收缩压和舒张压。但是，在5岁以下，特别是1岁以下的婴幼儿，柯氏音第Ⅴ阶段音很难听到，目前国际上多采用美国心肺中心推荐的方法来测量少年儿童血压。

1.测前准备

测前1小时避免激烈活动、进食及水以外的饮料，不用影响血压的药物，排空膀胱，安静休息5分钟以上。

2.血压计

较大儿童仍采用水银柱式血压计，袖带宽度相当于上臂长度的2/3。先充气达柯氏音第Ⅰ阶段音以上约30mmHg处，缓缓放气，柯氏音第Ⅰ阶段音为收缩压，第Ⅳ阶段音为舒张压。连续测量血压3次，取后两次的平均值为当时血压。

近年来，动态血压监护仪广泛应用，携带该装置以记录其某一时间内复杂多变的血压变化。这种装置可以在患儿平常的生活环境中评估血压，具有早期识别不正常血压的优点，为早期识别、客观评价血压提供了可能。

3.测量姿势和手臂

在大多数儿童，只需要手臂与心脏保持同一水平。临床上儿童常取坐位，一般卧位或坐位保持3分钟，而站立位保持1分钟。不论采用何种姿势，在测量血压时手臂必须得到支撑，尤其是肘部，否则收缩压通过等长运动会升高10%左右。建议在第一次测量时测两侧手臂。

4.袖带尺寸

选择合适的袖带非常重要，袖带的气囊应该环绕上臂周长的80%～100%，气囊的宽度应该是上臂周长的40%。根据患儿手臂大小来选择袖带比根据年龄选择更为重要。通常有3种尺寸的充气性气囊袖带可供选择：①4cm × 13cm；②8cm × 18cm；③12cm × 26cm。

三、妊娠妇女血压测量

正常妊娠期间，孕中期收缩压和舒张压较孕前下降5～10mmHg，孕晚期逐渐恢复到孕前水平。在多数人群中，超过10%的孕妇患有临床相关性高血压。妊娠期高血压疾病是产科重要的并发症，是孕产妇及围产儿死亡的主要原因，血压测量是发现高血压疾病的首要步骤，所以血压测量是产前检查的一个重要内容。在产前检查中，正确评价血压测量值，对预防和治疗妊娠期高血压疾病有重要意义。

1.孕妇在诊室测量血压时应先休息几分钟，取舒适坐位。分娩时测量血压可以采取左侧卧位。测量时应该注意选择一个适当的袖带。

2.在普通人群中，用自测血压（self blood pressure measurement，SBPM）测出的孕妇血压低于诊室血压测定（clinic blood pressure measurement，CBPM）的血压。SBPM可能对诊断白大衣反应及降压药物效果的监测有帮助。数据的储存和电子数据的传输对偏远地区产科情况的了解很有帮助。

3.依靠单一、传统的血压测量不仅不能真实反映孕妇的血压情况，并且由于它不能区分白大衣高血压，使得一部分血压正常的孕妇误诊为妊娠期高血压患者，而不得不进行严密的产前检查，有时还得服用有毒性的药物。所以，应根据孕妇的具体情况，采用多种方法综合性地测量和评价血压，做到真实、准确。

4.正常妊娠孕妇与妊娠期高血压孕妇动态血压的水平和节律变化存在差异。在怀孕期间，主要用动态血压的测定来识别白大衣高血压，白大衣高血压在孕妇中的发生率大约是30%。另外，动态血压监测比诊室血压测量与蛋白尿的相关性更好，并且在高血压并发症的预测方面更优。但动态血压的测定可能预测先兆子痫的证据还未被确定。目前还不确定动态血压是否在预测妊娠期高血压并发症方面具有更好的作用。

四、老年人血压测量

老年人中单纯收缩期高血压、白大衣高血压、直立性低血压以及假性高血压有更高的发生比例，同时老年人的血压有较大的变异性，因此动态血压监测和自我血压监测在老年患者中尤为重要。欧洲收缩期高血压试验中的动态研究结果显示，在老年人中用传统的方法测量的收缩压比白天的动态血压监测方法平均高20mmHg，因此也就不可避免地导致了高估收缩压，高估了单纯收缩期高血压的发病率，而给予了过度治疗。所以，针对老年血压变异和降压药物的调整，应积极使用动态血压监测的方式来识别，并鼓励自我血压监测。

（一）老年人诊室血压测定的注意点

临床实践中，由于老年血压的变异性大，部分是由于血压测量技术不准确而造成误导。所以，针对老年人血压测量时应取坐位，每次就诊测量2～3次以上，并取平均值。老年人易出现直立性低血压，应常规测量立位血压。

（二）老年常见的血压类型及血压特点

1.单纯收缩期高血压

老年人中最常见的血压模式是单纯收缩期高血压，定义为平均收缩压≥140mmHg而舒张压< 90mmHg。

2.白大衣高血压或单纯诊室高血压

老年人比年轻人更易出现白大衣高血压。

3.直立性低血压及餐后低血压

在老年人中直立性低血压很常见，并且可能与仰卧位或坐位血压增高并存，故对体位的考虑很重要，包括坐位、卧位及立位，特别是在最初的评估或治疗时对已知服用会引起直立性低血压的药物更是如此。不仅降压药物如利尿药、α受体阻滞药，也包括非心血管的药物如抑制神经的药物及三环类抗抑郁药。直立性低血压的定义是安静站立1分钟收缩压下降≥20mmHg，或舒张压下降≥10mmHg；另一种检测方法是直立倾斜60°后血压有同样幅度的下降，伴或不伴有症状。慢性直立性低血压可能是以下疾病的一部分，包括单纯自主神经衰竭、多系统衰竭、帕金森病、糖尿病并发症、多发性骨髓瘤和其他自主神经紊乱。老年人可能显示出显著的血压变异性，并在ABPM中间断出现低血压现象，这往往提示有自主神经衰竭的可能。在这种情况下对低血压的识别很重要，因为这往往涉及老年人对降压药不良反应有特别的易感性而需要调整治疗。一些老年人有餐后出现明显的血压下降经历，这可以是症状性的，出现这种情况只有在餐后站立位测定血压或动态血压监测才能确切诊断。

4.假性高血压

假性高血压是动脉顺应性下降及动脉僵硬度增高的结果，随着周围肌性动脉由于动脉粥样硬化进展时，袖带内必须有更高的压力去压迫动脉，从而表现为袖带测压和直接血压测定之间有很大的差异性。临床上很少见，通常见于老年患者或长期糖尿病或慢性肾衰竭患者。在某些情况下，即使完全充气后在远端的桡动脉和肱动脉仍可触及动脉搏动（Osler征阳性）。Osler征对筛选假性高血压并不可靠，还可出现在1/3没有假性高血压的住院老年患者人群中。

