创伤（trauma）一般是程度严重，影响多个器官功能并威胁生命的损伤，导致长期的残疾或死亡，其预后程度取决于损伤严重程度、急救应变和转运能力，常常需要快速的急救复苏措施和外科手术。

占创伤的首要位置。现代创伤中交通伤以高能创伤（高速行驶所发生的交通伤）为特点，常造成多发伤、多发骨折、脊柱脊髓损伤、脏器损伤、开放伤等严重损伤。

随着高层建筑增多，坠落伤的比重逐渐加大。坠落伤通过着地部位直接摔伤和力的传导致伤，以脊柱和脊髓损伤、骨盆骨折为主，也可造成多发骨折、颅脑损伤、肝脾破裂。

以绞伤、挤压伤为主，常导致单肢体开放性损伤或断肢、断指，组织挫伤，血管、神经、肌腱损伤和骨折。

伤口深，易出现深部组织损伤，胸腹部锐器伤可导致张力性气胸、血气胸，内脏或大血管损伤，出血多。

常见于老年人，造成前臂、骨盆、脊柱压缩性骨折和髋部骨折。青壮年跌伤也可造成骨折。

一般表现为伤口小，但伤口深，常损伤深部组织、器官，也可表现为穿透伤，入口伤小，出口伤严重。

创伤性失血早期，机体开始启动局部和全身性的代偿反应。受损血管收缩限制出血，而侧支血管扩张增加缺血组织血流。创伤后疼痛、失血和大脑皮质反应，激活神经内分泌系统，是再灌注损伤的潜在原因。休克是导致创伤死亡的主要原因，其中30%～40%死于急性失血，而超过10%是由于休克后引起的多器官功能衰竭。

大量文献支持，第一目击者急救、术前心电图、肾上腺素、年龄、GCS评分≤8、头颈部的骨折、脉率异常等为独立的死亡危险因素。

创伤不仅发生率高，而且严重程度差别大，病情复杂，甚至危及伤员的生命。严重创伤可引起全身反应，局部表现有疼痛、肿胀、压痛、骨折脱位时有畸形及功能障碍。严重创伤还可能有致命的气道梗阻、血气胸、心脏压塞、大出血、休克、反流误吸、意识障碍等，创伤后伴随的全身炎症可引起多器官功能衰竭（MODS），最终导致创伤性休克。创伤识别分类详见表4-8-1。

1.血常规以及凝血功能，交叉配血。

2.胸部和盆腔X线片　快速明确胸腔和腹腔创伤类型及程度。

3.超声FAST法　快速诊断创伤严重程度的检查，针对腹腔、心包、胸腔的积液的筛查，休克患者心功能以及循环容量评估。

4.全身CT扫描及MRI 明确颅脑、脊柱、腹膜后等创伤。

5.反应组织低灌注的动脉血气分析结果（BE，pH，血乳酸）是休克早期的可靠指标。

6.血管造影（栓塞术）以及介入治疗。

1.溃疡或食管静脉曲张破裂出血。

2.支气管扩张、肺部咯血。

3.血液系统疾病造成的广泛出血。

4.感染性休克。

5.过敏性休克。

6.心源性休克。

1.面罩吸纯氧，高流量给氧，监测血氧饱和度、血压、心电图。

2.呼叫创伤团队，迅速控制可见的大出血并止血，评估气道、呼吸、血流动力学状态。

3.迅速建立2条以上的静脉通道（14～16G），考虑行中心静脉穿刺置管术以及有创血压监测，并开始液体及血液制品复苏。

4.麻醉医师迅速的术前评估，备麻醉与抢救设备药品（麻醉机、可视喉镜、除颤仪、自体血回收机、快速的加温加压输液装置），按照A-B-C-D-E-F的原则进行抢救处理：

