第七节　吞咽功能评定

一、概述

（一）定义

吞咽是指人体从外界经口摄入食物并经咽腔、食管传输到胃的过程。根据食物通过的部位一般可分为口腔期、咽期、食管期，口腔期又分为口腔准备期和口腔推送期。

吞咽障碍（dysphagia，deglutition disorders，swallowing disorders）是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和/或功能受损，不能安全有效地把食物输送到胃内的过程。广义的吞咽障碍概念应包含认知和精神心理等方面的问题引起的行为异常导致的吞咽和进食问题，即摄食-吞咽障碍。

（二）病因

吞咽障碍是临床常见的症状，多种疾病可导致吞咽障碍，包括中枢神经系统疾病、脑神经病变、神经肌肉接头疾病、肌肉疾病、口咽部器质性病变、消化系统疾病、呼吸系统疾病等。

（三）临床表现

流涎、咳嗽、呛咳、口咽腔残留、咀嚼困难、鼻腔反流、咽腔反流、隐性误吸；进食过程明显的梗阻感、烧心感；反复肺炎、不明原因的发热、体重下降等。

二、吞咽障碍评估

评估流程建议由筛查开始，并作为工作常规，初步判断是否存在吞咽障碍及其风险程度，如果有或高度怀疑有风险，则做进一步的临床功能评估和/或仪器检查。基于患者病情进行的吞咽障碍筛查能够有效地减少吸入性肺炎的风险，筛查一般由护士完成，其他医务人员也可以参与。

（一）筛查

1.进食评估问卷调查（eating assessment tool，EAT-10）

是由Belafsky等人在2008年研发，是一种简单、快捷、信度以及特异性高的筛查工具，应作为临床一线吞咽筛查首选。EAT-10由10项吞咽障碍相关问题组成，总分在3分及以上视为吞咽功能异常。但在最近的研究中显示，总分≥1分时判断吞咽异常有较高的敏感度及阴性预测值，建议患者总分在1分及以上应进一步临床吞咽评估，并推荐作为急性期脑卒中后吞咽障碍筛查工具。

2.反复唾液吞咽试验

1996年由日本学者才藤荣一提出，现临床多用来评估患者的吞咽功能，与误吸的相关性高。先嘱患者尽可能地多次吞咽，观察并记录30秒内吞咽的次数以及喉上抬的幅度，试验中吞咽次数小于3次的老年患者可初步确定为吞咽障碍，是一种安全的筛查检查。

3.改良饮水试验

临床上有7种改良饮水试验测试，其中多采用饮用3ml水筛查，观察患者的吞咽运动、呛咳、呼吸变化和湿性嘎声并进行评级。此试验在洼田饮水试验前实施，能降低筛查带来的误吸风险。

4.洼田饮水试验

由日本人洼田俊夫在1982年提出的评定吞咽障碍的实验方法，通过饮用30ml温开水观察患者吞咽所需时间和呛咳情况，进而筛查患者有无吞咽障碍及其程度，安全快捷。要求患者意识清楚，能够按照指令完成试验。

5.染料测试

用于气管切开患者的误吸筛查方法，利用蓝色/绿色食用染料进行测试，给患者尝试各种形状和质地的食物，筛选出有误吸危险的食物，以免出现假阳性结果。

6.耶鲁吞咽方案（yale swallow protocol）

在2012年由Leder等制订，包含简易的认知评估、口颜面检查以及饮水试验，敏感性及可靠性高达100%、特异性达64%，是一种推荐给护士作为临床使用的简易工具，但不适用于气管切开、机械通气等患者。

7.功能交流评价吞咽量表（functional communication measure，FCM）

是由美国言语与听力协会（American Speech-Language-Hearing Association，ASHA）制定的，与功能独立性量表（functional independence measure，FIM）相似的吞咽量表，获得广泛使用和国际认可。

