三、诊断
发热是临床症状之一，发热的诊断主要是明确病因。大部分发热通过详细询问病史、体格检查和必要的实验室和辅助检查就可以明确诊断，但是有极少部分发热，即使通过上述步骤仍然无法明确病因，则需要在对症处理的同时观察病情变化，如果危及生命时，要果断地采取诊断性治疗。
获取从起病开始的详细病史、全面的体格检查、必要的实验室辅助检查，是诊断疾病的常规思维，但是在发热诊断中，上述步骤有其特殊性，现分别介绍如下。
（一）病史
询问发热的病程、热型、起病的缓急、有无诱因、伴随的症状；是否去过疫区、有无传染病接触史、有无动物或昆虫叮咬史、有无可疑毒物或食物摄入史；发病时的一般情况，如精神状态、食欲、体重改变、睡眠、意识状态的变化等，详细的诊治经过，对既往治疗疗效的评估等。
（二）体格检查
1.全身情况
有助于判断患者的危重程度和可能的诊断，遇急性发热患者，首先应该观察患者的意识、精神、面容、全身营养等一般情况，获取血压、脉搏、呼吸、瞳孔等生命体征。若患者急性发热伴有心动过速、呼吸急促、血压降低、烦躁或精神萎靡，面色苍白要警惕感染性休克，需要紧急抢救。通常体温每升高1℃，心率相应增加12～15次/min，呼吸频率可增加2～4次/min，若心率和呼吸的增加幅度超出上述范围，要考虑是否有循环系统和呼吸系统疾病，如甲状腺功能亢进、心力衰竭、呼吸系统感染或代谢性酸中毒等。老年人的重症感染体征一般不典型，但是往往表现有不同程度的意识障碍，临床上需要仔细体格检查和做相应的辅助检查明确诊断。发热伴恶病质提示重症结核、恶性肿瘤。发热长达2周的患者，也可以表现明显的消耗，体重进行性下降，需要鉴别病因。一般急性感染多呈急性热面容，斑疹伤寒、流行性出血热患者多呈醉酒样面容。
2.皮肤黏膜检查
某些疾病在皮肤黏膜上有特征性的皮疹、瘀点、瘀斑、黄染、疱疹、结节等表现，如猩红热表现丘疹和斑丘疹、杨梅舌、口唇周围明显苍白；出血性皮疹或出血提示重症感染、流行性脑脊髓膜炎、感染性心内膜炎、流行性出血热、登革热、急性白血病、急性再生障碍性贫血或恶性组织细胞病等；面部蝶形红斑、指端和甲周红斑提示系统性红斑狼疮；环形红斑提示风湿热；腹部、大腿根部皮肤显示花斑状结合脏器的低灌注，提示感染性休克；大片瘀斑提示弥散性血管内凝血（DIC）；发热伴皮肤巩膜黄染提示肝胆系统感染、钩端螺旋体病、急性溶血或中毒性肝损害；口角疱疹常见于大叶性肺炎、疟疾和流行性脑脊髓膜炎；皮肤有疖肿或者软组织有化脓性病灶，往往提示为发热的原因。某些皮疹出现的时间与发热之间的关系也有助于诊断，如发热1d后出皮疹，皮疹顶端有水疱，多见于水痘；发热4d左右出疹，多见于麻疹，发热5d至1周出疹，多见于斑疹伤寒和伤寒。
3.淋巴结检查
注意颈部、腋窝、腹股沟浅表淋巴结有无肿大。局部淋巴结肿大伴疼痛、质软，要注意相应引流区有无炎症。颌下淋巴结肿痛常提示口腔齿龈脓肿及齿槽瘘、咽部扁桃体化脓等，下肢感染常有同侧腹股沟淋巴结肿大。局部淋巴结肿大、质硬、无压痛，要考虑是否为肿瘤转移或淋巴瘤，颈部肿大无痛淋巴结要排除甲状腺癌、鼻咽癌、胃癌、肺癌等转移。
4.头颈部检查
查看是否有头颈部特定部位的感染灶，是否有腮腺炎导致的腮腺肿大，是否有亚急性甲状腺炎导致的甲状腺弥漫性肿大。查颈项是否有强直，结合是否有发热、头痛、恶心、呕吐，排除脑膜炎或脑膜脑炎。
5.胸部检查
重点是肺部和心脏的检查，如果一侧肺部局限性叩诊浊音，语颤增强，听诊有湿啰音，提示为大叶性肺炎；一侧肺下部叩诊浊音，呼吸音和语颤减低，提示胸腔积液，大量胸腔积液时患侧胸部饱满，气管移向健侧，可由结核性胸膜炎、肺癌或者其他感染因素导致的单侧胸腔积液；桶状胸、肋间隙增宽、两肺可闻及干湿啰音，拟诊慢性支气管炎急性加重期；如果患者有肺部湿啰音，呼吸音低，伴有呼吸急促、明显低氧血症，注意鉴别是否为重症肺炎合并急性呼吸衰竭，属于危重病。发热伴心脏杂音，尤其是原有的器质性心脏病者心脏杂音发生明显改变时应考虑感染性心内膜炎；发热伴心包摩擦音或有心包积液体征者，提示心包炎可能，低热首先考虑结核性或风湿性心包炎，高热伴寒战考虑化脓性心包炎；心脏扩大、发热伴新出现的收缩期杂音提示为风湿热；出现乐性杂音提示瓣膜穿孔或腱索断裂。
