第三节　营养评价与营养诊断

营养评价（nutrition assessment，NA）是营养专业人员对患者的营养状况、营养代谢、机体功能等进行评定，是对患者制订营养治疗计划的依据。营养评价的主要内容包括4个方面，即膳食调查、人体测量、临床体征检查、实验室检查。

（一）膳食调查

膳食调查，是询问患者特定时间内的饮食情况，由此来评价该患者的正常营养需要得到满足的程度。

1.膳食调查内容

主要调查特定时间内每人每天所摄入膳食的品种、数量；所摄入各营养素的数量、比例是否合理；能量是否足够；产热营养素占总能量的比例；了解烹调方法是否得当、膳食制度和餐次分配是否合理；了解以往的膳食情况、饮食习惯等。

2.膳食调查方法

根据具体情况可采用查账法、称重法、询问法、膳食史法和熟食采样分析等方法。在进行膳食调查时，应根据需要选择适宜的调查方法来了解摄入膳食的情况。临床常采用的方法主要是询问法、膳食史法。设定的调查的时间可根据实际需要而定，少则几日，多则达数年。

（二）人体测量

人体测量是对患者营养状况的静态营养评价方法。其方法简便、经济，但其正常值范围可受种族、家庭、出生体重、环境因素以及某些引起腹水、水肿、脱水等疾病的影响，有其局限性。人体测量结果评价是通过测量值与正常值的百分比来区分营养不良程度，百分比范围在90%～80%为轻度营养不良，79%～60%为中营养不良度，<60%为重度营养不良。

主要体格测定如身高、体重、头围等，脂肪储存量测定如肱三头肌皮褶厚度、肩胛下部皮褶厚度、腹部皮褶厚度等，骨骼肌含量的测定如上臂围、小腿围等。

人体测量在不同年龄组选用指标不同（表3-6）。

1.身高的测量

（1）直接测量法：

为3岁以下儿童量身高时，要使用卧式量板（或量床）。具体测量步骤为：①将量板水平放置；②测量前脱去小儿鞋、帽和厚衣裤，沿量板纵轴中线伸直双下肢仰卧；③头部接触头板。两耳在同一水平上；④测量者位于小儿右侧，左手固定小儿膝部，右手滑动滑板，使之紧贴足跟，然后读数至小数点后1位数（0.1cm）。3岁以上能站立者：①测量前调整测量仪器至0点，检查立柱是否垂直，连接处是否紧密；②测量时患者上臂自然下垂、赤足挺直站立，足底与地板平行，足跟靠紧，足尖外展60°，足跟、骶骨部及两肩间区与立柱相接触。③测量者站在被测者右侧，将水平压板下滑，轻压于被测者头顶前后正中线上。测试人员读数时双眼应与压板平面等高读数，以厘米（cm）为单位，精确到小数点后1位（0.1cm）。

（2）间接测量法：

适用于不能站立者。

1）上臂距：

双上臂向外侧平伸与身体呈90°角，五指并拢伸直，测量两手中指间距离。因上臂距与成熟期身高有关，年龄对上臂影响较少，可作为个体因年龄身高变化的评价指标。

2）身体各部累加长度：

用软尺测量腿、足跟、骨盆、脊柱和头颅的长度，各部分长度之和作为身高估计值。

3）膝高：

曲膝90°，测量从足跟至膝部大腿表面的距离，用下述公式计算出身高。

国外参考公式：

男性身高（cm）=64.19-[0.04×年龄（岁）]÷[2.02×膝高（cm）]

女性身高（cm）=84.88-[0.24×年龄（岁）]÷[1.83×膝高（cm）]

国内推荐公式：

男性身高（cm）=62.59-[0.01×年龄（岁）]÷[2.09×膝高（cm）]

女性身高（cm）=69.28-[0.02×年龄（岁）]÷[1.50×膝高（cm）]

2.体重的测量

体重是评价人体营养状况的常用指标。影响体重的因素较多，如进食量、季节、疾病等。1天之内体重也会随进食量，运动量、大、小便量和出汗多少等而变化。

（1）测量方法：

被测者清晨空腹，排空大、小便，穿单衣裤站立于体重计中心，读数，以千克为单位。

（2）评价方法：

体重在人的发育期变化很大，故在进行个人评价时比较困难；对集体进行评价时，可与本国不同年龄段测定的平均值比较。

1）标准体重：

标准体重即为理想体重。有人将身高和体重列成表格，以受测者的身高与体重查找出相应标准体重，并以实际测量体重与之比较。国外常用Broca公式计算标准体重，即标准体重（kg）=身高（cm）-100。评价标准：实测体重占标准体重百分数±10%，为营养正常；>10%～20%，为超重；>20%，为肥胖；<10%～20%，为瘦弱；<20%为严重瘦弱。我国常用标准体重多用Broca改良公式，即标准体重（kg）=身高（cm）-105，也有用平田公式，即标准体重（kg）=[身高（cm）-100]×0.9。目前临床常用的评价标准：身高≥160cm采用的计算公式是标准体重（kg）=身高（cm）-105，而身高<160cm时采用的标准体重（kg）=身高（cm）-100。

2）体重比：

包括实际体重与标准体重之比、实际体重与平日体重之比，前者反应肌蛋白消耗的情况，后者则提示能量营养状况。

a.实际体重与标准体重比

实际体重与标准体重比（%）=（实际体重-标准体重）÷同身高标准体重×100%

评价标准：相当于标准体重±10%，为营养正常；超过10%～20%，为超重，>20%，为肥胖；低于10%～20%为瘦弱，低于20%为严重瘦弱。

b.实际体重与平时体重比

实际体重与平时体重比（%）=实际体重÷平时体重×100%

评价标准：实际体重为平时体重85%～95%为轻度营养不良、75%～85%为中度营养不良，<75%为严重能量营养不良。

c.相当于理想体重百分比

相当于理想体重百分比（%）=实际体重÷同身高标准体重×100%

评价标准：为>90%无营养不良，80%～90%为轻度营养不良，60%～80%为中度营养不良，<60%为严重营养不良；>200%为病态肥胖，>150%为肥胖，>120%为超重。此项指标主要反映体内肌蛋白消耗的情况。

