第三节　卵巢储备功能与卵母细胞质量

影响卵母细胞质量的内在因素主要包括患者年龄及不孕原因，虽然随着年龄的增长，卵巢储备功能下降，但个体间是存在很大差异的。卵巢储备功能下降降低生育力的原因至今尚未完全阐明。真正意义的卵巢储备中的卵泡数量是指卵巢内储备的始基卵泡数量。虽然目前所有ORTs均不能直接反映始基卵泡数量，但研究已证实ORTs尤其是AMH和AFC与获卵数明显相关；而卵母细胞质量虽然是一个重要的生殖特征，但对卵母细胞质量的预测研究并不多且存在矛盾的结论，因此，目前卵母细胞质量尚难以预测。

理想的评估卵母细胞质量的方法包括评估卵母细胞核和胞质的成熟，因为卵母细胞核和胞质的成熟过程是卵母细胞受精以及早期胚胎发育所必需的。卵母细胞核成熟的形态学特征是见到第一极体排出，卵母细胞达MⅡ期，但卵母细胞胞质的成熟很难判断，没有明显的形态学变化特征。目前，评估卵母细胞质量的方法分为侵入性和非侵入性两大类，侵入性方法包括极体活检及胚胎植入前遗传学筛查（preimplantation genetic screening，PGS），主要筛查卵母细胞染色体及卵母细胞转录异常；非侵入性方法主要是卵母细胞的形态学评估，包括用光学显微镜观察卵丘形态、第一极体释放，以及偏振光显微镜观察纺锤体大小、形状、透明带的厚度等。围排卵期在LH峰或HCG作用下，卵丘细胞分泌黏多糖使卵丘细胞扩展呈放射状排列，虽然通过观察卵丘细胞可一定程度提供其内卵母细胞的质量，但相关性并不理想，偏振光显微镜观察纺锤体大小和形状及透明带的厚度等虽是可替代卵丘观察的方法，但偏振光系统价格昂贵且对卵母细胞质量预测的敏感性低，不能作为常规手段用于IVF实验室，目前通过显微镜观察卵母细胞第一极体释放是最能明确卵母细胞核成熟的形态学特征。其他非侵入性的评估方法，如卵丘细胞基因的特异表达预测胚胎质量及着床等尚处于研究阶段。目前对卵母细胞质量的评估，主要集中在卵母细胞或胚胎的形态学评估及PGS筛查胚胎的整倍性等方面。

一、卵巢储备与卵母细胞、胚胎形态学质量

虽然bFSH是临床上应用最广泛的评估卵巢储备的指标，但对卵母细胞和胚胎质量的预测价值非常有限。目前有限的研究主要集中在AMH，认为AMH较其他卵巢储备评估指标能更好反映卵巢老化状态，AMH可协助调节卵泡对FSH的敏感性，在始基卵泡募集和FSH敏感卵泡生长的过程中AMH起重要作用，卵母细胞质量影响胚胎质量并与年龄相关，因此，推测AMH不仅可反映卵泡数量还可反映卵母细胞和胚胎质量。2007年，Cupisti等首先报道采卵日卵泡液中AMH水平低，则获成熟卵母细胞（MⅡ）数增加，即：MⅡ/AMH具有预测卵母细胞质量的潜能，比率高则获MⅡ卵率增加。临床观察发现，COS周期FSH刺激开始至晚卵泡期绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）注射日血清AMH呈进行性下降，原因可能是小卵泡长大引起颗粒细胞分化致AMH分泌减少。Silberstein等通过测定HCG注射日血清AMH水平发现，AMH≥2.7ng/ml较AMH<2.7ng/ml预示胚胎形态质量更好，着床率及临床妊娠率更高。Ebner等对月经周期第3天血清AMH检测发现，AMH<1.66ng/ml或AMH≥4.52ng/ml，卵母细胞形态学质量下降，卵母细胞形态学异常包括细胞质的深颗粒、折射体、黑团、空泡、滑面内质网聚集和卵周隙颗粒等；但未发现bFSH与卵母细胞形态学异常有关联；该研究还发现虽然月经第3天AMH水平与卵母细胞质量相关，但并未发现AMH水平与受精率及囊胚形成率相关。至今为止，卵巢储备指标预测卵母细胞、胚胎形态学质量并未获得一致性意见，有些研究并不认同卵巢储备指标与卵母细胞及胚胎形态质量存在相关性。

二、卵巢储备与胚胎染色体整倍性

血清AMH水平随年龄增长而下降，从临床角度并不清楚卵巢储备下降尤其是年轻妇女卵巢储备下降是否也存在卵母细胞质量下降。如果确实存在明确关系，那么卵巢储备下降的这部分妇女就是胚胎染色体非整倍体高危人群，卵母细胞染色体不分离和姊妹染色体单体提前分离是导致妊娠胚胎染色体异常致自然流产的重要原因。卵母细胞相关的胚胎染色体异常的发生率是随着妊娠母亲年龄的增长而增加的。非整倍体卵母细胞的增加与高龄妇女卵巢储备下降、生育力下降及流产率增加相关。但除妊娠母亲年龄以外，胚胎非整倍体与卵巢储备是否有直接相关性呢？换句话说，获卵数减少是否意味卵母细胞质量下降？在一些妇女，卵巢老化过程并不与实际年龄相符，结果是卵母细胞耗竭的速度远快于单独用年龄来预测的卵巢储备。在这些经历加速卵巢老化的女性，推测卵母细胞的质量也受到损害。如果这一假说成立，在排除了年龄因素之后，低AMH水平应该与胚胎非整倍体风险增加相关。而目前有限的研究，无论是采用胚胎植入前遗传学筛查还是绒毛或羊水染色体检查均未获得母亲血清AMH水平与胚胎或胎儿染色体异常相关的证据。有研究认为bFSH升高与胚胎非整倍体及三体综合征相关。因为bFSH升高常是卵巢储备下降的晚期征象，bFSH升高可能破坏卵母细胞减数分裂过程或允许异常卵母细胞募集。但bFSH升高与胚胎非整倍体相关性也未获得一致性认同，有些研究并不支持bFSH升高与胚胎非整倍体率相关。

总之，卵巢储备指标在预测卵母细胞及胚胎质量方面尚处于数据积累阶段，目前的研究结果是矛盾不统一的，未来需更多设计严谨的研究来评估预测卵母细胞及胚胎质量。

（叶　虹）