五、肥胖者血压测量

肥胖是当今最常见的营养失衡性疾病，研究提示在高血压的个体中，大臂围的频数在增加，在430个受试者中臂围≥33cm者达61%。准确测量肥胖患者的血压显得尤为重要。

1.肥胖患者进行血压测量时，除了需要注意患者的体位、手臂的位置、心理情绪、袖带和听诊器的位置等因素外，还要特别注意袖带的大小是否合适。

2.精确的血压测量需要根据不同的臂围选用不同的袖带（甚至用大腿袖带）。在实践中常常仅有标准袖带，而血压测量的误差恰恰是由于袖带应用不规范。推荐的袖带大小为：

上臂围22～26cm，袖带尺寸12cm × 22cm（较小成人）

上臂围27～34cm，袖带尺寸16cm × 30cm（标准成人）

上臂围35～44cm，袖带尺寸16cm × 36cm（较大成人）

上臂围45～52cm，袖带尺寸16cm × 42cm（大腿袖带）

3.用较小的袖带可能高估血压数值，导致高血压分类错误和不必要的治疗。肥胖而上臂粗的患者及肱二头肌发达的人，必须使用更长、更宽的袖带。

4.异常肥胖患者上臂粗且短，英国高血压学会推荐使用很长的袖带（12cm × 40cm）。极少数患者臂围大于50cm，即使使用大腿袖带也不合适，此时可将合适的袖带包在前臂，使之位于心脏水平，听诊桡动脉音以确定血压，或者用一个证实有效的腕部血压计。

5.其他血压测定方法包括桡动脉方法等，如听诊桡动脉柯氏音、用多普勒技术或用示波装置确定收缩压，但后两种方法容易高估舒张压。这些方法的准确性还没有证实，但至少提供了一个估测收缩压的方法。

六、心律失常和心血管疾病患者血压测量

高血压患者合并心律失常十分常见，心律失常主要包括心动过缓、心动过速和异位节律（房颤及期前收缩等）。心律失常的患者中测量血压时具有一定的难度，在心律失常时有些血压数值欠准确，在分析时应加以注意。

（一）心律失常时血压测定不准的可能原因

传统的血压测量是根据袖带压力下降、外周血管听诊时血管搏动音的变化来判断的，这种血压测量的方法在心律失常患者可能会产生一定的误差，其主要原因为：

1.严重的心动过速（> 150次/min）和心动过缓（< 40次/min）都可能会产生血流动力学障碍，使血压下降或产生较大的搏动。心动过速或期前收缩时，由于舒张期缩短，心室充盈不足，导致每搏输出量下降，外周动脉听诊脉搏搏动音减弱。而心动过缓时，由于逐搏间期过长，如果仍用常规的血压测量速度，就可能会导致收缩压测量时所听到的第一声搏动迟于真正的血压搏动，导致实际测得的收缩压低于实际值，而最后一声搏动消失早于真正的血压搏动，导致舒张压实测值高于实际值。

2.当心脏节律不规则如心房颤动时，由于心搏间期差异较大，每搏输出量因前一次搏动间期不同而变化，逐搏之间血压的变异很大，常规的测量血压方法不能确定听诊的终点，就会使测量血压与实际血压之间存在很大的差别。

（二）心律失常者血压测量注意点

1.对于严重心动过缓患者（心室率小于40次/min），测量血压时放气速度要比正常心率时减慢，通常放气的速度应为每搏时水银柱下降不超过2mmHg，这样可以避免放气过快导致的收缩压偏低和舒张压偏高的现象。

2.对于心脏节律不齐，特别是心房颤动时，由于心室律绝对不齐，RR间期差异很大时，血压的测量充其量只能获得较为粗糙的数值，这种情况下只有通过重复测量以克服心脏逐搏变异较大带来的问题。

对于心动过缓且伴有严重节律不齐的情况，在血压测量时，则需对上述两个方面均加以注意。

3.直接连续动脉压监测能提高血压测量的准确性和可靠性，因为示波监测是通过对连续波形变化的分析测量血压的。直接动脉血压连续监测可以克服心律失常患者手动测量血压带来的问题，但因其为有创技术，不适用于门诊患者。

因此，心律失常患者血压的测量不仅要从上述方法学上进行提高和改进，同时测量血压的仪器也需要有很大的改进，以便能够准确测量心律失常发生时的血压。

（陈源源　孙宁玲）

第四节　临床测量血压遇见的特殊情况

一、连续测压的血压值变化

血压在环境等影响下可能存在一定的波动，因此根据一次血压测量的结果会导致错误的诊断和不适宜的处理。重复血压测量可以增加测量的可靠性，按照世界卫生组织规定，在相同时间内血压测量应连续测量三次，取三次的平均值作为高血压诊断和血压分类的标准。

1.血压测量间隔

临床诊室偶测血压，在三次测量之间是否要有时间间隔，三次数值相差较多怎么办？吴锡桂等利用1991年全国高血压抽样调查资料分析测定的三次血压不同读数，结果显示，无论收缩压或舒张压的均值都是随测量次数的增加而降低，第二次血压测量的均值低于第一次，第三次的血压均值低于第二次，但第二次与第三次相差较少，而第一次测量与第三次相比相差较明显。目前临床常常测定两次，如果在第一次和第二次读数之间差异> 5mmHg，则应再测1次或2次，然后取这些数值的平均值。

既往认为，重复测量血压若无间隔时间，可使肢体循环受阻，造成充血性高血压的假象，因此临床中要求两次血压测定间至少间隔1分钟。但刘珉甬等将320例健康体检者随机分为实验组和对照组，实验组重复测量血压时无间隔时间，对照组重复测量血压时间隔5分钟。结果显示，两组组内两次收缩压、舒张压值比较，差异均无显著性意义，认为重复测量血压时第一次血压测量后放尽袖带内空气、汞柱降至“0”点后紧接着进行第二次测量，对血压值并无影响。作者分析，动脉血压数值主要取决于心输出量和外周阻力两个方面因素，而心输出量、外周血管阻力和大动脉弹性在短时间内均不会发生明显变化。临床血压测量中的压强是外加压强，所测得血压是间接血压，在进行第一次测量血压放气时，外加压强减弱，压力逐渐减少，在测到收缩压时动脉即迅速恢复血流；当袖带内压力降低至等于或稍低于心脏舒张压时，血流完全恢复通畅；继续放气水银柱下降为0时，袖带内已没有任何压力，所测部位的动脉血管已完全回复到原有正常状态。所以，在心输出量及外周阻力无变化和测试部位动脉血管血流未受阻的情况下，第二次重复测量得到的血压值与第一次测量的血压值相差无几。尽管目前临床实践中多数医师采用放气至读数为0即开始第二次测量，中间停留时间极少，但国际和国内指南的要求，两次测量之间还应当有一定的时间间隔，通常为1～2分钟。

2.我国及欧洲高血压指南对血压测定间隔的规定

2010年我国高血压防治指南对于血压测定间隔有明确的规定，即：应相隔1～2分钟重复测量，取两次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的两次读数相差5mmHg以上，应再次测量，取三次读数的平均值记录。