3）体重丢失率：

可反映能量与蛋白质代谢情况，提示是否存在蛋白质-能量营养不良。

体重丢失率（%）=（原体重-现体重）/原体重×100%

评价标准：为无肥胖或水肿患者，若在1周内体重损失>2%，1个月内5%，3个月内>7.5%，或6月内>10%，均有可能存在蛋白质-能量营养不良。

4）体重指数（BMI）：

是评价肥胖和消瘦的良好指标。BMI的计算公式为：

评价标准有多种，有世界各国广泛采用的WHO成人标准（表3-7），有针对亚太地区人群的亚洲成人标准，还有我国国内发布的标准。其中亚洲成人标准很少有人采用，在此不做介绍。

国内标准：针对亚洲人群的体质特点，2002年国际生命科学学会中国办事处中国肥胖问题工作组提出了18岁以上中国成人BMI标准，即BMI在18.5～23.9kg/m2时为正常，具体标准见表3-8。

18岁以下青少年BMI参考值如下：

11～13岁：BMI<15.0kg/m2时存在蛋白质-能量营养不良，<13.0kg/m2为重度营养不良。

14～17岁：BMI<16.5kg/m2时存在蛋白质-能量营养不良，<14.5kg/m2为重度营养不良。

利用体重评价人体营养状况时，不仅依据这些指标的计算结果进行判断，还要将此次计算结果与以前的相比较，才能真实反映人体当前的营养状况及变化趋势。另外，某些疾病如脱水、腹水、水肿、巨大肿瘤、利尿剂的使用等，使实际测得的体重不一定反映的是人体的真实体重，由此做出的营养状况评价及据此评价制定的营养治疗方案可能是不正确的。在这种情况下，应该结合其他检查（如实验室检查、功能测试等）综合判断患者营养状况。根据人体组成的测定或穿刺抽出的腹水量也可以估算患者的实际体重。

3.头围

头围主要反映人脑的发育状况，是评价儿童尤其是3岁以下儿童营养状况的常用指标，意义较大。

（1）测量方法：

测量者立于被测者的前方或右方，用拇指将软尺零点固定头部右侧齐眉弓上缘处，软尺从头部右侧经过枕骨粗隆最高处回到零点，读到0.1cm。测量时应将软尺紧贴皮肤且左右对称。

（2）评价方法：

头围出生时平均值为34cm，1岁时平均为46cm，2岁达48cm，5岁为50cm，15岁时接近成人头围为54～58cm。如果出生时头围小于32cm，3岁后头围为42～45cm时，称为小头畸形，大脑发育不全时头围偏小，头围过大应注意有无脑积水，小儿囟门关闭时间为1～1.5岁。

4.胸围

胸围即围绕胸部一周的长度。是临床评价胸背部肌肉、皮下脂肪的常用指标，同时也可反映小儿胸廓及肺发育情况。

（1）测量方法：

被测者站立，自然呼吸，测量者用软尺沿肩胛骨下角，从胸廓两侧向前经乳头下缘围绕一圈，读数。女孩青春期后乳房隆起，应以胸骨中线的第四肋间高度为界，从此处向后背沿肩胛骨下缘围绕一圈的长度为胸围。测量时软尺不要拉得太紧，轻触皮肤即可。

（2）评价方法：

Pignete指数=身长（cm）-[胸围（cm）+体重（kg）]

将成年男女的测量值代入上述公式，计算后与标准值比较，即可评价成年男女的营养状况。中国Pignete指数：19岁男性为28.4，女性为26.2；20岁男性为27.2，女性为25.1；21岁男性为26.6，女性为24.7。反映体内蛋白质贮存情况，也可用作患者营养状况好转或恶化的指标。

5.腰围

腰围是指腰周径的长度，是临床估算患者腹部脂肪最简单实用的指标。不仅可对肥胖进行初评价，也可动态观察营养治疗效果。测量腰围应使用无伸缩性材料制成的软尺，刻度读至0.1cm。

（1）测量方法：

被测者自然站立，平视前方，保持自然呼吸状态。要两名测试员配合。测试员甲选肋下缘最底部和髂前上棘最高点，连线中点，以此中点将卷尺水平围绕腰一周，在被测者呼气末，吸气末开始时读数。测试员乙要充分协助，观察卷尺围绕腰的水平面是否与身体垂直，并记录读数。

（2）结果评价：

男性腰围最好≤85cm，女性≤80cm。

6.臀围

臀围是臀部向后最突出部位的水平围度，使用无伸缩性材料制成的软尺，刻度读至0.1cm。

（1）测量方法：

被测者自然站立，臀部放松，平视前方。要两名测试员配合。测试员甲将卷尺置于臀部向后最突出部位，以水平围绕臀1周测量。测试员乙要充分协助，观察卷尺围绕臀部的水平面是否与身体垂直，并记录读数。

（2）结果评价：

腰臀比测量的意义在于评价身体脂肪的分布，进而可以预测被测者是否有患心脑血管疾病和糖尿病的危险。脂肪堆积在腰腹部比堆积在大腿和臀部，对身体的危害要大得多。腰腹部肥胖很容易导致糖尿病、高血压、冠心病、卒中和高脂血症等疾病的发生。腰臀比的理想比值是：男性为0.85～0.90，女性为0.75～0.80。