（1） A-气道管理：颈椎损伤患者应使用颈托或手法固定颈部，避免颈椎活动造成移位或损伤加重。以下情况需要考虑建立稳定气道：①用面罩、口咽通气道无法纠正的顽固性低氧血症；②严重的颅脑损伤；③烦躁或是意识障碍进一步加重，需要行颅脑CT，GCS评分<8分。严重的创伤需要立即行快速诱导气管插管，紧急手术的患者，胸科手术的患者应考虑插入双腔支气管导管。快速诱导气管插管的患者应按饱胃处理，可采用压迫环状软骨或应用质子泵抑制剂防治反流误吸，应备好吸引器清除口咽部分泌物，创伤休克麻醉诱导要与患者的血流动力学状态相适应，创伤休克麻醉诱导药物推荐剂量详见表4-8-2。患者不合作或气道损伤的患者应避免清醒的纤维支气管镜引导下的气管插管，困难气道的患者应做气管切开的准备，应有有经验的外科医师在场。

（2） B-呼吸管理：识别严重的胸部创伤，张力性气胸应有明确的临床诊断。患者气胸、血气胸、连枷胸或肋骨骨折，应考虑支气管损伤、肺挫伤、纵隔/膈肌损伤、心脏挫伤或心脏压塞。第一肋骨折多提示创伤严重。

（3） C-循环管理：明显的创面出血可用纱布压迫止血，建立足够的静脉通路（至少2条以上14G的静脉通路，及早置入中心静脉导管）。触摸脉搏搏动的速度以及强弱，评估外周灌注情况。血压应控制在平均动脉压（MAP）50～60mmHg水平，既能防止血压过高增加出血又能防止血压过低导致重要器官灌注不足（心、脑、肾），必要时应用血管活性药（肾上腺素、麻黄碱、去氧肾上腺素、去甲肾上腺素）及正性肌力药维持血流动力学稳定。对于青壮年患者，低血压可能是低血容量的晚期表现。无原发性颅脑损伤的前提下，患者意识的不断恶化提示患者的失血量已经达到全身血容量的30%以上。动脉穿刺置管术可以提供血气监测，评估患者的内环境以及复苏措施的效果，注意及时纠正患者的酸碱平衡及电解质紊乱。中心静脉氧饱和度<70%可能提示循环容量不足，需要经中心静脉输注大量液体复苏。

（4） D-中枢评估：注意监测患者GCS评分，观察瞳孔大小的变化，GCS的评分的变化常提示需要再次评估气道、呼吸、循环状态。麻醉诱导气管插管前应记录患者的意识及精神状态。

（5） E-暴露：充分暴露患者，进行全面检查，迅速评估患者病情，防止创口遗漏，做好保温措施防止患者体温过低。

（6） F-液体复苏：初始的液体复苏应使用晶体液或胶体液来补充血容量，通过血流动力学状态、尿量以及意识情况可以评估液体复苏的效果。对液体复苏反应迅速且效果能够持续常提示失血量<20%，并且没有进一步的活动性出血，液体治疗效果仅能短暂维持常提示失血量达到全身血容量的20%～50%。对容量复苏反应不足或无反应常提示隐性失血、心脏压塞、张力性气胸、肺栓塞、脊髓损伤、心源性休克、感染性休克。液体复苏应考虑患者的年龄、麻醉用药以及其他并发症，太激进的液体复苏常导致出血的增加以及凝血功能的变化，而补液量不足常导致重要器官灌注不足，应用血管活性药（肾上腺素、麻黄碱、去氧肾上腺素、去甲肾上腺素）及正性肌力药维持血流动力学稳定。所有的液体应加温后输注，至少应有1条静脉通路可以保证快速输液、大量输血策略的实施。

初次评估和复苏处理后应再次对患者进行全身系统的评估，并做进一步的治疗和处理，可能需要重复初次的评估，并且需要更多的影像以及血液检查，应尽快评估剖腹探查手术的指征，而不必等待诊断明确。如有条件应进行创伤重点超声评估法（focused assessment with sonography for trauma，FAST）。