6.腹部检查
主要考虑腹腔和盆腔脏器的感染，重点检查腹部是否有膨隆，有无肠型蠕动波，腹壁是否紧张，有无腹部压痛、反跳痛，有无肿块，肝脾是否肿大，肝区、脾区、肾区是否有叩击痛，移动性浊音是否阳性，肠鸣音减弱、消失还是亢进。发热伴皮肤巩膜黄染，右上腹痛，胆囊点有压痛、墨菲征阳性提示急性胆囊炎、胆石症；发热伴寒战、肝区叩痛，提示要考虑肝脓肿，尤其是合并有糖尿病者更易发病；发热伴中上腹胀痛和局部压痛，腹部膨隆，胁腹部皮肤见灰紫色斑（格雷•特纳征）或脐周皮肤青紫斑（卡伦征），诊断重症急性胰腺炎；发热伴转移性右下腹痛，右侧麦氏点有压痛、反跳痛，拟诊急性阑尾炎；肝大、质硬、表面有结节或巨块，提示肝癌发热；右下腹或全腹疼痛伴明显压痛，在右下腹或脐周可扪及腹块，腹壁或会阴部有瘘管并有粪便与气体排出，全身营养状况差，要排除克罗恩病；发热伴腰酸、季肋点压痛、肾区叩痛，提示急性肾盂肾炎、肾周围炎或肾周围脓肿；发热伴肝脾、淋巴结肿大应考虑血液病、急性和慢性传染病、风湿病；周期性规律发热伴寒战、脾大、贫血，需查外周血找疟原虫，以排除疟疾；有下腹疼痛的女性，要排除盆腔和生殖系统的感染和肿瘤。
7.四肢与神经系统检查
主要检查四肢软组织感染和关节是否有肿痛。发热、畏寒、头痛伴全身不适，单侧下肢皮肤局部发红、灼热、疼痛、稍微隆起，境界较清楚，病变范围扩展较快，有的可起水疱，同侧腹股沟淋巴结肿大，结合足部皮肤有足癣，可以确诊为丹毒，这也是老年人比较常见的四肢感染之一。有糖尿病的老年患者，精神萎靡伴意识模糊，发热，会阴部、四肢疏松结缔组织皮肤局部有破损、表皮发红、肿、疼痛，质地稍变硬，尤其是长期卧床、肢体下压部位容易发生，要考虑急性蜂窝织炎。发热伴四肢对称性出血性皮疹、关节痛，血尿，腹痛等症状，提示过敏性紫癜。患者在没有外伤的情况下出现长骨或脊柱的触痛应考虑骨髓炎及肿瘤的可能。发热伴关节肿痛应考虑风湿病、系统性红斑狼疮和局部的关节感染。发热伴肌肉疼痛、皮肤损害应考虑皮肌炎可能。药物肌内注射处发生肌肉疼痛，要考虑肌内注射引起的无菌性脓肿，必要时做诊断性穿刺明确。发热在用药1周左右出现，感染控制后，体温正常后再次发热，伴皮疹、瘙痒、关节肌肉酸痛、外周血嗜酸性粒细胞增高，要考虑药物过敏所致的发热。发热伴不同程度意识障碍、头痛、恶心、呕吐，伴有颈项强直，要考虑急性脑膜炎或脑膜脑炎。如果发热伴谵妄、颜面部潮红、有可疑毒物摄入史，要考虑中毒所致发热，可以检测毒物或者诊断性治疗。患者昏迷伴偏瘫，后出现发热伴呕吐，要考虑中枢性发热或者昏迷后继发的肺部感染所致，可做相应的检查确诊。
（三）实验室和辅助检查
实验室和辅助检查可以弥补病史和体格检查的不足，必须要做的项目包括血、尿、便常规和放射学检查，选择做的检查包括血培养、骨髓培养、骨髓穿刺涂片检查、免疫学检查等。
1.必须要做的检查
（1）血常规：
主要是白细胞分类计数。白细胞总数及中性粒细胞占比增多，最常见原因为细菌性感染，尤其是化脓性细菌感染，如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌和脑膜炎双球菌。
白细胞总数减少见于病毒感染、某些革兰氏阴性杆菌感染、疟原虫感染、立克次体感染，也可以见于严重感染而机体反应差的患者，如感染性休克、老年人的重症肺炎等。
白细胞分类中的嗜酸性粒细胞增多见于变态反应性疾病、寄生虫病和各种嗜酸细胞增多症；嗜酸性粒细胞减少见于伤寒、副伤寒和应激状态。淋巴细胞增多见于病毒感染（传染性单核细胞增多症、流行性腮腺炎、风疹等）和血液病（如淋巴细胞性白血病），有异常淋巴细胞出现见于传染性单核细胞增多症。单核细胞增多见于活动性结核病、传染性单核细胞增多症、单核细胞性白血病。分类中有不成熟细胞出现，见于急性白血病、骨髓增生异常综合征；有异常组织细胞出现见于恶性组织细胞病，若全血细胞减少伴发热，见于急性白血病、急性再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、严重的脓毒血症、自身免疫性疾病活动期等。