7.上臂围

上臂围包括皮下脂肪，与体重密切相关，是临床常用的快速而简便的营养状况评价指标。它不仅可反映肌蛋白贮存和消耗程度以及能量摄取与代谢情况，还可根据上臂围计算上臂肌围和上臂肌面积。

（1）测量方法：

测量时左臂自然下垂，用软尺沿上臂中点紧贴皮肤绕一周，读数。

（2）结果评价：

我国男性上臂围平均为27.5cm。测量值>标准值90%为营养正常，90%～80%为轻度营养不良，80%～60%为中度营养不良，<60%严重营养不良。

国外资料是美国男性为29.3cm，女性为28.5cm。日本男性为27.4cm，女性为25.8cm；以日本数据与我国较为接近。我国北方地区成人上臂围正常值见表3-9。

8.上臂肌围（MAMC）

可根据上臂围（MAC）和三头肌皮褶厚度（TSF）计算。公式如下：

MAMC（cm）=MAC（cm）-3.14×TSF（cm）；或MAC（cm）-[0.314×TSF（mm）]

评价标准：我国男性上臂肌围平均为25.3cm，女性为23.2cm。测量值>标准值90%为营养正常，90%～80%为轻度肌蛋白消耗，80%～60%为中度肌蛋白消耗，<60%为严重肌蛋白消耗。国外资料是美国男性为25.3cm，女性为23.2cm；日本男性为24.8cm，女性为21.0cm。此指标可较好地反映蛋白质含量变化，与血清清蛋白含量相关密切，当血清清蛋白<28g/L时，87%患者臂肌围缩小，故能较好地反映体内蛋白质贮存情况。

9.皮褶厚度

皮褶厚度是对患者进行营养评估时了解全身皮下脂肪储备与消耗的常用评价指标。方法简单易行，但选择的部位要准确，由于测量压力对结果影响较大，因此，使用的皮褶厚度计测量压力要符合规定标准为10g/cm2，三秒内读数，并要求在同一部位连测三次，取其平均值作为有效测量值。

临床常测量三头肌部皮褶厚度、肩胛下部皮褶厚度、腹部皮褶厚度。

三头肌部皮褶厚度（TSF）：

（1）测量方法：

在左上臂背侧的中点，即肩峰到尺骨鹰嘴处的中点上约2cm处。测量者站立于被测者后方，被测者上肢自然下垂，测量者用左手拇指将皮肤连同皮下组织捏起，然后用皮褶厚度计从拇指下1cm左右处测量皮褶厚度，皮褶厚度计应与上臂垂直。如患者卧床，可将右前臂舒适地横置在胸部，然后以如上方法测量。

（2）结果评价：

三头肌部皮褶厚度正常参考值：男性8.3mm，女性15.3mm。测量值>标准值120%以上的体脂过剩，测量值>标准值90%为营养正常，测量值在标准值的90%～80%之间为轻度体脂消耗，80%～60%为中度体脂消耗，<60%为严重体脂消耗，若<5mm表示无脂肪可测，体脂肪消耗殆尽。

肩胛下部皮褶厚度：

（1）测量方法：

在左肩胛下角下方2cm处。站立或坐直，肩和腕不要用力，上肢自然下垂，用左手拇指、示指将肩胛下角皮肤和皮下组织捏起呈皮褶，与水平呈45°角测量。

（2）结果评价：

是以肩胛下部皮褶厚度、三头肌部皮褶厚度之和来评定，正常参考值：男性10～40mm，女性20～50mm。男性>40mm为肥胖而<10mm为消瘦，女性>50mm为肥胖而<20mm为消瘦。

腹部皮褶厚度：

（1）测量方法：

用左手拇指和示指在距脐左方1cm处皮肤连同皮下组织与正中线平行捏起呈皮褶，勿用力加压，用皮褶厚度计测量距拇指大约1cm处皮肤皱褶根部的厚度。

（2）结果评价：

尚无数据。可参考健康、同性别、等身高、标准体重的同龄人的腹部皮褶厚度值作为标准值，评价标准同TSF。

10.握力

握力是测试人体上肢肌肉的力量水平。

测定方法：先将握力计指针调到表盘中“0”位置，让被测者站直放松，双上肢自然下垂，单手持握力器，一次性尽力握紧握力计，读数并记录。然后让被测者稍作休息再测一次，以两次测定结果的平均值作为最终测定结果。结果评定见表3-10。

11.静息能量消耗的测定

合理的营养治疗首先需要了解人体每日总能量消耗（total daily energy expenditure，TDEE），依此指导每日总能量的摄入。静息能量消耗（resting energy expenditure，REE）是反映机体能量代谢状况的重要指标，其测定方法较多，常用的方法有直接测热法、间接测热法及双标水法，但各有其局限性。

（1）仪器功能：

间接测热仪（又称代谢车）是由红外线二氧化碳分析仪、氧气分析仪、微型计算机、波形分析仪及收集气体装置组成的。采用每次呼吸法测量通气量、氧气浓度、二氧化碳浓度，根据间接侧热法能量守恒和化学反应的等比定律，通过计算机辅助，得出机体在一定时间内的氧气消耗量和二氧化碳呼出量，根据Weir公式计算出机体的静息能量消耗REE。

（2）操作步骤

1）于能量测试前一天留取24小时尿，并在测试前获得24小时尿总氮量。

2）每日测试前，机器预热30分钟，并进行气体校正。而气流发生器的气流常数（flow constant）按操作手册规定每6个月校正设备1次，RQ值也每6个月测试1次。环境湿度为50%～65%，温度为18～24℃，大气压为101～102.4kPa（758～768mmHg），并将这些数据输入计算机，用于机器校正。

