四、诊断与鉴别诊断
对疑诊急性PTE的患者的诊断可采取三步策略，第一步临床可能性评估，第二步危险分层，最后一步选择针对性检查手段明确诊断。
（一）PTE的临床可能性评估
目前PTE临床评估评分标准常用的有Wells评分和修正Geneva评分，两者简单易懂，所需临床资料易获得（表4-6、表4-7）。
表4-6 急性肺血栓栓塞症临床可能性评估的Wells评分
注：临床可能性评估根据各项得分总和推算。三分类法（简化版不建议三分类法）0～1分为低度可能，2～6分为中度可能，≥7分为高度可能。二分类法，原始版0～4分为可能性小，≥5分为可能；简化版0～1分为可能性小，≥2分为可能。
表4-7 急性肺血栓栓塞症临床可能性评估的Geneva评分标准
注：临床可能性评估根据各项得分总和推算。三分类法中，原始版总分0～3分为低度可能、4～10分为中度可能、≥11分为高度可能，简化版总分0～1分为低度可能，2～4分为中度可能，≥5分为高度可能；二分类法中，原始版评分标准总分0～5分为可能性小、≥6分为可能，简化版评分标准总分0～2分为可能性小、≥3分为可能。
（二）急性PTE危险分层
急性PTE的初始危险分层基于早期死亡风险，如存在休克或持续低血压（收缩压<90mmHg和/或较基础值下降≥40mmHg，并持续15min以上，并排除新发心律失常、低血容量、脓毒症）即为可疑高危急性PTE。如无休克或持续性低血压则为可疑非高危急性肺栓塞。
（三）急性PTE诊断策略
可疑高危急性PTE：首选检查手段是床旁经胸超声心动图。在严重血流动力学不稳定的患者，如超声心动图发现右心功能障碍，可即刻启动再灌注治疗，如发现右心血栓更有助于决策。其他床旁辅助检查还包括经食管超声心动图、床旁CUS检查。一旦患者病情稳定，尽快完善CTPA检查明确诊断。对可疑急性冠脉综合征而直接进入导管室的患者，排除急性冠脉综合征后，可行肺动脉造影明确有无PTE。
可疑非高危急性PTE：首先结合D-二聚体和临床可能性评估，对于可能性小的患者，如D-二聚体阴性可排除PTE诊断；如D-二聚体阳性再进行CTPA检查明确诊断。对于可能性高的患者，则进行CTPA明确诊断。
如患者存在肾功能不全、造影剂过敏、妊娠等无法进行CTPA的情况，可选择放射性肺通气灌注闪烁扫描、下肢CUS检查。
PTE常需要与其他胸痛、呼吸困难为表现的疾病相鉴别，如气胸、肺炎、胸膜炎、急性心肌梗死等。