考虑可能的胸部损伤，肺或心脏挫伤、大血管横断或破裂、膈肌或食管的损伤。

骨盆的损伤往往出血量较大，需要快速行骨盆固定，并需要剖腹探查，但应注意尿道损伤的可能。

颈椎损伤需评估运动及感觉丧失的情况，注意患者呼吸方式的变化，患者多低血压伴心动过缓，腹膜刺激征消失。

四肢伤应注意血管神经的损伤情况，骨筋膜室综合征5P：持续性疼痛（pain）、苍白或发绀（pallor）、感觉异常（paresthesias）、麻痹（paralysis）、无脉（pulselessness）常需要紧急手术减压。

进一步的处理包括对大出血、长时间手术、多发伤等的治疗，多发伤应根据创伤的部位，确定合理的手术顺序。

创伤后并发症预防有以下几点：

1.胃内容物误吸，原因为患者昏迷状态、饱胃、麻醉以及机械刺激。

2.术中知晓多因创伤患者应用小剂量麻醉镇痛药物引起。

3.气道周围损伤导致困难气道。

4.因大量输血导致输血相关急性肺损伤（TRALI）。

5.凝血障碍。

6.肺水肿。

7.脓毒症、多器官功能衰竭（MOF）。

患者，男性，45岁，因“车祸伤3小时”入院。车祸伤致左侧肋骨多发骨折，双下肢挤压性损伤。既往史无特殊，否认手术史、过敏史。查体：患者嗜睡状态，面色苍白，心率130次/min，血压87/57mmHg，呼吸21次/min，SpO ₂ 95%。双侧小腿肿胀，足部疼痛、脚踝跖屈、背伸不能。辅助检查：心电图窦性心律过速，急诊血常规Hb 83g/L，颅脑CT未见异常，肝肾功能，凝血功能报告未见。急诊室行左侧胸导管置入，引流瓶引出红色液体600ml。初步诊断：血胸，双下肢挤压伤。急诊拟行胸外科及骨科探查手术。

呼叫急诊手术团队后，入室常规监测，患者SpO ₂仅91%，予面罩吸氧并立即微泵去甲肾上腺素维持血压，开放双上肢静脉通道并行交叉配血并通知血库拿浓缩红细胞5单位，新鲜冰冻血浆600ml，并要求血库继续备血。麻醉医师立即快速输注晶体液和胶体液补充血容量，腹部超声提示饱胃状态，右侧桡动脉穿刺监测有创血压71/39mmHg，中心静脉穿刺置管后通过中心静脉导管泵注去甲肾上腺素0.3μg/（kg·min），快速输复方氯化钠、羟乙基淀粉，急查血气示：pH 7.03，PaCO ₂ 57mmHg，PaO ₂ 78mmHg，Hb 69g/L，Lac 8.1mmol/L，K ⁺ 6.7mmol/L。局部麻醉下清醒插入双腔气管导管，手术开始后患者出现失血性休克，予快速补液扩容。在输血补液同时予50%葡萄糖50ml加胰岛素10U 30分钟内静脉滴注，予5%碳酸氢钠250ml静脉滴注纠正代谢性酸中毒，予利尿剂利尿排钾并保护肾功能，泵注去甲肾上腺素维持收缩压不低于90mm/Hg，患者循环稳定。输注浓缩红细胞5U、血浆600ml后复查血气患者Hb 80g/L，通知输血科送红细胞5U、新鲜冰冻血浆600ml至手术室，在葡萄糖胰岛素、碳酸氢钠滴注完毕后复查的血气pH 7.36，K ⁺ 4.9mmol/L。患者先行双下肢清创减压术，考虑解除下肢骨筋膜室综合征压迫，后开胸探查左肺清创并处理破裂的肺叶和胸腔积血。手术顺利，术中输浓缩红细胞10U，新鲜冰冻血浆1 200ml，晶体1 500ml胶体1 500ml，尿量700ml，术中出血900ml。

术毕血气分析结果Hb 100g/L，K ⁺ 4mmol/L，停去甲肾上腺素后有创收缩压稳定在90mmHg左右，送ICU进一步治疗后，于第2天下午ICU成功拔管，后患者经治疗后出院。