8.床旁进食评估/容积-黏度测试（volume-viscosity swallow test，V-VST）

是20世纪90年代西班牙的Pere Clave教授设计，主要用于吞咽障碍安全性和有效性的风险评估，帮助患者选择摄取食物最合适的容积和稠度。测试时选择的容积分为少量（5ml）、中量（10ml）、多量（20ml），稠度分为低稠度（水样）、中稠度（浓糊状）、高稠度（布丁状），按照不同组合，观察患者吞咽情况，根据安全性和有效性指标以判断进食有无风险。

（二）临床评估

临床评估目的：①确定吞咽障碍是否存在；②提供吞咽障碍的解剖和生理学依据；③确定患者有关误吸的危险因素，防止误吸发生；④明确是否需要改变营养方式，以改善营养状态；⑤为进一步检查和治疗提供依据。对吞咽障碍后的功能变化和代偿，要进行阶段性或治疗前后的评估；对吞咽障碍和康复机制的深入研究，则要求有较为全面的检测和更为客观的检查作为评估的基础。

1.主观评估

包括以下几个方面。

（1）主诉：

询问并分析患者的主诉，可以初步鉴别口咽性或食管性病变，有助于推导吞咽障碍的病因诊断。内容应包含：发生以及持续时间、部位、诱发因素、代偿机制和其他合并症状等。

（2）病史询问：

侧重于收集与吞咽有关的既往病史及其相应的检查、治疗情况。包括如下内容：①一般状况；②家庭史；③既往吞咽检查；④神经病学状况；⑤肺部情况；⑥外科情况；⑦X线检查；⑧精神/心理病史；⑨现在和既往服药情况：处方药和/或非处方药。

（3）营养状态：

询问患者营养摄入的方法，食物及液体摄入方式、数量及频率，体重变化，BMI指数。

（4）精神状态：

包括患者的意识水平和清醒程度，确认患者意识水平的变化，确认患者是否可在清醒状态下进食。临床常用格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）来评价意识状态。

（5）心理状态：

吞咽障碍影响了人类最基本的社会生物学功能，使患者与他人的社交受到影响，使个体变得孤立，降低生活质量。目前并没有针对吞咽障碍患者设计的心理评估量表，但有相关的生活质量量表，其中吞咽生命质量量表（swallowing-quality of life，SWALQOL）由McHorney等于2000年修订，由谭嘉升等于2016年进行汉化及研究，是针对吞咽障碍患者生命质量的评估而设计的特异性量表，包含生理、心理、情感和社会交往等方面。

（6）口腔卫生：

主要检查口腔内是否有痰液黏附、食物残留，是否有溃疡、结痂、炎症、出血，牙齿是否缺损，是否有牙垢、牙石、假牙，假牙佩戴情况及更换时间等。

（7）呼吸功能：

严重的呼吸问题会影响吞咽，评估须包括气道的通畅性、呼吸方式、插管情况、气管套管种类、呼吸机的使用等。

2.客观评估

包括以下几个方面。

（1）口颜面功能评估：

主要包括唇、下颌、软腭、舌等与吞咽有关的肌肉运动、力量及感觉检查。

1）口腔直视观察：

观察唇、脸颊、牙齿、腭、舌的完整性及对称性，口腔分泌物状况等。

2）口腔器官运动及感觉功能检查：

观察唇、下颌、舌、软腭的运动范围以及收缩的动作，感觉是否过敏或消失。

（2）吞咽相关反射功能评估：

包括咽反射、呕吐反射、咳嗽反射等检查。

（3）喉功能评估：

包括最长声时；言语时的音质、音调及音量；吞咽时的吞咽动作（如喉上抬的幅度）。

1）音质、音量：

如声音沙哑且音量低，表明声带闭合差，在吞咽时，气道保护欠佳，容易误吸。

2）发音控制、范围：

如声音震颤，节奏失控，为喉部肌群协调欠佳，吞咽的协调性会受到影响。

3）喉部的清理：

咳嗽力量减弱，即喉部清除分泌物、残留食物的能力下降。

4）喉上抬：

检查喉上抬的幅度，正常吞咽时，中指能触及甲状软骨上下移动约2cm。

（4）颈部听诊：

将听诊器置于颈部环状软骨和环状软骨下方中线处，听诊吞咽食物过程中咽喉部产生的声音，通过对吞咽音的特性来判断是否存在吞咽障碍。颈部听诊不能单独用作判断是否存在误吸，应结合临床吞咽评估。