2013年欧洲高血压指南同样规定，每次血压测量至少测两次，间隔1～2分钟，如两次之间差值过大，则测量第三次，但没有明确规定何为“差值过大”。

二、听诊间歇

听诊间歇是血压测量听诊过程中，出现在收缩压与舒张压之间的一段无声阶段。其特点是：随着汞柱下降听到“咚、咚、咚……”之后，出现30～40mmHg的无声阶段，随即又出现“咚、咚、咚……”的声音。这一无声阶段即为听诊间歇，正常人无此间歇，在高血压患者中有时会出现听诊间歇。忽略听诊间歇，往往会把听诊间歇上方的最后一声“咚”误判为舒张压，或将听诊间歇下方第一声“咚”误判为收缩压。为了避免这一误差，医务人员在测量血压时，可向袖带内充气使汞柱上升、肱动脉搏动消失后，再继续注气使汞柱升高30～40mmHg，缓慢放气听诊。当发现患者血压增高时，可向袖带注气，使汞柱上升至250mmHg以上再放气听诊。

三、缺少第Ⅴ阶段音

1.根据柯氏音确定收缩压和舒张压

采用水银袖带式血压计测血压是临床上最常用的一种测量血压的方法，水银柱高度的读数实际是袖带气囊内的压力而并非真正血管内的压力，因此这是一种间接血压测定方法。19世纪俄国的内科医师Korotkoff把在测量血压时动脉上听到的声音分为5个阶段，第Ⅰ阶段音为第1音，声音变大时为第Ⅱ阶段音，当声音相当于吹风样声音时定为第Ⅲ阶段音，当声音突然变化成模糊时为第Ⅳ阶段音，声音消失时为第Ⅴ阶段音。第Ⅰ阶段音出现时水银柱的高度定为收缩压，舒张压是以声音消失（第Ⅴ阶段音）为准。在临床上第Ⅱ阶段音和第Ⅲ阶段音常常被忽略，而有时第Ⅴ阶段音（消失）常测不到，那么此时如何确定舒张压呢？是以声音消失为准还是以变调为准，即以柯氏音第Ⅴ阶段音还是柯氏音第Ⅳ阶段音确定？关于这个问题，过去曾有过争议。究竟第Ⅳ阶段音还是第Ⅴ阶段音读数更能准确地反映舒张压，目前尚未明了。实际临床中因第Ⅳ阶段音（变调）的判断更易造成人为的误差，因此以第Ⅴ阶段音更为准确。我国2005年高血压防治指南中明确提出，在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第Ⅰ阶段音（第1音）和第Ⅴ阶段音（消失音）水银柱凸面的垂直高度。收缩压读数取柯氏音第Ⅰ阶段音，舒张压读数取柯氏音第Ⅴ阶段音。< 12岁儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第Ⅳ阶段音（变音）定为舒张压。

2.第Ⅴ阶段音消失时的舒张压判断及常见原因

当患者血压测量时第Ⅴ阶段音消失（听不到消失音），如何判断舒张压呢？如发现舒张压过低时，我们就将两个数字都记录下来，方式是第1音/第4音（变调）/第5音（消失），这样有利于对血压实际情况进行科学分析。第Ⅴ阶段音消失常见于下列两种情况：①严重主动脉瓣关闭不全：临床表现为收缩压高、舒张压低、脉压大。听诊可听到肱动脉或股动脉枪击音，并可见甲床毛细血管征，心脏听诊表现为主动脉区可听到舒张期杂音等。②严重的主动脉硬化：临床表现为收缩压高、舒张压低、脉压大，反映主动脉僵硬度的指标为颈-股动脉传播速度（cf-PWV）和中心动脉压均增高。

四、四肢血压测量

1.上臂血压测定

常规血压测量是以肱动脉作为标准，一般右侧手臂血压高于左侧手臂血压。但测哪一侧手臂更好，更能反映真正的血压，一直存在争议。

一些研究显示，两侧上臂血压的不均衡性确实存在。但也有报道，同一体位双上肢、双下肢之间血压差异无统计学意义。由于右上肢肱动脉来源于主动脉弓的第一大分支无名动脉，直径大，行径短；左上肢肱动脉来源于主动脉弓的第三大分支左锁骨下动脉，行径长，使得大多数患者右上肢血压高于左上肢，但这种差异没有固定的模式，并非系统性差异，也不能以患者是左利手或右利手而定。推荐第一次检查时应测量双上肢血压，这有助于检出主动脉狭窄及上肢动脉闭塞。当双上肢血压不一致时，采用数值较高侧手臂测量的血压值。

2.上肢与下肢血压测量

用动脉穿刺插管直接测量动脉内血压，上、下肢差异无统计学意义。用间接法测量血压时，测量值与动脉内血压、肢体周径、气囊长度及宽度等诸多因素有关。在动脉内血压不变的情况下，肢体周径越长，气囊越短、窄，则需更高的充气压力才能阻断动脉内血流，这就解释了上、下肢血压产生差异的原因。临床观察踝部周径与上臂周径较接近，理论上而言，踝部较大腿下部更适合作为下肢血压测量处。

五、不同体位的血压测量

患者的体位确实影响血压的数值，一般而言，从卧位到坐位再到立位血压是下降的，与重力代偿机制有关。人从卧位转为立位或坐位时，胸腔内的血液转入腹腔与下肢静脉，这时心肺容量感受器受到的扩张程度减少，交感神经活动增加，迷走神经活动减弱。但大多数患者不同体位的血压差异不致产生对血压测量有临床意义的误差。建议在日常血压测量中采用标准体位，一般为坐位，测定前至少休息5分钟。路雪芹等在55位年轻健康女性中研究体位对四肢血压的影响，发现大多数受试者两种体位对SBP无影响，而对DBP有明显影响，即坐位高于平卧位。DBP的体位性影响可随年龄的增加而减少，可能与交感神经状态降低有关。

一些患者存在直立性低血压，应同时测定卧位和立位的血压。老年人由于自主神经功能退化等原因，直立性低血压很常见，并且可能与仰卧位或坐位血压增高并存，故对老年人而言，考虑体位对血压的影响很重要，尤其是在最初的评估或服用已知可能会引起直立性低血压的药物时更是如此。其他常见导致慢性直立性低血压的情况包括单纯自主神经衰竭、帕金森病、糖尿病自主神经病变等。易导致直立性低血压的药物包括利尿剂、α受体阻滞剂、三环类抗抑郁药等。

（王鸿懿　孙宁玲）

第五节　动态血压的临床意义

近年来，无创性动态血压监测（ABPM）及其在高血压诊断、治疗及预后评价等多方面的意义日益受到重视，并应用于临床。

一、监测血压昼夜节律及晨峰现象与清晨高血压

1.血压昼夜节律

正常生理状态下，人体24小时血压改变表现为一个“双峰一谷”曲线，即夜间血压水平较低，清晨觉醒后血压迅速增高，于10—12时达到峰值；此后血压逐渐降低，但日间一直维持较高水平，夜间血压进一步下降，于凌晨3—5时达到谷值。ABPM可以反映患者血压的昼夜变化，又称为血压的“长时变异”。血压的这种昼夜节律特征是生命体所固有的，睡眠觉醒周期或休息运动周期只是在一定程度上影响着血压的昼夜节律。1988年O’Brien首先报道了血压昼夜节律的分类。目前认为，夜间血压较日间血压下降10%～20%为杓型，夜间血压下降不足10%为非杓型，夜间血压下降> 20%为超杓型，夜间血压超过白昼血压5%为反杓型；或者只分为杓型（dipper，夜间血压下降率大于10%）和非杓型（non-dipper，夜间血压下降率小于10%）。其中，后一种分类方法在有关血压昼夜节律的临床研究中较为常用。大量研究结果显示，非杓型血压昼夜节律在健康人群并不多见，但在高血压患者中明显增多。

