第六节　子宫内膜病变与生育力

子宫内膜是孕卵着床及胚胎发育的场所，子宫内膜病变如子宫内膜息肉、宫腔粘连及子宫内膜增生异常等将会导致女性生育力降低。

一、子宫内膜息肉与女性生育力

子宫内膜息肉 （endometrial polyps，EP） 是局部的内膜组织过度增生形成的有蒂或无蒂的赘生物，由少量致密的纤维结缔组织间质、管壁较厚的血管及子宫内膜腺体组成，可呈圆形、椭圆形或乳头形，可单发或多发，是一种常见的良性病变。EP患病率为7.8%～34.9%，临床表现主要为阴道不规则出血、月经量增多、经期延长等，但约41%患者可无明显临床症状，仅在行超声检查时发现宫腔内异常回声。EP可导致不孕、反复流产等，且有一定的恶变率。其恶变的高危因素为绝经、异常阴道流血，绝经后恶变率可高达10%。随着宫腔镜的发展，子宫内膜息肉的检出率明显增加，IVF助孕前常规宫腔镜检查时EP检出率高达23.6%。虽然宫腔镜下行子宫内膜息肉摘除是治疗的最佳方式，但仍存在较高的复发率。

（一）子宫内膜息肉的病因及发病机制

子宫内膜息肉的病因及发病机制尚未完全明确，目前研究主要认为可能与以下两个因素相关：

1.雌孕激素受体表达失衡

EP患者多合并不孕、PCOS、子宫内膜异位症及子宫腺肌病，推断EP与以上疾病发病机制相似，均为激素依赖性疾病。既往研究者认为绝经前子宫内膜息肉组织腺体中雌激素受体高表达，孕激素受体相对低表达，致使子宫内膜对雌激素过度反应增生形成息肉。但此后的多个研究中，对EP内膜组织雌孕激素受体表达水平变化的结论并不一致，因此雌、孕激素受体表达变化在EP发病中的作用仍需更多研究探索。

2.局部内膜组织内雌激素合成增加

在EP组织局部存在CYP450的高表达，能在内膜组织局部合成雌激素。EP为雌激素依赖性疾病，但EP患者血液内雌激素水平相较无内膜病变女性并无改变。因此，有研究者提出内膜息肉的形成与局部内膜组织内雌激素合成增加有关。

（二）子宫内膜息肉对女性生育力的影响

不孕症患者EP的发病率增高，且患者年龄越大发病风险越大；而在行EP摘除术后患者的妊娠率可以提高到35%～65%，因此EP是导致子宫性不孕的病因之一。尽管EP损害女性生育力的具体机制目前尚不清楚。但EP破坏了正常的子宫内膜环境，导致异常的内膜出血，子宫内膜容受性降低和胚胎正常着床受抑；此外宫角部、子宫峡部的息肉还可机械性堵塞输卵管、子宫口，影响配子的运输。

EP对生育力的影响可能与内膜息肉的位置、大小和个数相关。早期的研究认为息肉大小在2cm或1.5cm以下，对生育力无明显影响。但此后研究发现，行息肉摘除提高妊娠率的效果不依赖于息肉的大小、个数，因此建议在未发现其他导致不孕的原因时，应摘除所见的宫腔内膜息肉。Yanaihara等在对230例有内膜息肉的不孕患者的研究中发现，不同部位的息肉切除可获得不同的妊娠率，在子宫输卵管结合部后壁、前壁、侧壁及多发性息肉切除后的妊娠率分别为57.4%、28.5%、14.8%、18.8%、40.3%。

总之，EP可导致女性生育力下降。合并EP的不孕症妇女，无论息肉大小均具有宫腔镜检查和切除的指征；对于多发性和子宫输卵管连接部位的息肉则指征更明确。在行辅助生殖技术前切除息肉可以增加妊娠率，尤其是子宫输卵管结合部的息肉。

二、宫腔粘连与女性生育力

宫腔粘连（intrauterine adhesion，IUA）又名阿谢曼综合征，是指宫腔内子宫内膜受损后形成宫腔部分或全部粘连的现象。90%以上为刮宫损伤子宫内膜所致，其他原因包括子宫内膜结核、子宫血管的结扎或栓塞、盆腔放射治疗等。任何引起子宫内膜基底层损伤的情况均可导致宫腔粘连。过期流产、产后刮宫是引起宫腔粘连的高危因素。其他因素有黏膜下肌瘤剔除、子宫纵隔切除、子宫内膜息肉切除术等宫腔镜术后并发症，子宫内膜炎症也可引起宫腔粘连。

