（二）视神经脊髓炎相关性视神经炎
【概述】
视神经脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO）过去称为Devic病，是一种不同于MS的主要选择性累及视神经和脊髓的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病，是指急性或亚急性的单眼或双眼的视神经病变；视神经炎发生之前或之后数天至数周发生的横贯性或上升性脊髓炎。
近10年来，由于视神经脊髓炎抗体（NMO-IgG，也称为AQP4自身抗体）的发现，随之提出了复发性NMO的概念。视神经脊髓炎相关视神经炎（NMO-ON）各年龄段均可发病，但儿童和青年人更易发，且亚洲国家比欧美更高发。NMO的患病率为0.5/100 000～10/100 000，已经发现种族、地域及性别差异。研究报道的女性发病率可高达男性发病率的10倍。单相病程型NMO（1%～10%的患者）在男性和女性中的患病率一样，但典型的复发型NMO患者是以女性为主，男女比例为1∶10～1∶5。中位发病年龄为32～41岁，也有儿童和老年病例报道。相较而言，多发性硬化的中位发病年龄为24岁，估计的男女发病率之比为 1∶2.3。
【病因病理】
NMO-ON与IDON和MS均存在显著区别。多发性硬化主要是由细胞介导的疾病，而NMO被认为主要是由体液免疫系统介导的。与IDON不同的是，NMO-ON患者在视神经和脊髓都可见散在的脱髓鞘改变，部分可能累及大脑，且在累及白质的同时也可累及灰质。与MS相比，NMO-ON几乎不累及大脑皮质下白质内的弓形纤维以及小脑，也鲜见神经胶质增生。研究显示，在NMO临床发作最严重时，血清AQP4自身抗体滴度与长节段脊髓病变的长度相关。此外，几项研究显示，血清抗AQP4抗体滴度与临床疾病活动度相关，在免疫抑制治疗后下降，并在缓解期保持低水平。
【临床表现】
NMO的标志性特征包括急性发作的双侧或短时间内相继出现的视神经炎（导致严重视力丧失）或横贯性脊髓炎（常引起肢体无力、感觉缺失和膀胱功能障碍），并具有典型的复发病程。多以低热为前驱症状。因前部视觉通路和脊髓病变，主要表现为视力下降和截瘫。
1.视力下降 双眼同时或相隔数小时至数周内出现迅速而严重的视力下降，甚至完全失明。单眼发病偶见，眼痛偶见。视野缺损形式多样，中心暗点常见。常见轻微视乳头水肿，偶见严重视盘水肿，伴视网膜静脉迂曲扩张和广泛的视盘周围渗出。随病程延长，视盘苍白，部分可伴轻度视网膜血管狭窄。
2.截瘫多见于视力下降后，部分发于视力下降前，间隔一般为数天至数月。发病一般突然且严重。可出现因上升型麻痹引发的呼吸麻痹，进而在病程早期导致死亡。
3.NMO患者可出现视神经和脊髓以外的CNS受累。其他提示性症状包括：出现顽固性恶心、呕吐、呃逆，白天过度嗜睡或发作性睡病、可逆性后部脑白质病综合征、神经内分泌失调，以及（儿童）癫痫发作。虽然没有疾病特异性的临床特征，但有一些是极具特征性的。
至少90%的NMO病例具有复发病程，复发性NMO相关的视神经炎多为单眼发病，视功能损害重且恢复差。NMO的急性脊髓损害可于视力下降之前、之后甚至同时发生，两者可间隔数天、数周、数月甚至数年，表现为截瘫、感觉及括约肌功能障碍，重者可致呼吸肌麻痹。
【相关检查】
患者在急性期时，脑脊液呈现炎性反应，一般有轻度淋巴细胞增多，蛋白含量增高，但IgG鞘内合成通常不增高，且寡克隆区带极少呈阳性。与MS相比，NMO-ON某些血清学和影像学表现有一定的特异性，半数患者血清可检出髓鞘特异性抗原（NMO-IgG），除前部通路外的其他颅内病灶少见，但MRI检查可显示视神经、视交叉和脊髓的长T2信号及强化病灶。
【诊断和鉴别诊断】
诊断标准：2015年，国际NMO诊断小组对NMO的命名及诊断标准作了修订，将诊断建立在有核心临床特征、AQP4抗体状态及MRI神经影像学特征的基础上。