大量研究显示，血压的昼夜节律与心血管事件的发生密切相关。Gorostidi等通过对2万例患者的动态血压监测进行研究发现，与偶测血压相比，动态血压更能预测心血管事件，血压节律的改变是心血管事件的独立危险因素。Hansen等认为，与单纯诊所高血压相比，动态高血压更具有心血管事件的危险性，夜间血压的升高是一个重要的心血管危险因素。因此，通过ABPM可以预测心血管事件的发生。Bouhanick等在合并糖尿病的高血压患者中用ABPM评价夜间收缩压和反杓型血压与心血管事件的关系，发现53%的反杓型者合并心血管事件，而其他血压曲线者为29%，前者事件相对危险度是后者的2.79倍。夜间收缩压升高10mmHg，事件风险增加35%（P = 0.003）。平均随访2.6年后行第二次血压监测，反杓型者事件危险度增加未达到统计学意义，但夜间收缩压增高仍是心血管事件的强预测因子。

同样，ABPM在众多心血管中间终点的评价上也显示了重要的价值。ABPM与左室肥厚的研究较多。早在1990年Verdecchia就研究了高血压患者血压昼夜节律与左室肥厚的关系，结果表明，与白天收缩压、舒张压的相关性相比，左室肥厚程度与夜间收缩压、舒张压的相关性更密切；左室肥厚与夜间血压下降幅度间呈显著负相关，夜间血压下降越小，则左室肥厚程度加重。颈动脉IMT增厚是动脉硬化的亚临床表现，目前认为是心血管靶器官损害的中间终点，动态血压监测可以评估动态动脉硬化指数，早期发现动脉粥样硬化，24小时ABPM可提供丰富数据，可精确分析并早期预测高血压导致动脉粥样斑块形成的危险性，为防止动脉粥样硬化提供可靠的依据。肾脏损害是高血压重要的靶器官损害之一，微量蛋白尿是肾脏损害的早期表现。Moran等通过对1 180例患者进行研究，认为动态血压较偶测血压更能预测微量蛋白尿的发生。Bianchi等则比较不同ABPM指标对肾损害的预测意义，认为在原发性高血压患者中，微量蛋白尿的产生与夜间血压增高、杓型血压节律消失、较高的24小时平均血压有关。

因此，血压昼夜节律具有独立于血压水平的预后价值，是评估高血压靶器官受损害有价值的指标，在高血压的治疗和靶器官损害的防治中，应注意纠正血压昼夜的节律异常。

2.晨峰现象与清晨高血压

人在清晨6—10时的阶段，血压从较低水平迅速上升，称为晨峰现象，是昼夜血压变异程度较大的阶段，在一定范围内升高属于生理现象。未经治疗的高血压患者，清晨6—10时收缩压平均升高14mmHg，甚至可上升80mmHg。这种清晨血压急剧上升的现象称为“晨峰高血压”。现在有学者提出清晨高血压的概念，即清晨醒后1小时内、服药前、早餐前的家庭血压测量值，或动态血压记录的起床后2小时或清晨6—10时的血压记录结果，如果家庭血压测量或动态血压监测≥135/85mmHg和/或诊室血压≥140/90mmHg，无论其他时段的血压水平是否高于正常，称为清晨高血压。

血压晨峰现象产生的机制，一般认为在健康人是由于清醒并开始活动后交感神经系统即刻激活、心搏量和心输出量增加所致。在已经存在阻力小动脉重构（内径变小，壁/腔比例增加）和血管收缩反应性增强的高血压患者中，交感神经系统即刻激活，引起周围血管阻力迅速升高，因此较多的高血压患者有血压晨峰高反应发生。另外，在清晨时段动脉压力感受器的敏感性较其他时段低，可能对清晨时血压变异较大也有影响。对血压晨峰现象的深入认识具有重要的临床意义。流行病学调查和临床随访资料已经充分显示，心、脑血管病发生存在时辰规律。心脏性猝死、心肌梗死、不稳定型心绞痛和出血性、缺血性脑卒中均特别容易发生在清晨和上午时段，约40%心肌梗死和29%心脏性猝死发生在此时段，此时段脑卒中的发生率是其他时段的3～4倍。现在认为，血压晨峰程度加剧与心、脑血管病高发有密切关系，并且独立于24小时平均血压水平。血压晨峰高反应患者发生脑卒中的危险是低反应患者的3倍。在507例高血压患者7年随访的研究中，经Cox多因素分析，发现年龄、24小时收缩压平均水平和血压晨峰程度分别与心血管危险呈现显著、独立的正相关关系。

（王鸿懿　喜　杨）

二、24小时血压变异计算方法

血压在一天的24小时之内并非恒定不变，而是存在自发性的波动，这种自发性变化称为血压波动性（blood pressure variability，BPV），即血压变异性。通常以24小时动态血压监测（ABPM）血压的“均数±标准差”反映血压变异的幅度。采用标准差/均数的比值，可计算出24小时、白昼和夜间血压的变异系数（VC），以表示不同时段血压波动的程度。研究发现，一般来说，24小时血压变异>白昼血压变异>夜间血压变异，收缩压变异>舒张压变异，原发性高血压患者变异>血压正常者变异，老年人群的血压变异>中青年人的血压变异。近年来，由于血压变异性大引起的一系列靶器官损害被临床证实，人们越来越重视血压变异性大的问题。

目前，对于波动大的高血压诊断尚无统一的标准，较常用的参考标准为：

1.24小时内SBP最高值和最低值之差≥50mmHg和/或DBP最高值和最低值之差≥40mmHg。

2.24小时脉压≥60mmHg。

3.血压变异性（BPV）　①24小时SBP变异≥15mmHg；②24小时DBP变异≥13mmHg；③白昼SBP变异≥13mmHg；④白昼DBP变异≥12mmHg；⑤夜间SBP变异≥12mmHg；⑥夜间DBP变异≥9mmHg。

