患者男性，62岁，因“头部肿物逐渐增生半年”在我院烧伤整形外科住院治疗，于全麻下予以对头皮肿块切除+游离皮瓣移植术，术中见颅骨骨质破坏，侵及矢状窦区域的硬脑膜，颅骨骨质缺损范围約 5*4cm 大小，予背阔肌肌皮瓣+游离皮瓣移植封闭创面。
病检回报提示:高分化鱗癌，所送淋巴结见癌转移，患者术后半个月出院。
一周后患者为求进一步诊治拟行颈部淋巴结清扫来我院住院治疗，门诊以“颈部淋巴结继发性恶性肿瘤”收住耳鼻喉头颈外科，行双侧功能性颈淋巴结清扫术+右侧腮腺切除术+右侧面神经解剖术+颈动脉外膜剥离术+邻近皮瓣修复术+颈部软组织病损切除术。
术后病理：（右颈后）高分化鳞癌，肿块大小 1.5*1.3*1.1cm，侵及皮下脂肪层，(右腮腺）未见癌，(左二区、左三四区、右一区、右二三区及右四区淋巴结）未见癌转移。
诊断：头皮鳞癌术后 PT4aN2cM0 IV期
会诊建议：术后三周放疗定位，予以头皮瘤床+双侧颈部术后辅助放疗，DT 6000cGy/30F，200cGy/F。
“患者术后两周如约来放疗定位，CT定位扫描结果，才做了半个月手术，右侧就有了淋巴结，淋巴结融合成团，形状极不规则，明显是复发转移。
“这就意味着患者的病程进展很快，原本预计要给的6000cGy的剂量已不够了，淋巴结剂量要加到7000cGy，靶区范围变得更大，形状更加复杂。
“靶区的形状，从头顶到锁上，除了眼睛那几层没有靶区，其他层面连起来像个头盔罩着患者的头部。
“只是单纯的头盔形状还就罢了，靶区还往里面伸进去，像个变形虫。
“为了保护患者的眼睛，我把靶区分开为头顶部分和下面部分，这样在治疗的时候，光阑就会挡住眼睛那几层，眼晶体、左右视神经、视交叉，接受的剂量只是散射量，不会超过安全限量。
“头顶部靶区内有头骨，有头皮软组织，有颅内组织，有脑脊液，还有术后头骨和头骨之间夹着的软组织和空腔，电子密度很不均匀，为了让靶区剂量做到尽量均匀，我布了六个野。
“另一部分的靶区更加复杂，要保护患者的脑干、脊髓，左右内耳、左侧腮腺、喉咙、舌头，嘴唇都不超量，靶区剂量又要均匀，热点还要在靶区内，我做了很多野数和角度试验，最后定了给这部分靶区布九个野，每个野我都小心翼翼地转小机头，避免射线经过眼晶体。”
“告诉你个好玩的事，为了不让靶区因为皮肤的建成效应欠量，我手动一层一层从头顶到锁上，所有暴露在皮肤表面的靶区层面，我都画了附加物，画完之后还要处理，几乎多半个上午的时间都瞪着眼睛盯着电脑，等我处理完附加物，整个眼睛都是红的，还流眼泪，师弟们还以为你欺负得我哭了呢。
“有附加物的计划做好后，再把计划移植到没有附加物的图像上去，这样能保证既提高了靶区的表面剂量，又不至于像计划做好后再往外刷皮肤剂量那样的计划一样皮肤表面剂量粗糙。”
“靶区覆盖范围太大，为了保护患者做完放疗后不被照傻，平时我做计划设四层环，这次我设了九层环，密密麻麻的，尽量压低颅内剂量，刘一舟看计划的时候直叫唤眼晕，还耍赖说环数太多影响得他都忘了隐掉环看剂量。
“不是我非要给他做十五个野，是他的肿瘤太复杂，几乎整个脑袋被肿瘤包围了，我要保护他的视力，保护他的听力，颅内不水肿，脑干不超剂量，脊髓不超剂量，喉咙不水肿，费了很大的劲，计划都达到了预期目的，结果用不了。”
说到这里，沃琳的情绪又有些低落，“我们的放疗收费是有封顶的，十五个野和十个野九个野没有区别，就这个靶区的复杂程度，至少得九个野。”
本院放疗费按野数收费，一个野200，十五个野做三十五次是十万五，九个野做三十五次是六万三，放疗费的封顶是六万，所以不管做十五个野还是做九个野，都超了。
“你不是说不只是钱的问题吗？”寿卫国的声音从沃琳的头顶响起。
沃琳这才意识到，她和寿卫国不知什么时候坐到了沙发上，她的身上批了一件羽绒服，腿上盖了毛毯，原本只穿着衬衫的寿卫国身上也多了一件毛呢衣，拥着她和同用一条毛毯。
今年春寒时间持续比较长，时不时降温到十几度甚至只有几度，这都快到五一了，没几天就要立夏，气温又降到了十二三度，坐着不动更冷，寿卫国今年也没有那么积极地把冬天的衣服和被子都洗过收起，随时可以穿用。
“是呀，不只是钱的问题，刘一舟说，主要是患者的病情进展太快，患者这种性质的放疗效果又不好，花了钱也不一定达到预期目的，家属决定不给患者做放疗了。”沃琳没接触过患者。
“前期应该花了不少钱，后期还有很多预期不到的钱要花。”寿卫国补充。
其实说来说去，还是钱的问题，如果患者经济条件好的话，做放疗也能多一个延长寿命的机会。
寿卫国知道沃琳想表达什么，沃琳不愿说出口的事，他来说，早点打破沃琳的纠结，早点让这个事过去。
经历过父母先后去世的沃琳，现在的心理变得有些脆弱，往往是明摆着的道理，可沃琳就是不愿承认，是一种只要我不承认，事情就不会有这个走向的掩耳盗铃的自欺欺人的心理。
“嗯，刘一舟也是这么说的。”刚才还巴拉巴拉说个不停的沃琳，此时连话都不想说了，人也更加蔫吧。
寿卫国转移话题：“这会儿还早，你是码字还是看书，要不你陪我玩会儿游戏吧，练练我，提高提高我的水平，省得兔子那小子老是笑话我。”
沃琳摇头：“我还是看书吧，杂志到了好几天了，我都没时间看，难得今晚不用加班，我能安安心心看书。”
话音刚落，手机响，是李博打来的，二号机光阑出了问题，要拆机头，李博一个人搞起来费劲，要沃琳去帮他。
其他几个物理师都没怎么修过机器，不大能帮得上忙。
寿卫国松了口气：“我开车送你，修机器费神又费力，你没吃多少东西，你们修机器的时候，我去给你们买夜宵。”
他打心底不愿沃琳晚上加班，可此时的他又庆幸沃琳要加班，只要有工作要忙，沃琳就不会陷于纠结中。
【篇六完】