3）测试前60分钟内受试者处于静息状态，测试时受试者静卧30分钟。事先预设前5分钟的数据由机器自动删除，以消除受试者测试开始时不适应所造成的误差。测试中，受试者被要求尽量安静不动。

4）测试时，让受试者带上装有呼吸活瓣的面罩，受试者一定活动期间内呼出的气体。测定仪中的氧气分析仪和二氧化碳分析仪能自动测出单位时间内的氧耗量（VO2）和二氧化碳的产生量（VCO2）

5）根据呼气前后O2和CO2的变化，根据Weir公式计算得出REE。

（3）结果评估：

目前，临床上危重病患者的能量需要量常采用Harris-Benedict公式估算值乘以应激系数，该公式根据性别、体重、身高和年龄推算出基础能量消耗的公式用以预测基础能量消耗。然而，研究表明决定人基础能量消耗的主要因素是无脂细胞总体而不是性别、年龄、体重和身高。因此，利用这些指标预测能量消耗也必然会发生误差。有研究表明，该公式计算值高于代谢车测量所得的REE约10%，有统计学差异。

在临床工作中，大多数危重病患者由于使用镇静剂、机械通气等，其实际能量消耗取决于急性疾病时的反应程度、并发症存在与否及治疗过程，应激系数常不能准确地估算每日实际能量消耗情况。因此，为更好地指导临床营养治疗，需应用代谢车判定患者的能量消耗特点，确定营养物质的用量与内容。盲目过高地提供能量或其他营养物质，会对机体造成损害，从而导致一系列代谢并发症。在营养物质供给过量时，首先表现出机体利用脂肪的能力下降。在总能量供给达2倍REE时，机体几乎完全在利用葡萄糖供能，而且耗能将葡萄糖转化为脂肪，导致脂肪在体内沉积，引起肝功能的损害。此外，过高的摄入氮并不能增加机体蛋白质的合成率，仅增加蛋白质的氧化率和尿氮排泄量，这将加重肝、肾功能不全患者的氮质血症。因此，维持机体能量平衡，避免过度喂养或营养不足所造成的并发症是至关重要的。

ASPEN推荐：有条件做能量消耗测定时，提供1.25倍实际测得的REE给卧床的营养不良患者；提供1.5倍实际测得的REE给能自主活动的营养不良患者，能量∶氮=100∶1。如果不能做能量消耗测定，提供8 360kJ/d（2 000kcal/d）或125kJ/（kg•d）给卧床的营养不良患者能量∶氮=100 ∶1；提供10 032kJ/d（2 400kcal/d）或146～167kJ/（kg•d）给自主活动的营养不良患者，能量∶氮=100∶1。

在临床应用能量代谢测定仪时，不同的疾病程度，其机体能量消耗值并不等于实际能量需要量，不同患者的能量消耗与能量利用效率之间的关系也不同。因此，患者实际能量需要量的确定是一个十分复杂的问题。在制定营养治疗计划时，首先要依据对各类患者能量代谢规律的了解，决定营养物质的用量与内容，最终目标是提高机体免疫力、提高生活质量。

12.人体成分分析

人体成分测量以其客观、无创、准确等优势在人群流行病研究和临床疾病动态检测中得到广泛应用。利用生物电阻抗原理设计的体成分分析仪以其使用简便，无创，精确度高，重复性好的优势，更易为病患所接受，并在临床上已经得到广泛应用。

（1）仪器功能：

体成分分析仪结合身高、体重、性别、年龄等补偿系数，运用身体导电的部分和绝缘的部分阻抗不同的原理计算身体内各种成分的重量和比例，自动分析测试数据后，以图表方式直观表示身体健康情况。通过对人体内环境状态的检测，对健康人群尤其老年人、儿童、飞行员等特殊人群进行健康状况评估；肥胖、2型糖尿病、肿瘤、肾脏透析等疾患者群连续监测体内各种成分变化，为其治疗方案以及膳食运动计划的制定提供科学依据。数据分析程序主要得出以下参数：身体水分总量（TBW）、细胞内液（ICF）、细胞外液（ECF）、脂肪百分比（PBF）、体脂含量（MBF）、瘦体重（LBM）、体重指数（BMI）、肥胖率（fatness）、标准体重（STD weight）、健康评估（fitness score）等（不同品牌仪器，参数项目略有差异）。

其优点在于：

1）测量时考虑身高、体重、性别、年龄和身体阻抗多种因素，使测量过程更合理，测量结果更准确。

2）从体成分角度发现潜在的健康问题，相对客观，且结果有高度重复性和精确性。

3）现场测试无创、迅速、准确，测试操作简便、过程短。

4）某些仪器测量模式有全身模式和上半身模式两种，可根据不同部位分开视之。

5）新一代仪器设有USB接口，可与血压计等其他相关健康设备相连做出更全面的综合分析。

6）仪器一般配有专用的分析管理软件系统，可以在联机电脑中显示、存储、查找、管理检测数据，为日后的资料整理和统计等科研工作提供了十分方便的条件。

7）仪器设计成可以移动，能轻松地在多种条件下进行安装、测试，可以满足不同的人群在现场使用操作时的要求。

（2）操作步骤：

测量时先输入编号、姓名、年龄、身高、性别后保存数据，清除测量位置和电极之间的汗水或其他物质，然后让受试者裸足立于测试仪上。双手握住手部电极，拇指，手心及其余四指分别与相应电极接点相接触；脱下长袜或短袜，双足后跟，前掌分别踏在足部电极上；身体放松，上肢自然下垂，使用无痛电流，测定身体对电流的阻抗。用拇指按下“开始”按钮2～3秒，并保持在相同的位置，直到测试结束。测量时间约为1～2分钟，测试完毕，自动打印报告，显示身高、体重、细胞内液、细胞外液、无机盐重、蛋白质含量、肌肉重量、体脂肪量、体脂百分比、腹部脂肪比率等多项指标内容；并通过身体成分状况进行健康评估包括肥胖、营养不良、水肿等问题。