美国不育症协会根据宫腔粘连的范围、类型及月经情况，将宫腔粘连分为轻、中、重3型：

粘连累及宫腔范围<1/3时，评1分，累及范围达1/3～2/3时，评2分，累及范围大于2/3时，评4分；粘连组织菲薄，评1分，粘连部分菲薄部分致密，评2分，粘连组织致密，评4分；月经量无改变，评0分，月经量减少，评2分，出现闭经，评4分。总评分1～4分为轻度宫腔粘连或宫腔粘连Ⅰ级，5～8分为中度宫腔粘连或宫腔粘连Ⅱ级，8～12分为重度宫腔粘连或宫腔粘连Ⅲ级。

宫腔粘连患者可无临床症状，可能出现的症状包括痛经、经量减少/闭经、不孕等。诊断性宫腔镜是确诊宫腔粘连的金标准，HSG敏感度和特异度分别为81.2%和80.4%，超声检查诊断宫腔粘连的敏感度较低。

宫腔粘连可导致宫腔内肉芽形成，宫腔局部/完全闭锁，并导致异位妊娠、复发性流产、早产、胎盘粘连、胎盘植入、前置胎盘等风险增加，在子宫性不孕中宫腔粘连的发生率为0.3%～14%。

三、子宫内膜增生症与女性生育力

子宫内膜增生症（endometrial hyperplasia，EH）是一种较为常见的妇科疾病，发生于育龄期和未绝经期的妇女，且发病有年轻化趋势。EH的主要症状为异常子宫出血、不孕等，包括子宫内膜单纯性增生、子宫内膜复杂性增生及子宫内膜不典型增生。大多数子宫内膜增生是一种可逆性病变，或保持一种持续的良性状态，甚至可随月经期内膜的剥脱而自然消退，但也可能经单纯性增生、复杂性增生、不典型增生，最后发展为子宫内膜癌。目前认为子宫内膜不典型增生是子宫内膜癌的癌前病变。研究表明：由单纯性或复杂性子宫内膜增生发展为子宫内膜癌的概率分别为l%和3%，平均进展时间大约为10年；而单纯性不典型增生和复杂性不典型增生发展为子宫内膜癌的概率分别为8%和29%，平均进展时间为4.1年。

EH的产生与雌激素持续作用而无孕酮拮抗密切相关。由于多囊卵巢综合征、肥胖等导致的内源性雌激素水平升高，或长期使用具有类雌激素作用的药物治疗（如他莫昔芬、米非司酮等）及单雌激素替代治疗导致外源性雌激素的持续增多，均造成子宫内膜腺体与间质的增殖性生长，此时内膜缺乏孕激素的拮抗，不能发生分泌期转化，最终导致了EH 的发生。此外，遗传因素在EH发病中也起到重要作用，如PTEN基因突变、孕激素受体B表达降低等均可促进EH的发生发展。

生育年龄EH患者多继发于PCOS、肥胖等，很难考量EP在患者不孕中所起作用的具体大小。目前尚无相关的EH对女性生育力影响的研究报道。理论上子宫内膜增生过长、内膜转化分泌不足及内膜的不规则出血等，将影响内膜的容受性和胚胎种植，最终导致女性生育力的下降。EH对生育力的影响与内膜病变的严重程度相关，一般来说，复杂增生者治疗后受孕成功率高，轻度不典型增生次之，中度不典型增生及重度不典型增生受孕率较低。

对无非典型增生的EH患者，治疗后的妊娠率与患者的年龄及基础疾病相关。由于大部分的患者为PCOS患者，因此在治疗EH后，可通过控制体重、促排卵治疗或IVF-ET实现妊娠。

对于子宫内膜非典型增生患者，由于内膜非典型增生为癌前病变，药物治疗后仍有复发的风险。因此这些患者应在内膜再次出现异常前尽快完成生育，同时妊娠过程中的高孕激素状态也可对疾病起到保护作用。现有的关于子宫内膜非典型增生患者保守治疗后妊娠情况的文献多为病例报道。这类患者是否应进行助孕，以及采用何种方式助孕尚无定论。多数研究认为子宫内膜非典型增生及内膜癌患者保守治疗后能够成功妊娠，但自然妊娠率低，常需IVF助孕治疗，以实现尽快妊娠，降低复发风险。

（高　颖　李艳辉）