现有研究已发现，高血压患者血压变异增大更易造成靶器官损害，在24小时平均血压相似的高血压患者中，血压变异大的患者靶器官（心、脑、肾）损害的程度更严重。在动脉粥样硬化方面，Sander等研究发现，白昼SBP波动性（> 15mmHg）的增高能提高早期动脉粥样硬化和心血管事件发生的相对危险度（P < 0.001）；欧洲开展的一项对1 663例高血压患者的研究表明，高血压患者动脉粥样硬化与平均24小时脉压、收缩压和BPV相关。血压波动每增高1mmHg，颈动脉内膜中层厚度（IMT）增加0.005～0.012mm，早期颈动脉粥样硬化的相对危险性也相应增加。在左心室肥厚的发生方面，白昼血压均值升高与心脏左心室质量指数相关，而夜间血压均值升高与左心室后壁厚度、室间隔厚度和左心室质量指数均有很好的相关性；血压昼夜节律消失的高血压患者，左心室肥厚检出率明显高于血压昼夜节正常的高血压患者；Rizzo等发现，当动态脉压大于60mmHg时，左心房容量增大，左心室质量指数增加；Sega等研究表明，在一般人群中，左心室质量指数和血压变异性之间有确定的独立相关性。在冠心病、心肌梗死的发生方面，国外学者研究显示，夜间血压波动性大的高血压合并冠心病患者发生心肌缺血频率明显高于夜间血压下降> 10%的患者（P< 0.05），夜间血压波动大是心脏性猝死、心绞痛、非Q波心肌梗死、心肌梗死的重要原因。在脑卒中的发生方面，Syst-Eur研究表明，夜间收缩压变异性（SBPV）是卒中的独立危险因素；Turkington等研究发现，BPV的增加与急性卒中患者的不良转归相关。在肾脏损害方面，我国学者研究表明，高血压患者晨间SBPV与尿微量白蛋白含量均呈正相关（P < 0.001），说明高血压患者晨间BPV与高血压性肾脏损害密切相关；伴有缺血性心脏病的慢性肾功能衰竭患者，其白天BPV和夜间DBPV的增高更为明显，夜间SBPV增高是慢性肾功能衰竭患者发生缺血性心脏病的独立危险因素（P < 0.05）。国外学者的研究也得出了相似的结果。

（喜　杨）

三、动态血压在高血压鉴别诊断中的作用

（一）识别白大衣效应与白大衣高血压

Mancia等（1987）发现，当医师在病床旁用血压计准备给患者测血压时，会使患者血压明显升高，且持续存在于测压全过程，其中测压第4分钟上升到最大值，平均上升值为27/14mmHg，在10分钟内血压逐渐回降，这种短暂的升压作用被称为白大衣效应（white-coat effect，WCE）或白大衣现象（white-coat phenomenon，WCP），由此引起的高血压称为白大衣高血压（whitecoat hypertension，WCH），即患者仅在诊室内测得血压升高而诊室外血压正常的现象，又称诊所高血压。

白大衣效应是产生白大衣高血压的基础，但不同于白大衣高血压，白大衣高血压是一个质的概念，而白大衣效应则是一个量的概念，可以发生在白大衣高血压患者，也可以发生在正常人群和持续高血压患者。20世纪80年代以后，由于ABPM在高血压防治中较广泛地研究和应用，才发现ABPM对研究WCH具有决定性价值和许多优势。目前，在ABPM的应用指征中，也包括用于确定有无WCH。白大衣效应的计算方法：将患者在诊所由医师测得的平均动脉压（MAP）减去其日间动态血压平均值，两者的差值即为白大衣效应。

国际大规模的荟萃分析ABPM研究资料发现，WCE在所有正常人、高血压患者甚至孕妇、糖尿病患者中普遍存在，却并不意味着有WCE的人就一定是WCH。一般认为在CBP初诊为高血压后，只有通过24小时ABPM才能鉴别出是WCH或持续性高血压。White等认为排除白大衣高血压的标准为：CBP≥140/90mmHg，ABPM的白天平均血压≥135/85mmHg认为是持续性高血压，若白天平均血压< 135/85mmHg，则判断为WCH。经过大量的对CBP诊断高血压患者的ABPM研究，以及ABPM的人群学调查，初步发现WCH在经CBP诊断未治疗的轻中度高血压患者中占10.8%～39%。WCH多见于女性、年轻人、体形瘦弱或者曾有一过性血压升高史者，通常不伴有心动过速和焦虑特征。

目前一般认为，WCH造成靶器官损害的概率较正常血压要大，但是危险性低于持续高血压，对心血管系统是一种低危因素，应该严密监控，对于已经出现靶器官损害的患者，则需要药物治疗。

（二）确定隐性高血压

隐性高血压（marked hypertension，MH）是指诊室血压< 140/90mmHg、HBPM或日间平均动态血压≥135/85mmHg的现象。隐性高血压是高血压领域中的一种特殊现象，近年逐渐受到重视。隐性高血压患者发展为持续性高血压的危险性增加。HARVEST研究对隐性高血压患者随访6年后发现，35%发展为持续性高血压。临床中这类人极易造成漏诊，ABPM及家庭血压测量对于隐性高血压的诊断具有极其重要的意义。

高血压最终会导致心、脑、肾等靶器官损害，MH患者也存在明显的靶器官损害，可增加心血管病的危险性。许多研究均已表明MH与左心室质量指数的增加及颈动脉内膜增厚有关。Verberk等报道，隐性高血压者左室体积分数高于血压正常者，与持续性高血压者相似。新近报道，与血压正常者相比，隐性高血压者左室体积及颈动脉内膜中膜厚度明显增加。国内学者报道，隐性高血压患者的中心动脉压力及增强指数升高，提示动脉顺应性下降、动脉发生硬化，这些血流动力学的改变增加了心血管疾病风险。同时，隐性高血压患者心血管病发病率和死亡率均增加。Pickering等发现，与持续的高血压及白大衣高血压相比，MH发生心血管事件的危险最大（OR = 3.6，而高血压及白大衣高血压分别为2.7、0.6）。长期随访的结果也表明，MH还是心血管疾病发病率和病死率的强预测因子。Fagard等对11 502名受试者随访8年发现，隐性高血压者心血管事件发生相对危险比为2.0，与持续性高血压者接近（危险比2.28）。Ohkubo等随访10年发现，与血压正常者相比，隐性高血压者发生心血管死亡和卒中相对危险是2.13，持续性高血压是2.26。其他研究提示，隐性高血压也可能是早期肾脏损害的一个独立危险因素。

目前认为对MH患者应该引起重视，生活方式的改变及对这类患者的密切随访非常重要，这些患者具有发展为持续性高血压及靶器官损害的趋势，及早干预将使其靶器官得到保护，降低心血管事件的发生。

（三）对诊室测量正常高值血压的确定

所谓正常高值血压，是指被测血压在120～139/80～89mmHg的一类患者（国外也有人将130～139/85～89mmHg者称为高血压前期）。在我国35～64岁人群中，正常高值血压者已达32.1%，是高血压患者的1.2倍。近年来国际上对正常高值血压（高血压前期）有了初步的研究，逐步认识到正常高值血压的危险性。

有临床观察表明，正常高值血压者比正常人更易发展成高血压，发生心脏病、卒中或心力衰竭的机会比拥有理想血压的人要高1.5～2.5倍，正常高值血压增加脑卒中发病危险56%，增加心血管病危险44%，10年后发展成高血压比例在50%以上。美国弗莱明汉研究对5 181例受试者随访10年，结果表明高血压前期者脑梗死相对危险（RR）为2.2，心肌梗死RR为3.5。我国中年人群10年随访结果表明：血压120～139/80～89mmHg者10年心血管病危险较血压< 110/75mmHg者增加一倍以上，血压120～129/80～84mmHg者和130～139/80～89mmHg者10年进展为高血压的比例为45%和64%。