3.摄食评估

进食过程的评价是了解吞咽功能的重要检查，为确定是否要做进一步实验室检查提供依据。其内容包括：①精神意识状态；②呼吸状况；③口腔控制食物状况；④进食前后声音的变化；⑤吞咽动作的协调性；⑥咳嗽情况；⑦进食的体位选择；⑧食物的内容及质地的选择；⑨分泌物情况等。

（三）吞咽评估量表

1.麦吉尔摄食技能评估问卷（McGill ingestive skill assessment，MISA）

由Lambert等人在2003年编制，用于评估床旁老年人的摄食功能。MISA包括进食姿势、自我摄食技巧、口腔功能-摄食液体食物、口腔功能-摄食固体食物以及不同食物的安全性5个方面，共42个条目，可作为制订治疗计划、评价治疗效果的工具。有研究发现，MISA的得分可利用Cox回归模型和弹性模型预测死亡及患肺部感染的时间。

2.曼恩吞咽功能评估量表（Mann assessment of swallowing ability，MASA）

由Mann于2002年研发的，包括意识、认知、理解、语言能力等24个方面，用于评价急性脑卒中患者的吞咽功能。近年来多篇文章报道，MASA应用于其他疾病预测误吸风险时也有良好的敏感性。有其他学者进一步研发MASA，Giselle D等研发用于头颈癌患者的曼恩吞咽功能评估量表（Mann assessment of swallowing ability-cancer，MASA-C）；Nader Antonios等研发改良曼恩吞咽功能评估量表（the modified Mann assessment of swallowing ability，MMASA）主要由医生评估有吞咽风险的脑卒中患者，敏感度为92%，特异性为87%，目前已在国内推广使用。

（四）仪器评估

1.吞咽造影检查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）

在X线透视下，针对口、咽、喉、食管吞咽动作所进行的特殊造影。VFSS是检查吞咽功能最常用的方法，被认为是吞咽障碍检查和诊断的“金标准”。该方法可对整个吞咽过程进行详细的评估和分析，通过观察侧位及正位成像，可对吞咽的不同阶段（包括口腔准备期、口腔推送期、咽期、食管期）的情况进行评估，也能对舌、软腭、咽部和喉部的解剖结构和食团的运送过程进行观察。借助软件也可对吞咽整个过程进行时间学和运动学参数分析。在判断隐性误吸方面，VFSS具有至关重要的作用。检查过程中，专业人员可以指导患者在不同姿势下（尤其是改变头部的位置）进食，以观察何种姿势更适合患者进食；如发现吞咽障碍，则采用针对性的干预措施，并观察其干预效果。

该方法适用于有可疑吞咽障碍的患者，但无吞咽动作、不能经口进食以及无法被转运到放射科的患者不适合做此检查。VFSS也有许多不足之处：包括转送患者到放射科费时、费力，被迫接受X线辐射；需要患者密切配合；不能定量分析咽肌收缩力和食团内压；也不能反映咽的感觉功能。

2.软式喉内镜吞咽功能检查（flexible endoscopic examination of swallowing，FEES）

通过软管喉镜，在监视器直视下，观察患者平静呼吸、用力呼吸、咳嗽、说话时鼻、咽部、喉部各结构的功能状况，尤其在食物吞咽过程中会厌、杓状软骨和声带的运动功能状况；了解进食时色素食团残留的位置及量，判断是否存在渗漏/误吸，也被认为吞咽障碍检查的“金标准”。

