第十三节 Merkel细胞癌
【病因】
Merkel细胞癌（Merkel cell carcinoma）是一种少见的呈上皮和神经内分泌分化的原发性皮肤癌，肿瘤细胞与Merkel细胞有相似的形态学、免疫组化学和超微结构特点，但在组织起源上的直接关联尚未得到证实。Merkel细胞癌的解剖部位和地理分布提示，日光照射是其主要的危险因素。实质器官移植者以及HIV感染者发病率较高，则提示慢性免疫抑制对其发病有作用。
【临床】
大多数Merkel细胞癌位于白光照射部位皮肤，最常受累的部位是头额部（50%）和四肢（40%），位于躯干和外阴者＜10%，发生于黏膜表面者罕有报道。大多数肿瘤为孤立性病变，表现为无痛性、半球形结节或硬结斑块，为红色、紫色或肉色，有时形成溃疡，一般在数周或数月内快速生长，大多数病变直径＜2cm。
病变扩散和分期：Merkel细胞癌局部复发率、区域淋巴结转移率，以及最终发生的血行和淋巴转移率都很高。做出组织病理学诊断以后的临床分期至少必须包括胸部X线片和腹部CT，以除外其他部位可能存在的原发病灶和评价有无转移性病变的存在。除了眼睑、外阴和阴囊以外，其他部位发生的Merkel细胞癌，分期参考非黑色瘤性皮肤癌的TNM分期系统。
【病理】
Merkel细胞癌是一种小蓝细胞肿瘤，由大小一致、核呈圆形或卵圆形、胞浆很少的细胞构成。肿瘤细胞核膜清晰，染色质细而散布，核仁一般不明显，分裂相和核碎片很多，可见灶状梭形细胞分化。肿瘤以真皮为中心，常累及皮下脂肪，表皮内可见派杰样浸润，偶尔肿瘤细胞可完全局限于表皮，部分病例表皮形成溃疡，肿瘤在真皮内呈弥漫片状或实性巢状分布。病变大者可出现灶状坏死。Merkel细胞癌伴发原位或浸润性鳞状细胞癌者并不少见，伴发病变可呈鳞状上皮和汗腺双向分化表型，甚至出现鳞状上皮、腺样和黑色素细胞三种分化表型。（图2-13-1、图2-13-2）
图2-13-1 肿瘤由大小相对一致的小蓝细胞构成，以真皮为中心呈弥漫片巢状、条索状分布浸润，局部可见表皮侵犯，间质纤维增生（HE×100）
图2-13-2 瘤细胞大小相对一致，呈圆形或卵圆形，胞浆很少，核膜清晰，染色质散布或深染，少量可见核仁（HE×400）
【鉴别诊断】
基底细胞癌、黑色素瘤、淋巴瘤、汗腺癌、低分化鳞状细胞癌、转移性神经母细胞癌、转移性神经内分泌瘤。
【治疗】
手术彻底切除肿瘤。要注意是否存在组织病理和免疫学提示预后不好的特点（包括分裂＞10个/HBF、细胞小、血管淋巴浸润以及CD44阳性等），如存在则预示该病例极易复发或转移。（图2-13-3）
图2-13-3 Merkel细胞癌病例
A、B.8个月前无明显诱因，发现右环指背侧肿物，初期米粒大小，后迅速长大，并形成溃疡，病理活检为Merkel细胞癌。决定行环指截除手术；
图2-13-3（续） Merkel细胞癌病例
C.截指术后；D.术后近4周；E.早期练习活动；F.早期功能练习；G.术后10个月发现右肘后皮下出现肿物；H.手术探查切除肿物。病理检查报告为：Merkel细胞癌，证实肿瘤已转移；I.取病理前发现患者肺部癌细胞已转移，数日后患者病故。
（杨克非 杨松）