（3）注意事项：

为了保证测量结果的准确性和安全性，应注意以下问题：

1）建议受试者禁食或于餐后2小时，排空大小便，由专人测定。因为食物、尿液等不能成为电流的通路，人体成分分析仪可能将其当成脂肪，影响分析结果，在测试前的24小时内不允许喝酒。

2）测试前应避免剧烈运动，以避免血液重新分布时造成的影响。

3）穿着的衣服将对测量时的体重有影响，应尽量穿轻便的衣服，不要随身携带较重的物品及饰物。

4）测试前脱掉袜子，确认手足与电极接触点的正确位置，接触部位要紧密、准确，否则测试可能无法进行或者影响分析结果。

5）皮肤干燥或油性很大，可能导致测试无法继续进行。如果皮肤干燥，使用导电棉纸将皮肤及电极接触点擦湿，如果测试仍然不能进行，可将手足皮肤在水中浸湿，或用温水泡脚。对于油性很大的皮肤，在接触电极之前，可将酒精棉将有油的皮肤擦净再测试。

6）儿童可以测试，但体重有最低限，一般应不低于20kg，因为测试台有承重范围一般20～250kg。同时应保证手足与电极接触点接触，否则不宜进行测量。

7）截肢患者可以进行测试，但需要布置一个电极点，并对结果进行解释，作出具体说明。

8）孕妇不宜进行测量，以免电流对胎儿造成不必要的影响，并影响分析结果。

9）带有心脏起搏器的患者不宜进行测量，以免电流使起搏器的功能发生紊乱。

（4）结果评估：

体成分分析用于机体营养状况的评价，机体内细胞内液、细胞外液、蛋白质、脂肪以及矿物质的含量是否正常。身体总水分分析、细胞内液和细胞外液比例等指标可用于发现肾病、透析、高血压、循环系统疾病、心脏病、全身或局部水肿、营养不良患者有未存在水分不均衡现象。蛋白质总量：蛋白质大量存在于肌肉细胞内，它反映被检者的营养状态、机体的发育和健康程度。骨总量：即矿物质总量，指骨骼的重量其与体重做比较可测出骨质疏松，矿物质偏低者需做骨密度的检测。脂肪总量：脂肪可用于诊断肥胖症和成人病的分析。

通过人体成分的测试亦可了解儿童肌肉发育的类型、四肢匀称的程度：肌肉形态是根据体重和肌肉的多少做出体质分类表。肌肉量偏少属于低肌肉型，肥胖的人较多；低肌肉型的人，不论体重是否超重，大多都患有肥胖症。上下的匀称程度反映上、下肢发达程度。上肢欠发达反映缺乏运动，下肢虚弱反映肌肉萎缩。整体均衡则为正常人群特征。具体参数意义如下：

1）身高：

受试者赤足正常站立时身体的高度，由受试者输入。

2）体重：

受试者直立仅着内衣或薄的运动服测试的身体重量。

3）脂肪百分比（percent of body fat，PBF）：

脂肪重量占身体总体重的百分比。正常范围：男性15%～20%，女性20%～30%。

4）体脂含量（mass of body fat，MBF）：

身体脂肪的千克数，身体的实际脂肪重量。

5）瘦体重（lean body mass，LBM）：

身体瘦体重主要是水分、肌肉、蛋白质、骨骼矿物质和重要的器官的重量，代表体重中非脂肪部分的重量，瘦体重=体重-体脂含量。

6）身体水分总含量：

由细胞内液及细胞外液组成，正常体内水分约占体重的50%～70%。细胞内液和细胞外液比例为2∶1。肾病、高血压、循环系统疾病、心脏病、全身或局部水肿和营养不良患者都存在水分不均衡现象。

7）体重指数（body mass index，BMI）：

BMI是国际上测量肥胖和过度肥胖的标准，与某些疾病的发病率紧密相关。研究表明，大多数个体的体重指数与身体脂肪的百分含量有明显的相关性，能较好地反映机体的肥胖程度。但在具体应用时还有局限性，如对肌肉很发达的运动员或有水肿的患者，体重指数值可能过高估计其肥胖程度；老年人的肌肉组织与其脂肪组织相比，肌肉组织的减少较多，计算的体重指数可能过低估计其肥胖程度。

