第一节　感染性疾病的用药原则

一、抗感染药物治疗性应用的基本原则

在感染性疾病治疗的过程中，应当重视“机体”-“病原体”-“抗感染药物”三者之间的关系，应当在整体观念的基础上制订、审视抗感染治疗方案，综合考虑多方面因素对抗感染治疗的影响，应当把握以下五条原则：

1.诊断为病原微生物感染的患者方有指征使用抗感染药物。根据患者的症状、体征及相应的实验室检查初步诊断或确诊为感染性疾病方有指征使用抗感染药物。

2.尽早查明病原体，依据病原体种类及药敏结果选用适合的抗感染药物。病原学诊断对于感染性疾病的治疗至关重要，应当尽可能地积极寻找病原体，分离鉴定病原体后应依据药物敏感性试验选择恰当的抗感染药物。

3.经验性治疗应当根据感染特点及当地细菌流行病学情况选择合适的治疗方案。在病原学证据未知的情况下，尤其是危重症感染患者，可依据患者的发病情况、场所、感染部位等经验性判断最有可能的病原体，并结合当地细菌流行病学情况，经验性地给予抗感染治疗，对疗效不佳的患者明确病原菌后再调整方案。

4.依据抗感染药物PK/PD特点、不良反应、耐药性、经济性等选择恰当的抗感染药物，关注抗感染药物的联合应用。选择抗感染药物时，应充分考虑药物的PK/PD特点，包括药物的吸收、分布、代谢、排泄等因素，综合药物的不良反应、病原体耐药性、药物的经济性来选择合适的抗感染药物。单一抗感染治疗有效的一般不选择联合用药，仅在少数情况下选用联合治疗方案。

5.综合患者病理生理特点制订合适的给药方案（包括药物品种、疗程、剂量等）。特殊群体（如危重症患者、老年人、新生儿、孕妇、哺乳期妇女等）应当注意依据患者的病理生理学特点来调整治疗方案，包括抗感染药物品种的选择、疗程、给药频次、剂量、途径等。

二、抗感染药物预防性应用的基本原则

抗感染药物的预防性应用涉及面较广，包括手术预防与非手术预防等。手术预防重点关注外科手术的围手术期切口感染，非手术预防主要是内科某些疾病或特定高危暴露人群的感染预防。

1.非手术患者应用抗感染药物的预防

非手术患者应用抗感染药物的预防目的在于预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染。在非手术患者进行预防用药时应当注意预防用药的对象为尚无感染征象但暴露于致病病原体感染的高危人群；预防用药的适应证和药物选择应基于循证医学证据，应针对一种或两种最可能的病原体感染进行预防，而不是盲目地选用广谱抗菌药物或多药联合的“大包围”方案；应限于针对某一时间段内可能发生的感染进行预防，而非任何时间均可能发生的感染；应当积极纠正导致感染风险增加的原发病或免疫低下状态，对于普通感冒、麻疹、水痘等病毒感染性疾病及昏迷、休克、中毒、心力衰竭等患者原则上不推荐进行预防使用抗感染药物。

2.手术患者应用抗感染药物的预防

手术患者应用抗感染药物预防的目的是为了减少手术部位的感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。

手术患者应用抗感染药物应当根据手术的创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生的机会和后果严重程度、抗感染药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性影响和经济学评估等因素综合考虑是否使用抗感染药物。但抗感染药物的预防性应用并不能替代严格的消毒、灭菌技术和无菌操作，也不能替代术中保温、围手术期血糖控制等其他预防措施。

清洁手术（Ⅰ类切口）：若手术部位无污染，原则上不预防使用抗感染药物，但以下情况可酌情考虑使用抗感染药物预防，①手术范围大，时间长，污染机会增加；②手术涉及重要脏器，如头颅手术、心脏手术等；③异物植入手术，如人工瓣膜、永久性心脏起搏器植入等；④高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等感染高危因素患者。

清洁-污染手术（Ⅱ类切口）：手术部位常寄殖大量菌群，手术时可能污染切口导致感染，因此通常需要抗感染药物预防。

污染手术（Ⅲ类切口）：已经造成手术部位严重污染的手术，此类手术需要进行预防感染。

污秽-感染手术（Ⅳ类切口）：在手术前已经开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，不属于预防性应用。

根据手术切口的类别、可能的污染菌种类、病原体耐药性及手术部位药物浓度等问题综合考虑，以选择恰当的预防性抗感染药物。选用针对性较强的、有充分循证医学证据的、安全、使用方便、经济的抗感染药物品种。尽量选用单一抗菌药物预防，对于某些特殊类型的手术可选用联合预防。依据当地细菌流行病学情况来选用预防性抗感染药物，如医疗机构内MRSA高发，心脏瓣膜置换、人工关节置换可选用万古霉素、去甲万古霉素预防。不应随意选用广谱抗菌药物进行围手术期预防。国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，应当严格控制氟喹诺酮类药物作为围手术期预防用药。

手术预防性用药的给药途径一般均为静脉给药，少数为口服给药。静脉输注应当在皮肤、黏膜切开前0.5～1小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后进行手术。万古霉素和氟喹诺酮类药物需要输注时间较长，应当在手术开始前1～2小时给药。当手术时间超过3小时或超过所选药物半衰期的2倍以上或成人术中出血超过1 500ml，应当追加一次给药。术后延长预防用药时间清洁手术不超过24小时，心脏手术可视具体情况延长至48小时。清洁-污染手术的预防时间也同清洁手术，不超过24小时。污染手术必要时延长至48小时，过度延长用药时间并无获益反而容易导致耐药菌感染机会增加。

三、抗感染药物给药的基本策略

抗感染药物的体内杀菌活性可以分为浓度依赖型、时间依赖型（短PAE或无PAE）和时间依赖型（长PAE），各类药物因为其PK/PD特点不同，因此给药策略也不相同，三类药物的给药基本策略如下：

1.浓度依赖型

即药物浓度越高，杀菌活性越强。此类药物常具有较长的抗生素后效应（PAE），如：氨基糖苷类、氟喹诺酮类、两性霉素B、达托霉素等。评价此类药物的PK/PD指数主要有C_max/MIC或AUC_0～24/MIC。浓度依赖型药物提高疗效的主要策略是提高C_max，因此在处方审核过程中应注意一般推荐日剂量单次给药方案，但对于治疗窗较窄的药物需注意不能使药物浓度超过最低毒性剂量。

2.时间依赖型（短PAE或无PAE）

药物浓度在一定范围内与杀菌活性有关，通常在药物浓度达到对细菌MIC的4～5倍时，杀菌速率达到饱和状态，药物浓度继续增高时，其杀菌活性及速率并无明显改变，但杀菌活性与药物浓度超过细菌MIC时间的长短有关，如：青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、氨曲南等。评价此类药物的PK/PD指数主要有%T＞MIC，对于此类药物应以提高%T＞MIC来增加临床疗效。此类药物的给药策略应注意一般推荐日剂量分多次给药和/或延长滴注时间的给药方案。

3.时间依赖型（长PAE）

该类药物呈现时间依赖性的特性，但其杀菌作用呈现持续效应，即有明显的PAE，如阿奇霉素、克拉霉素、四环素类、万古霉素、利奈唑胺等。评价此类药物的PK/PD指数主要为AUC_0～24/MIC。时间依赖型（长PAE）应当注意不能简单地与短PAE或无PAE的时间依赖型药物等同，此类药物可能仅需每天1～2次给药即可。