FEES较VFSS能更好地反映咽喉部解剖结构及分泌物积聚情况，设备便携，可在床边进行，无X线辐射，可反复进行检查，并且能检查咽喉部的感觉，每次检测时间在患者耐受的情况下可长于VFSS。FEES适用于脑神经病变、手术后或外伤及解剖结构异常所造成的吞咽功能障碍，也适用于误吸等各种吞咽障碍患者。

3.测压检查

常用以下方面。

（1）高分辨率咽腔测压（high-resolution manometry，HRM）：

使用高反应频率的腔内测压导管，可以动态连续地直接反映整个吞咽过程中的咽腔压力的变化，反映出咽部肌肉与食管上括约肌的功能及协调性，以及二者与食管体部和食管下括约肌的协调性；同时密集排列的测压通道还可以反映出食管节段性的功能异常。缺点是不能直观地看到解剖结构以及食物通过状况，也不能判断有无误吸。但可与吞咽造影相结合同步进行，既可量化吞咽动力学变化，又可观察吞咽各期的生理功能变化。

（2）舌压测定：

舌压是指舌与硬腭接触产生的压力，在控制液体流过口腔进入咽部过程中起主要作用，同时也参与产生使食物经过口咽进入食管的推动力。因此，舌压力可作为一项独立的预测指标评估吞咽功能，是咽腔测压技术的补充。

4.超声检查（ultrasonography）

是使用高频声波技术（＞2MHz），通过探头与皮肤接触，获得动态实时的软组织影像。在吞咽的超声检查中，主要分为口腔部超声检查和喉部超声检查，对发现舌的异常运动有明显的优越性，特别是对口底肌肉和舌骨位移测量具有较高的可靠性。相比吞咽造影检查，最大的优点是不要求使用任何特殊的食团或造影剂（普通食物即可），能在床边进行检查，并能为患者提供生物反馈治疗（biofeedback therapy），可用于吞咽障碍筛查以及系列追踪吞咽功能。

5.肌电图检查

吞咽时肌肉活动的肌电信号、时间和模式可以通过多种肌电图技术记录，包括针式的喉肌电图和无创的表面肌电图，用于评价吞咽相关的肌肉功能活动。

（1）喉肌电图：

为明确是否存在特定的神经或神经肌肉单元的病损，例如在伴有声带麻痹的情况下，判断是喉上神经损伤还是喉返神经损伤；确诊系统性疾病或进行性神经肌肉疾病时推荐进行喉肌电图检查。还可用于吞咽功能的辅助评估，如评估喉括约肌的活动，声门上喉、咽的感觉以及环咽肌的功能。

（2）表面肌电图：

由于咽喉部参与吞咽活动的肌肉较细较多，很难用传统的电针刺方法对肌肉准确定位，现多用电极贴于参与吞咽活动的肌群表面，检测吞咽时肌群活动的生物电信号。这是一种非侵入性、无放射性的检查，患者无明显不适感，并且简单、快速、价廉。表面肌电图并不着重于诊断某块肌肉的功能，而是检测吞咽过程中局部肌肉活动方式的时间和幅度以及时序性。

6.食管pH监测

通过食管pH监测，可检测出有无胃食管反流，并计算出食管真正接触到反流胃酸的时间，是一种高特异性的定量检查。24小时持续性食管pH监测目前已被公认为是诊断胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）的“金标准”。

7.脉冲血氧饱和度监测

在吞咽障碍的评估与治疗中，可使用脉冲血氧饱和度监测对患者进行动态监测，血氧饱和度下降超过2%时，提示患者出现误吸风险。研究表明，血氧饱和度结合饮水试验进行，更有利于发现隐性误吸，这对判断吞咽障碍患者是否有误吸及误吸严重程度有重要意义，可在床边开展评估。

8.生物学标志物检测

运用纤维支气管镜或呼出气冷凝液收集设备，能直接或间接反映误吸和吸入性肺炎，适用于口腔、咽、食管期吞咽障碍患者。

（周惠嫦）