8）肥胖率：

根据标准体重的百分比来判断身体肥胖的程度，肥胖率=（实测体重-标准体重）/标准体重×100%，标准体重±10%属于正常范围。

9）评价值（control value）：

实际值与标准值之间的差异，评价值=实际值-标准值。

10）标准体重（STD weight）：

根据身高得出的标准的身体总体重（千克），是由各个国家大量的数据统计处理结果得出的。

11）基础代谢率（basal metabolic rate，BMR）：

每天维持基础代谢所需要的能量数。

12）电阻抗（impedance）：

人体电阻值，跟每个人的身体成分的量和分布有关，脂肪组织的阻抗高，瘦体重的阻抗低。

13）蛋白质（protein）：

体内蛋白质的重量，蛋白质=肌肉重量-身体水分含量，占总体重的14%～19%。

14）肌肉（muscle mass）：

肌肉的重量=瘦体重的重量-矿物质的重量。肌肉重量为细胞内液，细胞外液及蛋白质的重量和。正常范围有个体差异。

15）矿物质（mineral）：

体内骨组织和电解质的重量。占体重的5%～6%。

16）细胞内液（ICF）：

存在于细胞内的液体。占体重的33%～47%，占细胞总水分的2/3。

17）细胞外液（ECF）：

存在于细胞外的液体，包括血液和细胞间液。占体重的17%～23%，占细胞总水分的1/3。

18）测量模式：

上半身模式，电流流经上半身，适用于腿部有残疾或不方便脱袜者。

19）肥胖类型图（diagram曲线图）：

某些仪器以体重指数为横坐标，体脂百分比为纵坐标，在这个平面图中显示分析结果。

（三）临床体征检查

临床体征检查是临床营养诊疗的重要依据。包括疾病的一般检查和营养专科的检查（表3-11）。疾病的一般检查如神志、面色、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便等。营养专科检查主要包括皮肤、指甲、毛发的改变，牙齿有无松动或脱落，有无肌肉萎缩、水肿、腹水，维生素和微量元素有无缺乏等。

体格检查注意事项有以下几个方面：

（1）是否存在恶病质：晚期肿瘤患者或极度营养不良的患者常常出现恶病质，对出现恶病质的患者应认真分析病情区别对待。

（2）肌肉萎缩：长期卧床的患者肌肉可以出现失用性萎缩，在测量上臂围时常不能反映其真实的营养状况，应结合皮褶厚度进行综合判断。

（3）毛发脱落：营养不良和肿瘤治疗时均会出现毛发脱落的现象，应进行鉴别。

（4）水肿或腹水：对水肿的性质要进行鉴别，区分是凹陷性还是非凹陷性水肿，以及水肿的程度。

（5）皮肤改变：多种营养不良性疾病均有皮肤的改变，应进行鉴别。

（6）体检中发现的许多体征的病因并不单一。例如，皮下出血并不一定就是由于维生素C缺乏引起的，凡是影响毛细血管脆性的疾病均可造成这种表现；再如水肿可能是蛋白质、维生素B1缺乏，也可能是肾性、肝性疾病等多种因素造成。同时，营养素缺乏往往为多发性，发现某一种营养素缺乏表现时，应考虑到伴有其他营养素缺乏的可能。

（7）WHO专家委员会建议体格检查时应特别注意下列13个方面，即头发、面色、眼、唇、舌、齿、龈、面（水肿）、皮肤、指甲、心血管系统、消化系统和神经系统等。另外泌尿系统也应关注。

（四）实验室检查

严重营养不良较易诊断，但亚临床营养不良，仅靠膳食调查或体格检测是极难做出诊断的，必须结合相关的实验室检查，才能对营养状况做出准确的诊断。目前，与营养相关的实验室检查项目很多如蛋白质、维生素、微量元素、免疫功能等，但有些项目的结果评价仍无统一标准。

1.血清蛋白

血清蛋白水平可反映机体蛋白质的营养状况。常用指标（表3-12）包括白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、纤维素结合蛋白及视黄醇结合蛋白。血清蛋白的浓度不仅受合成与分解代谢的影响，并且也受体液总量及分布影响如毛细血管通透性、外部液体的丢失及淋巴回流等因素，也可改变血浆蛋白的含量。因此，所测定蛋白质的浓度，均要结合患者具体情况进行综合分析。

（1）白蛋白（ALB）：

白蛋白是肝脏合成的主要蛋白质，白蛋白的合成受很多因素的影响，在甲状腺功能减退、血浆皮质醇水平过高、肝实质性病变及生理上的应激状态下，白蛋白的合成速率下降。白蛋白体内含量较多，为4～5g/kg体重，其半衰期20天左右。可交换白蛋白在女性约为4.0g/kg体重，比男性高10%～20%。通常仅的33%白蛋白在血管内，其余在皮肤、肌肉和内脏的血管外，每天合成和分解均为15g左右。在创伤、感染、手术等应激状态下，血清白蛋白的水平降低，早期仅反映疾病的严重程度，而不是营养不良的程度，但如果这种低水平维持一周以上时，也可表示有急性营养缺乏。评价标准：40～55g/L为正常，30～39g/L为轻度不足，20～29g/L为中度不足，<20g/L为重度不足。

（2）前白蛋白（prealbumin，PA）：

是由肝脏合成的一种糖蛋白，特异性较高，它可与甲状腺素结合球蛋白及视黄醇结合蛋白结合，转运甲状腺素及维生素A，故又名甲状腺素结合前白蛋白（TBPA）。在摄入足够能量，蛋白质早期缺乏时，下降不太明显，但单限制能量即可使PA降低。严重的肝功能障碍时其血浆浓度均下降。前白蛋白其半衰期为2天左右，因其转化速率较快，在临床上常作为评价蛋白-能量营养不良及近期膳食摄入状况改变的敏感指标。0.2～0.4g/L为正常，0.16～0.20g/L为轻度不足，0.10～0.15g/L为中度不足，<0.10g/L为重度不足。

（3）视黄醇结合蛋白（retinol binding protein，RBP）：

是由肝脏合成的一种低分子量的亲脂载体蛋白，半衰期约为0.5天。其生理功能是从肝脏转运维生素A至上皮组织，并能特异性地与视网膜上皮细胞结合，为视网膜提供维生素A；也是快速反映机体营养状况变化的一项敏感指标。正常值为40～70mg/L。