（2）尿液检查：
检查尿中白细胞、红细胞、管型，若尿液离心后每高倍视野超过5个白细胞，提示泌尿道有化脓性感染；若离心后每高倍视野超过2个红细胞（镜下血尿）或有蛋白尿、多量管型存在，表明肾脏有实质性损害，常见于流行性出血热、系统性红斑狼疮。
（3）粪便常规：
主要用于诊断和排除急性肠道感染性疾病和痢疾等肠道传染性疾病。粪便中若有红、白细胞，结合腹痛、腹泻症状，可以诊断急性肠炎；若有大量脓细胞及红细胞，并有巨噬细胞，结合发热、腹痛、腹泻、里急后重、排脓血便等，可以诊断急性细菌性痢疾。若粪便中找到寄生虫或吞噬红细胞的阿米巴滋养体，则可以诊断相应的寄生虫感染或阿米巴病。
（4）放射学检查：
包括胸部X线摄片、胸部或腹部、盆腔CT扫描，或者磁共振成像（MRI）检查，可以明确有无病变。
2.应选择做的检查
（1）怀疑细菌、真菌、结核菌感染性疾病，在使用抗生素前进行病原微生物培养和药物敏感试验，标本包括血、骨髓、痰、清洁中段尿、粪、胸腹水、脑脊液、脓肿引流液等，涂片可以快速获得感染的粗略的病原微生物依据，有助于早期使用有针对性的抗生素。
（2）怀疑感染性疾病，除了检测血常规外，还可以检测其他炎症指标，包括降钙素原、红细胞沉降率、C反应蛋白、超敏C反应蛋白、白介素（IL）-6、IL-8浓度，上述指标的临床意义需要结合其他检查综合评价。
怀疑病毒或不典型病原体感染，可以选择检测血清抗体，如巨细胞病毒、EB病毒、单纯疱疹病毒、支原体、衣原体、流感病毒、腺病毒、各种肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒（HIV）、梅毒等抗体的检测，以协助判断既往是否感染还是目前处于急性感染期。
怀疑血液病如急性白血病、急性再生障碍性贫血、恶性组织细胞病、骨髓增生异常综合征等需要做骨髓穿刺细胞学检查、染色体检查和骨髓活检。
怀疑恶性淋巴瘤、恶性组织细胞病、恶性肿瘤，应该做肿大浅表淋巴结、肿块的穿刺活检，必要时加做免疫组化检查。怀疑结缔组织病，应做免疫学检查，包括免疫球蛋白、抗核抗体（antinuclear antibodies，ANA）、可提取性核抗原（extractable nuclear antigen，ENA）、类风湿因子（rheumatoid factor，RF）、抗双链DNA（double strand DNA，dsDNA）抗体、抗平滑肌抗体（anti-smooth muscle antibody，ASMA）、总补体（CH50）、补体C3、抗中性粒细胞胞浆抗体（anti-neutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）、血找狼疮细胞、皮肤狼疮带试验。
怀疑颅内感染者宜做腰椎穿刺，测定颅内压和留取脑脊液进行常规、生化检测、细菌、真菌、结核分枝杆菌涂片和培养；怀疑感染性心内膜炎应选择做超声心动图检查明确心脏瓣膜是否有赘生物；肺部感染留取痰液困难者可以进行支气管镜下进行肺泡灌洗，获取深部痰液做微生物培养；怀疑结核病应做结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）试验、痰结核菌培养、结核感染T细胞检测（T-SPOT-TB）。怀疑内分泌疾病可查甲状腺功能、甲状腺超声；怀疑癌性发热可查肿瘤标记物如甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、前列腺特异抗原（prostate specific antigen，PSA）、糖类抗原19-9（carbohydrate antigen，CA19-9）、糖类抗原125（carbohydrate antigen，CA125）等。