同时，国外健康人群调查也显示，与120/80mmHg者相比，血压130～139/85～89mmHg者微量白蛋白尿危险显著增加，微量白蛋白尿与平均动脉压、收缩压、舒张压均显著相关。Tomura分析690例年度体检人员资料发现，正常高值血压及高血压患者微量白蛋白尿发生率显著高于血压正常者，分别为15%、26.2%和6.5%（P < 0.01）。日本大规模（98 759例）队列研究17年随访结果显示：与理想血压者相比，正常高值血压、高血压患者终末期肾脏疾病（ESRD）相对危险增高。美国MRFIT研究显示：血压120～129/80～89mmHg者ESRD相对危险为1.2，130～139/85～89mmHg者相对危险为1.9（P < 0.01），而血压> 210/120mmHg者相对危险是理想血压者的22.1倍。

另外，国内学者在探讨血压对动脉功能的早期影响过程中，发现正常高值血压组PWV高于正常血压组（P < 0.05），高血压组PWV高于正常高值血压组（P < 0.05），提示正常血压者相比，正常高值血压者与已存在动脉弹性和功能减弱。Esceduro等对291例男性研究显示：正常高值血压组左室质量指数显著高于理想血压（< 120/80mmHg）对照组，E/A比值低于对照组，提示左室舒张功能受损。结合国内研究结果，提示了正常高值血压者已有左心室结构和功能的改变。Erdogan采用经食道超声多普勒检查发现：正常高值血压者冠状动脉储备受损。

（四）动态血压监测在原发性与继发性高血压鉴别中的应用

动态血压监测在区分原发性高血压、继发性高血压或特殊类型高血压过程中具有重要的作用。血压正常者和原发性高血压患者均有睡眠中血压下降的规律，而部分继发性高血压患者或特殊类型高血压患者无此规律，所以对临床怀疑有继发高血压的患者应作24小时动态血压监测，或夜间血压下降不明显者应想到继发性高血压的可能性。

通过ABPM研究发现，原发性高血压与继发性高血压具有不同的昼夜节律，继发性高血压者大多昼夜节律减弱或消失，原发性高血压者大多存在昼夜节律，而该特点可能有助于鉴别继发性高血压与原发性高血压，嗜铬细胞瘤、糖尿病、肾病、原发性醛固酮增多症及肾移植术后高血压与原发性高血压的昼夜节律差异很明显。

国内学者探讨了继发性与原发性高血压患者在动态血压监测中的昼夜节律变化规律的不同。结果显示，继发性高血压者中肾性高血压、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤患者其夜间收缩压与舒张压负荷值均较原发性高血压明显增高（P < 0.05），而血压昼夜节律变化曲线呈杓形者占23.5%，非杓形者占76.5%。原发性高血压患者呈杓形占74%，非杓形者占26%。提示了继发性高血压者大多昼夜节律减弱或消失，原发性高血压者大多存在昼夜节律，而该特点可能有助于鉴别继发性高血压与原发性高血压。例如，嗜铬细胞瘤是一种继发性高血压，以阵发性高血压（血压骤升骤降）为临床特点，若测量血压时间恰为其缓解期，故很难发现高血压症状。而24小时动态血压能测量人体昼夜不同时间内的瞬间血压，所得数据远较偶测血压值多得多，亦远远避免了偶测血压的缺点。肾性高血压是继发性高血压最主要的原因，占高血压总数约10%，在临床治疗中较原发性高血压常更难以控制。国内学者应用动态血压监测（ABPM）研究原发性高血压患者与肾性高血压患者的血压昼夜节律变化，并观察血压昼夜节律变化与左心室肥厚的相关性，以及原发性高血压患者血压动态变化与尿微量白蛋白排泄量之间的关系，结果发现，肾性高血压患者正常的血压昼夜节律消失，原发性高血压患者血压昼夜节律存在，肾性高血压患者有较高的左心室肥厚发生率，血压昼夜节律消失是其重要原因之一。

（喜　杨　孙宁玲）

四、评价降压治疗效果的动态血压指标

用动态血压评价降压药物的效果具有重复性好、误差少、能排除干扰因素和疾病等特点。目前常用的指标包括反映降压药物长效性能的谷-峰比值（T/P比值）、降压药物平稳性能的平滑指数以及对临床研究和患者预后有意义的观察现象如J型曲线现象等。

（一）谷-峰比值

1.谷-峰比值的概念

降压药物的谷峰值比率是指降压药物使用到作用终末、下一剂量使用前的血压降低值（谷效应）与药物使用期间的血压最大下降值（峰效应）的比值，是1998年美国食品与药物管理局（FDA）心肾药物委员会提出的一项评价降压药物疗效的临床指标。FDA提出：一种降压药物应在谷效应时保持其大部分的峰效应，即药物的谷效应至少保留峰效应的50%以上。通过评估T/P比值以了解药物是否能24小时平稳降压、以及每日的用药次数。

2.谷-峰比值的计算方法

谷效应值与峰效应值取值方法不同将导致T/P比值的计算结果不同，目前通常应用点时取值法：计算每小时血压下降的平均值，用相应时段的安慰剂效应所得值进行矫正。常规于取服药后2～6小时（半衰期长的药物时间可延长）内最大的1～3小时血压下降平均值为峰效应值，取服药后第22～24小时共3小时的平均血压值作为降压药物的谷效应，从而来计算T/P比值。

3.影响T/P比值的主要因素

①药物的量-效关系；②药物的种类；③个体药物反应不同；④计算方法不统一。有些药物的谷峰比值是剂量依赖性的，而有许多药物的T/P比值与药物剂量无关。

4.T/P比值的临床意义

（1）评价降压药物的时效：

符合理想降压药物的标准为每天给一次药物能维持24小时的血压有效下降，并且在服药后24小时末还能维持至少50%以上的峰效应。制药工业通过改变药物的剂型（控释、缓释制剂）以改善药代动力学和延长作用时间。较为理想的T/P比值在65%～90%。

（2）评价降压药物疗效持续时间：

目前降压T/P比值主要用于观察降压疗效是否能够持续24小时，由此制定给药方案。T/P比值< 50%的降压药物必须每日至少2次给药。

5.使用谷-峰比值的注意事项

（1）T/P比值计算一般用于科研或临床药理研究，不用于个体患者疗效的评价。在计算过程中，一定要有2个动态血压的测定结果（治疗前或安慰剂效应的24小时血压，以及药物治疗1～4周后或单个药物5个半衰期后的24小时血压）进行分析。即：治疗前的谷值血压-治疗后谷值血压/治疗前的峰值血压-治疗后峰值血压（时间选点见前面提到的谷-峰比值计算方法）。

（2）进行计算的谷-峰比值所选用的24小时动态血压一定为全天有效数据在85%以上。

（3）计算谷-峰比值应采用单种药物。

（二）平滑指数

1.平滑指数的概念

平滑指数是反映抗高血压药物平稳降压的指标，定义为应用降压药物后每小时降压幅度的平均值与每小时降压幅度的标准差的比值，其比值越高，药物24小时降压效果越好且均衡。

2.平滑指数的计算方法

正如平滑指数定义所示：平滑指数（SI）=每小时降压幅度的平均值（ΔH）与每小时降压幅度的标准差（ΔSD）的比值。但有一种情况是可能没有明显的降压作用却能计算出较大的SI值。因此，Aboy等提出了标准化平滑指数（normalized SI，Sin）：Sin =ΔH/（α + SDΔH），Sin值既能传承SI值代表的降压平稳性，又能弥补SI值不能提示降压幅度的缺陷。