（4）转铁蛋白（transferrin，TFN）：

是血清中结合并转运铁的β球蛋白。其在体内的周转率比白蛋白快，半衰期8～10天，运铁蛋白细胞外存贮量仅4mg，可作为测量内脏蛋白质贮存的指标。故是评价蛋白质营养状况时比较敏感的指标。目前临床常用的测量方法是用免疫放射法和总铁结合量法。但运铁蛋白代谢复杂，影响因素较多，在缺铁、肝功能损害与蛋白质丧失等均可影响运铁蛋白的值。临床上转铁蛋白的升高多见于缺铁性贫血、急性肝炎、口服避孕药、妊娠后期、急性炎症等。减少多见于肾病综合征、肝硬化、恶性肿瘤、溶血性贫血、营养不良等。2.0～4.0g/L为正常，1.5～2.0g/L为轻度不足，1.0～1.5g/L为中度不足，<1.0g/L为重度不足。

（5）纤维连接蛋白（糖蛋白）和生长调节素：

纤维连接蛋白为糖蛋白，对免疫抗体非常重要，在饥饿、严重创伤及肿瘤时均有下降；半衰期介于RBP和TBPA之间为20小时。TPN的患者以上的指标反应不明显，而纤维连接蛋白却有明显改变，因而可用纤维连接蛋白作为短期应用TPN的营养不良患者的营养状况评价指标。生长调节素C为主要参与脂肪、肌肉及软骨合成代谢物质。氮平衡与生长调节素C之间呈正相关。饥饿时生长调节素C水平下降，进食后上升。生长调节素半衰期很短，为2～8小时，与内脏蛋白间的相关性尚未证实。

2.免疫功能测定

免疫功能不全是脏器蛋白质不足的另一指标，包括迟发性皮肤过敏试验、血液淋巴细胞总数、血清补体水平和细胞免疫功能等。宿主防御功能发挥作用，依赖于B细胞、T细胞、辅助淋巴细胞及淋巴因子、补体等各种细胞免疫和体液免疫成分相互配合的功能。这些反应都需要蛋白质合成。

（1）迟发性皮肤超敏反应：

常用致敏剂有链激酶-链球菌DNA酶、流行性腮腺炎病毒和白色念珠菌。皮内注射后24～48小时测量红肿硬结大小，若直径小于5mm，则提示细胞免疫功能不良，至少有中度蛋白质营养不良。

（2）总淋巴细胞计数（TLC）：

TLC是反映免疫功能的简易指标，在细胞防御功能低下或机体营养不良时，TLC降低。在DCH试验无反应者，TLC较正常值低1/3。多种原发性疾病如心力衰竭、尿毒症、霍奇金病及免疫抑制剂的使用，尤其是肾上腺皮质激素，都可使TLC降低，故诊断时要结合临床。TLC不是营养不良特异性指标，与预后相关性差。血液淋巴细胞总数=白细胞总数（mm3）×淋巴细胞（%）×1 000。

（3）补体水平测定：

在PEM患者，如无感染、应激，C3水平较低；如有感染、应激或创伤时C3作为急性相蛋白，通常是正常或升高。

3.功能检查与负荷试验

营养缺乏病体征的出现，是一个动态的发展过程。生物化学及功能的变化常出现在解剖学损害之前，因此在膳食调查的同时进行实验室检查，可以早期发现营养缺乏。实验室检查包括生理功能检查和生化检验。

（1）生理功能检查：

常检查暗适应能力，判断维生素A的营养状况。

（2）负荷试验：

通常采集受检者的血、尿、发的标本进行生化检测。主要检测血液中营养素的浓度，尿中营养素排出量，血或尿中营养素有关的代谢产物等。

4.氮平衡（nitrogen balance，NB）

氮平衡是反映摄入氮能否满足机体需要及机体蛋白质合成与分解代谢情况，是评价蛋白质营养状况的常用指标。每日摄入氮经体内利用后的剩余部分和体内代谢产生的氮，90%以尿素形式从尿中排出，其余的尿酸、氨基酸、肌酸酐及氨等称为非尿素氮，每日丢失量大约2g，粪便氮丢失量为12mg/（kg•d），汗及毛发等氮丢失量为5mg/（kg•d）。

计算公式：

B（氮平衡）=I（摄入氮）-[U（尿氮）+F（粪氮）+S（皮肤等氮损失）]

一般认为成人每天经肾脏排出的非尿素氮量约2g，粪氮丢失量约1g，皮肤丢失氮量约0.5g，故上式可写作：

氮平衡（g/d）=蛋白质摄入量（g/d）÷6.25-尿尿素氮（g/d）+3.5（g/d）

创伤及某些严重疾病发生时，尿中的尿素氮和非尿素氮的排出量有明显改变，此时应先测尿总氮排出量，再计算氮平衡。

氮平衡（g/d）=蛋白质摄入量（g/d）÷6.25-尿总氮（g/d）+1.5（g/d）

评价标准：氮平衡是摄入氮和排出氮相等，提示人体氮代谢正常；正氮平衡为摄入氮比排出氮多，适于生长期的儿童；负氮平衡为摄入氮少于排出氮，常提示有饥饿或消耗性疾病。

5.肌酐/身高指数（creatinine height index，CHI）

肌酐是肌肉组织中肌酸的代谢产物，故肌酐的排出水平与肌肉组织密切相关。常用于判断机体瘦体组织营养状况改变的指标。CHI是尿肌酐（Ucr）含量与其身高标准体重Ucr的比值。其优点在于：

成人体内肌酸和磷酸肌酸总含量较为恒定，每天经尿排出的肌酐量基本一致。膳食和运动变化对尿中的肌酐含量影响甚微。因此，在评定24小时尿肌酐时不需限制膳食蛋白质。经K40计数测定，成人24小时尿肌酐的排出量与瘦体组织量一致。在某些疾病如肝病等引起水肿时严重影响体重值，而CHI不受实际体重影响，显得价值更大。

