一、鉴别诊断思路

（一）病因及鉴别诊断

胸痛常表现为范围广、性质不确切，由于心、肺、大血管及食管的传入神经进入同一个胸背神经节，通过这些内脏神经纤维，不同脏器疼痛会产生类似的特征及相近的部位，通常都被描述为烧灼感、针刺样、刀割样或压榨性。由于背神经节重叠了自上而下3个节段的神经纤维，因此，源自胸部的疾病可表现为范围较广泛的疼痛，可上自颌部，下至腹部。疼痛可放射到颌面部、上肢、上腹及肩背等部位。

胸痛的主要原因多来自胸部疾病。常涉及：

1.胸壁疾病

如带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、多发性骨髓瘤等。

2.胸、肺疾病

如肺栓塞、张力性气胸、肺炎、胸膜炎、肺癌等。

3.心血管疾病

如急性心肌梗死、主动脉夹层、心脏压塞、肥厚型心肌病等。

4.纵隔疾病

如纵隔炎、纵隔肿瘤等。

5.食管疾病

如食管撕裂、食管裂孔疝、食管癌等。

6.其他

如过度通气等。

根据病情的危重程度分为危重症、急症或非急症进行临床判断，确定胸痛可能由何种疾病所致，着重考虑是否需要紧急处理。如果患者生命体征不稳定，须立即给予急诊处理，以稳定病情，同时查找可能致病的直接原因。鉴别诊断对进一步的针对性治疗有指导作用（表6-2）。

（二）问诊要点

1.发病年龄

40岁以下的患者胸痛多考虑为胸膜炎、气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病，40岁以上则需考虑冠心病、肺癌等。

2.胸痛部位

不同疾病引起的胸痛常有相对应的部位。

（1）胸壁疾病引起的胸痛：

常固定在病变部位，局部有压痛。如胸壁急性皮肤炎症性病变的局部有红肿疼痛。

（2）心血管系统疾病引起的胸痛：

因不同疾病而不同，如急性冠状动脉综合征的疼痛多在心前区、胸骨后或剑突下，可向左肩、左臂、左手的小指、无名指放射，甚至放射至左颈部、面颊部，被误认为下颌关节炎及牙痛，还有极少数患者诉右侧肩、臂、手及牙齿疼痛或不适感。

（3）呼吸系统疾病引起的胸痛：

多在病变部位，如肺炎，支气管炎等引起的疼痛多在炎症相应的胸部。

（4）食管及纵隔疾病引起的胸痛：

多在胸骨后，膈下脓肿及肝胆疾病引起的胸痛多在右下胸，病变侵及膈肌中心时疼痛可放射至右肩部。

3.胸痛性质

不同病因引起的胸痛性质多种多样，疼痛程度也从轻微、隐痛至剧痛。

4.胸痛持续时间

炎症、肿瘤、梗死引起的胸痛多呈持续性；平滑肌或血管狭窄所致的胸痛常为阵发性；心绞痛发作时间短暂，一般不超过5min；心肌梗死的胸痛持续时间长达数小时甚至更长。

5.影响疼痛因素

包括诱发、加重和缓解胸痛的因素。如胸膜炎、心包炎引起的胸痛可因咳嗽、用力呼吸而加重；劳力型心绞痛可因劳力或精神紧张诱发，休息或舌下含服硝酸酯类药物后于5min内胸痛缓解，而心肌梗死含服硝酸酯类药物后胸痛不能缓解；食管疾病多在进食时发病或加重，抗酸剂和促胃肠动力药可缓解。

6.伴随症状

伴大汗、皮肤苍白、血压下降多见于心肌梗死、主动脉夹层、大块肺栓塞；伴呼吸困难提示病变范围大，如大叶性肺炎、大量气胸或胸腔积液、肺栓塞；伴咯血多见于肺栓塞、肺癌；伴咳嗽、咳痰、发热多见于肺部炎症；伴吞咽困难多见于食管疾病。

引起胸痛的严重疾病主要包括急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、重症肺炎、气胸及血气胸、急性心包炎及心脏压塞、食管穿孔等，必须仔细鉴别。