3.影响平滑指数的主要因素

同样与药物的种类、药物的量-效关系及个体对药物的反应等有关。

4.平滑指数的临床意义

（1）平滑指数多用于评价降压药物的平稳性，与谷-峰比值相比，平滑指数既包含了24小时血压变化的信息，又能反映出用药后血压变化的平滑程度，其重复性较好，平滑指数与用药后的血压变异性呈明显的负相关。大量资料表明，指数大于0.8则说明血压波动较小，降压效果较平稳。

（2）由于平滑指数是由血压差值经计算获得，与基础血压无关，故更能反映血压的变异性，常常被国内外专家作为一个新的指标来预测远期靶器官损害程度。即指数越高，血压变异程度越小，远期可能的损害就越小。

（3）评价降压药是否达到持续平稳的控制24小时血压常用到T/P比值，但如果为了追求高的T/P比值而不恰当的加大用药剂量可能给患者带来损害，如可使峰值效应过高，即峰值效应时血压降得太低带来靶器官缺血损伤，因此平滑指数评价降压药持续平稳效果的指标对药物治疗有效性的评价是一个重要的发展和补充。

（三）J型曲线现象

人体血压是一个连续的变量，适度的血压水平是维持生命健康的基本保证。血压水平持续增高是心血管疾病的重要危险因素，而血压水平过低同样会因重要器官血流灌注不足而对机体造成不良影响。因此，在人体血压与心血管疾病风险之间存在着J型曲线现象，而在高血压患者药物治疗时所说的J型曲线是指降压治疗后DBP太高或太低均会使心脑血管病发生率增加。

在普通人群中，只要SBP > 140mmHg，DBP与心血管病发生率之间即呈J型曲线现象。如不考虑SBP，心血管病发生率确与DBP呈正相关，并没有J型曲线现象。Framingham地区随访10年，7 798名人群中发生951例非致死性心肌梗死与204例心血管病死亡病例，分析发现：如按SBP < 140mmHg或> 140mmHg分成两组，考察DBP与心血管病发生率的关系，则发现SBP < 140mmHg时，DBP < 80、80～89、> 90mmHg的心血管病发生率分别为7.2%、9.2%、16.2%，两者间呈正相关。但在SBP > 140mmHg人群中，DBP < 80、80～89、> 90mmHg的心血管病发生率分别为36%、29%、27%。DBP < 80mmHg的人心血管病发生率最高（36%），DBP越低，脉压越大，心血管病发生率越高。

INVEST研究发现：DBP降低后心梗增加的原因是冠脉只在舒张期才会血流灌注，因此DBP低影响冠心病发生率最为明显。而对于没有冠心病的高血压人群，DBP降至70mmHg甚至更低是安全有效的。但不管有没有高血压或有没有进行降压治疗，只要是老年人，SBP >140mmHg或已有心血管病，DBP的J型曲线确实存在，DBP不宜降得过低，低于70mmHg就有可能有害。

但在临床实际工作中，不同患者的情况不同，70mmHg并不是一个一成不变的阈值。因为冠脉血流储备不仅受到粥样硬化狭窄程度的影响，还受到心率和左室肥厚（LVH）的影响，当冠脉主干85%的狭窄加上LVH可使冠脉血流储备接近闭塞，因而DBP的轻度降低即可引起血流减少和潜在的心肌缺血。Framingham研究组发现，同时有冠状动脉疾病和LVH的高危患者，其舒张压“J”点则从单纯LVH或冠心病患者的75～79mmHg上移至84～89mmHg。因此对这些高危患者将DBP降至80～85mmHg，而不再继续往下降的对策是合理的，既可使“卒中”发生率降低，又不增加心血管病的发生率。

2009年欧洲高血压指南将高危的高血压患者（冠心病、糖尿病、肾病和脑卒中）血压应达目标定在130/80mmHg以下，而下限目标定在120/70mmHg（依据TNT、VALUE、INVEST和ONTARGET研究），此治疗底线目标可以根据不同患者个体的特殊状况而确定，以不出现器官灌注不足的症状为最佳目标。

（陈源源　孙宁玲）

第六节　血压变异的临床意义

血压是重要的生命指标。尽管我们可以根据多次重复测量的血压的均值判断一个人的血压是否正常，但血压的确是在不断变化的。根据血压变异发生的时间，可分为心动周期间血压变异（beat-to-beat）、一日内的短时血压变异和不同日期间的长期血压变异。根据血压变异发生的原因，又可分为生理变异、病理变异和使用药物所导致的变异。尽管心动周期间变异和生理变异也很重要，但与危险分层及降压治疗有关的则主要是一日内的短时血压变异与不同日期间的长期血压变异，是病理性血压变异和使用降压药物过程中的血压变异。

一、病理性血压变异的成因和意义

当动脉血管的弹性功能显著下降时，当血管中血液的容量扩张时，当作用于血管与血液的神经、内分泌调节功能亢进或减退时，血压水平会升高，出现高血压，同时也往往会出现病理性的血压变异，通常表现为血压变异增大，但也可以表现为生理变异的下降或消失。

当自主神经特别是交感神经对心血管系统的调节功能下降时，在安静、稳定的环境中，短时记录每个心动周期的血压，分析血压的变异性，多表现为血压的变异较小。当肾脏不能及时、有效地排泄过多摄入的钠盐时，血管内血液的容量会上升，即便是小幅度的上升，也会带来血压的变化。这时，最先、最易受到影响的是夜间血压。有时，在白天血压还处于正常水平时，夜间血压已经升高，并带来心血管风险。我们研究发现，这种单纯夜间高血压在我国自然人群中，患病率高达10%以上，日本人、南非黑人的患病率相似，欧洲白种人略低，但也在5%以上。有时，白天和晚上的血压都升高，夜间血压下降不明显、不下降或反而升高，表现为生理性昼夜节律消失，可以独立于24小时平均血压预测心脑血管并发症的发生。

近来，许多研究更加关注血压变异增大所带来的心血管风险。较典型的是晨起血压升高，即所谓的“晨峰血压”。通常，从睡眠到觉醒，到开始日间活动时，血压会升高。但如果有交感神经过度激活等病理性原因，“晨峰血压”升高幅度过大，则可能带来心血管风险。在这一概念提出10年后，我们和多个国家的学者合作，使用国际合作24小时动态血压数据库研究发现，在平均随访10年的5 645名自然人群样本中，当“晨峰血压”大于37mmHg时，心血管风险会明显升高，在中国、日本等东亚国家，主要是脑出血风险增加；而在欧洲人群中，则主要是冠心病事件的风险增加。同样，我们使用上述国际合作24小时动态血压数据库，分析发现，24小时动态血压监测所记录的数十次血压之间的变异性升高时，不管是计算白天和晚上血压的标准差，还是计算相邻两次血压之间的绝对差异的平均值，都和心血管风险显著相关（图2-9）。血压变异性升高，心血管风险也会升高。