计算公式为：

CHI=Ucr排出量（mmol/24h）/相同性别身高标准体重Ucr（mmol/24h）×100

正常值：男性约为1 000～1 800mg/d，女性为700～1 000mg/d。

评价标准：CHI>90%为正常，80%～90%表示瘦体组织轻度缺乏，60%～80%表示中度缺乏，<60%表示重度缺乏。

身高相对应的标准肌酐值见表3-13。

注意事项：

（1）实验室检查对患者营养不良的诊断是非特异性的，需结合临床资料与检查结果进行营养状况评估。通常检查包括血浆蛋白和代谢产物测定、免疫功能评定等。

（2）血浆蛋白水平可反映机体蛋白营养状况，常用指标有白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等。前白蛋白半衰期较短，营养不良时可迅速反映出蛋白摄入情况。白蛋白和转铁蛋白在体内的半衰期较长，且转铁蛋白易受感染、妊娠、肝肾功能、贫血、铁贮备等影响，在评价营养状态存在一定局限性。其代谢产物测定包括3-甲基组氨酸、尿羟脯氨酸、血及尿肌酐等，可计算出CHI、尿羟脯氨酸指数、氮平衡等。

（3）CHI指受试者24小时尿肌酐排出量占同身高标准体重24小时尿肌酐排出量的百分比，可灵敏反映出机体蛋白质水平，但易受肾功能的影响。当肾功能不全时，尿中肌酐排泄量降低，此法不再适用。若患者肾功能正常，CHI<90%，应考虑营养不良的可能。

（4）氮平衡可反映体内蛋白质的合成与分解情况，为评价机体蛋白质营养状况最可靠的指标。

（5）免疫功能常使用总淋巴计数和迟发型皮肤超敏反应强烈程度来评价，但不适用于正接受化疗药物或类固醇药物治疗的患者，且后者影响因素较多，如肝硬化疾病、药物作用等都可影响皮试结果判定，临床应用价值较小。

（6）人体组成成分中体细胞质量（bodycell mass，BCM）是评估晚期肝病患者营养状态的一项有意义的指标。但由于测量方法成本高，操作复杂，研究相对较少，临床应用不多。

（7）外周血淋巴细胞总数（totally mphocyte count，TLC）可作为间接评定机体营养状况的指标。正常情况下，TLC占白细胞总数的20%～40%，在进食减少、营养不良及应激时TLC可下降，但不能够准确评估患者的体细胞质量和体脂含量。

（8）机体功能也可反映患者营养状况变化，机体功能测定包括手握力测试和呼吸功能测试等，可作为营养评定的辅助方法，简便有效，但患者应用镇静类药物可影响测试。

二、营养诊断

（一）营养诊断的定义

营养诊断是由营养专业人员对患者由于膳食摄入不足、疾病等原因而引起的营养不良或潜在营养风险而进行的诊断。

（二）营养诊断要点

1.营养评价指标的选择和应用应与疾病的严重程度相一致。

2.病史应重视饮食史、生活习惯、体重、胃肠道功能的变化；基础疾病的种类、性质、严重程度、药物治疗情况等。

3.体格检查除与疾病相关的临床检查外，应注意有无牙齿松动或脱落、口腔炎、舌炎、水肿、腹水、恶病质、皮肤黏膜和毛发的改变、大小便及伤口愈合的情况等。

4.将临床表现与生化指标相结合，对患者的营养状况进行综合分析和评价。

5.依据对营养状况的综合分析和评价，明确发生营养不良程度，给予患者制定个体化的营养治疗计划，包括各营养素的需求量、营养治疗途径、营养治疗的目标及监测指标。

（三）营养诊断的分类

1.病因分类

（1）营养缺乏

1）原发性营养缺乏病：

又叫膳食性营养缺乏病，因摄入的膳食中某种营养素量不足或者结构不合理所致。其原因有以下几种：①不良的饮食习惯，如偏食、挑食可影响某些营养素摄取。②是食品加工过于精细，使某些营养素遭破坏，如米面加工过度，可损失大部分B族维生素；烹调方法不合理，易造成某些维生素的破坏。③是膳食供应不足，如食品供给不足或蔬菜淡季，容易发生某种维生素缺乏。

2）继发性营养缺乏病：

称为条件性营养缺乏病，是由于某种原因致营养素摄取、吸收和利用障碍，或各种应激等因素导致某些营养素需要量增加。病因如下：①食物摄取功能障碍如胃肠疾病、神经精神疾病、牙齿脱落、食欲减退、早期妊娠、食品过敏反应等。②营养吸收障碍如胃大部切除、短肠综合征、炎性肠道疾病、胆道疾病等。③营养素代谢、利用障碍如肝功能异常、癌症、糖尿病、甲状腺功能障碍、放射治疗或长期服用磺胺类药物等。④某些生理因素或体力活动所需营养需要量增加，如妊娠期、哺乳期、生长发育时期、重体力劳动、特殊气候条件及特种作业等。

（2）营养过剩：

指由于能量摄入大于消耗所造成的超重或肥胖。

2.临床分类

包括营养不良和营养正常两方面：

（1）营养正常：

营养素摄入合适，体内营养素贮备与需要量相适应，机体组织的功能良好。

（2）营养不良：

是指因摄入不足、吸收不良，或过度耗损导致能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，对机体或临床结局产生不良影响的一种疾病。它分为营养不足和营养过剩。

营养不足：

短期内营养素摄入不足，体内营养素贮备下降，但功能和形态正常；营养素持续摄入不足将发生隐性营养缺乏病，功能和形态已发生异常的变化，但尚未形成明显的营养缺乏症；进一步恶化就导致临床营养缺乏症的发生，功能和形态受损。

营养过剩：

超过机体代谢负荷，造成机体一系列代谢改变。