标准确认了6个核心临床特征：
（1）视神经炎。
（2）急性脊髓炎。
（3）最后区综合征：其他原因不能解释的呃逆或恶心和呕吐发作。
（4）急性脑干综合征。
（5）症状性发作性睡病或急性间脑临床综合征伴NMO典型的间脑MRI病变。
（6）症状性脑综合征伴NMO典型的脑部病变。
AQP4-IgG抗体阳性时，NMO谱系疾病（NMO spectrum disorders，NMOSD）的诊断需具备如下条件：
（1）至少1个核心临床特征。
（2）使用最佳现有检测方法得出AQP4-IgG阳性结果（强烈推荐基于细胞的检测方法）。
（3）排除其他诊断。
在AQP4-IgG抗体状态为阴性或未知时，NMOSD的诊断标准要求更严格，条件如下：
（1）1次或多次临床发作导致出现至少2个核心临床特征，且符合以下所有要求：
（2）至少1个核心临床特征必须是视神经炎、存在急性脊髓炎或最后区综合征。
（3）空间多发性（2个或以上不同的核心临床特征）。
（4）满足附加的 MRI要求。
（5）使用最佳现有检测方法得出AQP4-IgG阴性结果，或者无法施行检测。
（6）排除其他诊断。
【治疗】
1.糖皮质激素
对NMO-ON治疗，国内、外均未进行过大样本量的临床试验。我国《视神经炎诊断和治疗专家共识（2014年）》参考国外关于NMOSD治疗的权威性述评，结合国内患者的临床特点，建议采用如下治疗方案治疗：先经静脉滴注甲泼尼龙1g/d治疗3天，然后改用口服泼尼松1mg/（kg·d）治疗，逐渐缓慢减量，口服泼尼松维持治疗时间应不少于4～6个月。如患者视功能损害严重且其血清水通道蛋白-4抗体（AQP4-Ab）阳性或疾病反复发作、呈糖皮质激素依赖性，则可先经静脉滴注甲泼尼龙1g/d治疗3～5天，随后酌情将剂量减半，治疗2～3天，再将剂量减半，治疗2～3天，如此直至剂量＜120mg/d，然后改用口服泼尼松1mg/（kg·d）治疗，逐渐缓慢减量，口服泼尼松维持治疗时间应不少于6～12个月。
2.血浆置换
首次和后续急性发作——所有疑诊为NMO的患者均应接受急性发作治疗。美国国家卫生研究所的推荐治疗方案为：静脉滴注甲泼尼龙，1g/d，治疗3～5天，如症状缓解不明显或持续恶化，则进行血浆置换治疗，1次/（1～2d），共治疗5次；如既往接受过血浆置换治疗且效果明显，再次发作时可首选血浆置换治疗。
3.静脉注射用人免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）
如果大剂量糖皮质激素冲击治疗效果欠佳，可改用或再联用（更常用）IVIG治疗。IVIG治疗可中和患者血液中的一些抗体、补体和细胞因子，具有免疫调节作用，能减少抗体对神经组织的破坏。IVIG治疗的一般推荐剂量为0.4g/（kg·d），以经静脉滴注方式用药，连用5天为1个疗程。
4.预防发作
推荐一旦作出NMO的诊断，就应开始使用长期免疫抑制治疗，以预防发作。关于预防性治疗效果的数据来源于观察性研究。治疗的基石是采用药物进行全身性免疫抑制治疗，包括硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、利妥昔单抗、甲氨蝶呤、米托蒽醌，以及口服糖皮质激素。
最佳的药物治疗方案和疗程尚未明确。虽然没有严格的共识，最常被视为NMO一线单药治疗的药物是硫唑嘌呤、利妥昔单抗和吗替麦考酚酯。
【预后】
NMO-ON死亡率一度高达50%，但得益于支持治疗的发展，现已大幅降低。一般为单病程，偶见视力下降和瘫痪的分别或同时复发。
视功能可有所恢复，但一般较差。视力在下降1～2周后，可有所恢复，并在数周至数月内达最大限度。周边视野恢复一般早于中心视野。多数患者会遗留双眼或至少一只眼的严重视力障碍（最终视力低于 0.1）。
运动障碍可有一定恢复，但常遗留下肢轻瘫，甚至持久、完全的瘫痪，完全恢复者鲜见。