直立性低血压是血压变异过大的另一种典型形式。通常，从卧位或坐位站立时，随着体位变化，血压通常不会有明显的变化。但随着年龄的增长，当神经、内分泌调节功能减退时，特别是同时伴有压力感受器功能受损时，站立会导致明显的血压下降，称为直立性低血压。这种直立性低血压即便没有严重的心血管风险，也有可能导致老年人因为站立时的血压太低而跌倒，导致骨折甚至死亡等严重后果。

血压还会在较长时间里发生明显变化。比如，通常夏天天气炎热，因血管扩张、脱水等原因，血压会比较低；而在寒冷的冬天，则因动脉血管收缩等原因，血压会有所升高。通常血压变化不会太大，是生理性变异。但当血管发生病变时，当血压调节功能受损时，血压则可有较大波动。特别是高血压患者，往往因为存在内皮功能紊乱，血管会在寒冷的冬天出现病理性收缩；因为肾脏排泄钠盐的能力降低，导致容量扩张。这样，在寒冷的冬天，血压就会有非常明显的升高，而且难以控制。

血压波动大或变异大，和血压升高一样，是血管病变、容量扩张以及神经内分泌功能失调的最终结局，是一种严重的疾病状态。而且，波动和/或升高的血压，在血管壁上形成异常的环形张力和纵向剪切力，损伤血管；持续较长时间时，会导致血管内皮功能紊乱与结构损伤，导致动脉硬化和/或动脉粥样硬化斑块形成，并最终在心、脑、肾、眼底等对氧敏感的脏器导致严重的心脑血管并发症。在那些动脉粥样硬化性病变严重的冠心病、脑卒中、糖尿病等患者中，血压波动还会产生更多、更大危害。高而波动的血压，更可能导致斑块破裂，在重要脏器导致缺血性损伤，在大脑还会导致严重的出血性损伤，即出血性脑卒中。

二、使用降压药物降低血压变异、避免增加血压变异

高血压既是一种严重的疾病状态，也是重要的心血管危险因素。使用降压药物降低血压，可以显著降低心脑血管并发症发生的风险。因为高血压患者人数巨大，仅在我国就多达1.6亿人，一旦患病，通常又需要终身治疗，降压药物因此已成为最常用的疾病治疗药物。许多降压药物在有效降低血压的同时，会影响血压的变异性。

直立性低血压是降压药物导致瞬时血压变异增加的典型表现。α受体阻断药，包括具有α受体阻断作用的α、β受体阻断药，作用于中枢神经系统的降压药物，神经节阻断药等，都会导致部分患者出现直立性低血压。

使用短效降压药物会显著增加短时血压变异。如果一个药物的有效作用时间较短，则需要多次服用药物。这时会观察到血压从高到低，再从低到高的变化。不仅药物本身会影响血压的变化大小。根据不同时间点所测量的血压，调整治疗药物的剂量，也会增加血压变异性。譬如，如果测量的是最高血压时间点的血压，增加药物剂量会导致较低血压时间段的血压有更多下降；反之，则会因减少药物剂量，而导致较高血压时间段的血压不能得到有效控制。过低或过高的血压都会增加心血管风险。因此，使用长效药物，使用一天一次服药可以控制24小时血压的药物，可以降低短时血压变异，实现平稳控制血压。

最近讨论较多的是长时血压变异，即在数月或数年中所记录的血压之间的变异。在近期发表的ASCOT血压变异分析中，至少有2个发现具有重要的临床意义：①长时血压变异可以预测心血管风险。当血压变异较大时，心血管风险也较高。②与β受体阻断药阿替洛尔加噻嗪类利尿药苄氟噻嗪相比，钙离子通道阻断药氨氯地平加血管紧张素转化酶抑制药培哚普利可显著降低长时血压变异。作者认为，二个药物对血压变异的不同影响可部分解释氨氯地平加培哚普利预防心脑血管并发症的优势。

尽管有数据显示，不同种类的降压药物对血压变异性的影响的确存在很大差异，但是，降压药物增加或降低血压变异的机制尚待研究。首先，氨氯地平与培哚普利不仅可以每日1次服药控制24小时血压，发挥长效作用，而且直接作用于血管，扩张血管，这些特点很可能都有利于降低血压在一天中和较长时间内的变异或波动。第二，长时血压变异可能不仅受到药物的药理学特性影响，也在很大程度上和患者的治疗依从性有关。如果一个药物的耐受性较差，患者可能难以长期坚持服药，或难以长期坚持服用固定的剂量，这样血压的变异性也会比较大。第三，生活方式的诸多内容也会影响血压变异。饮食中钠盐的摄入量不仅可影响血压水平，也可影响利尿药与肾素系统抑制药等的降压作用。钠盐的摄入量较大时，使用上述药物，血压难以控制，血压水平较高；相反，钠盐摄入量较小，血压水平则会较低。因此，应尽可能长期坚持低钠盐饮食。

使用降压药物管理血压，应坚持以下原则：使用能够有效控制血压的药物，实现降压达标；使用能够有效控制24小时血压的药物，有效控制24小时血压，包括夜间血压与晨间血压；使用耐受性好而能够长期坚持服用的药物，实现长期、平稳控制血压；使用作用于血管的降压药物，在降低血压的同时，改善动脉血管的功能。如果能够合理选择降压药物，并能监测血压与血管，则可将血压所带来的心血管风险降到最低。

三、血压变异的临床评估与临床应用

尽管我们对血压变异的认识仍有待深入，但我们应在临床工作中更多关注血压变异问题，创造条件进行血压变异评估，并根据血压变异情况为患者提供更合理的治疗方案。

1.在诊室测量血压时，应测量多次血压，至少3次，这样可以计算出血压的均值和标准差，甚至变异系数。尽管因为没有正常值我们还无法判断变异的大小是否正常，但可以通过对比治疗前后血压变异性的变化，观察降压治疗对血压变异的影响。有些电子血压计可以在血压测量结束后，自动给出多次血压测量的平均值与标准差。可以选择使用这样的血压计，用于血压变异性评估。

2.充分利用患者的家庭自测血压，评估血压变异情况。如果患者能够比较规律地每天在家中测量血压，早晚各测量3次或更多次，则不仅可计算一日内的短时血压变异，还可计算不同日期甚至较长时间的血压变异。这样测量的血压变异不仅可反映患者的疾病状态，也可用于评估治疗效果。

3.高血压已经成为现代老龄化社会的大众健康问题，需要将血压管理纳入社会（不仅是社区）管理。面向未来，应建立社会化的血压管理系统，包括全民血压监测和全面血压管理。应充分利用互联网和无线通信手段，将每个人的血压特别是高血压患者的血压传输到专业的血压管理中心。管理软件定期或不定期地为患者和/或医师提供纵向分析的血压管理报告，包括血压平均水平和变异情况。根据这样的报告，可以对患者的疾病状态和管理情况有更准确、更详细、更全面的了解，从而把高血压的风险降到最低。

（王继光）

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