该患者为车祸伤，主要为胸部的多发肋骨伤，考虑左侧血气胸，下肢挤压性损伤，需要胸科和骨科做手术探查，且患者创伤引起失血性休克，下肢肿胀考虑骨筋膜室综合征。

行创伤相关检查评估伤情，入室后开通静脉通道，快速补液、输血及使用血管活性药物，纠正患者失血性休克，同时进行有创动脉监测和CVP监测及动脉血气分析。判断患者饱胃状态，予清醒插管或快速顺序插管（RSI）完成诱导可大大降低患者误吸风险，但清醒插管应有完善的局部麻醉。患者血气分析提示代谢性酸中毒，高钾血症，贫血以及高乳酸血症。根据血气监测及时予葡萄糖胰岛素、碳酸氢钠降低血钾，碳酸氢钠的输注也有助于纠正代谢性酸中毒。该患者术中出现的高钾血症考虑为挤压综合征导致。挤压综合征是指人体四肢或躯干等肌肉丰富的部位遭受重物（如石块、土方等）长时间的挤压，在挤压解除后出现身体一系列的病理生理改变。临床上主要表现为肢体肿胀，肌红蛋白尿、高钾血症为特点的急性肾衰竭。如不及时处理，后果常较为严重，甚至导致患者死亡。该危机事件中麻醉医师积极防治高钾血症、肾衰竭、心律失常等严重并发症。该患者创伤引起失血性休克，但明显的大出血不多。该患者虽然没有大量显性失血，但是由于血胸导致的血容量的转移，双下肢挤压综合征肿胀可能有大量隐性失血，从而引起有效循环血量减少、组织灌注不足，术中及时的血气分析有利于指导输血和液体复苏。该患者失血性休克，且术中大量补液输血，应注意采取保温措施，避免低体温的发生。在该患者的复苏中由于患者挤压综合征，肾功能可能已经受损，应减少羟乙基淀粉的输注避免加重肾功能损伤。

对创伤患者麻醉医师应与外科医师及时沟通评估患者伤情，及时处理失血性休克、低氧血症、水电解质酸碱平衡紊乱。患者一般多为饱胃状态，麻醉诱导前可放置胃管进行胃肠减压，给予抑酸剂，诱导可采用清醒气管插管或快速气管插管的同时采取综合措施防止误吸的发生。及早建立动脉测压和中心静脉通路，有助于术中快速补液及应用血管活性药物。超声评估不仅可用于术前评估饱胃状态，也可术中心脏超声评估容量以及心包积液等。

患者，女性，45岁，因“全身多处刀刺伤”急诊入院。入室后，患者意识淡漠、皮肤苍白，可见腹部、胸部、颈部、双上肢多处深浅不一的伤口，身体及衣物均被血液浸染。血压70/45mmHg，心率125次/min，呼吸25次/min，SpO ₂ 97%，拟全身麻醉下行腹腔及胸腔探查术。

入室给予面罩吸氧，并准备动静脉穿刺，迅速开放多条静脉通路，快速补充晶体液、胶体液，依托咪酯、芬太尼、维库溴铵诱导后插入双腔气管导管，七氟烷、瑞芬太尼麻醉维持，行右颈内静脉穿刺置管术，右桡动脉穿刺测压。手术床已经提前备保温毯，手术开始后，普外科开腹探查腹腔，见肠管破裂并肠系膜血管损伤，积血量约800ml，修复破损的肠系膜血管。手外科清创缝合左上肢伤口。血压下降至38/20mmHg，心率150次/min，加快输血输液，使用去甲肾上腺素 0.5μg/（kg·min），10 分钟后血压 40/22mmHg，心率 152 次 /min，此时输注晶体液2 000ml、胶体液1 000ml、红细胞4U、血浆400ml，加大去甲肾上腺素用量至1μg/（kg·min），血压升高不明显，血压波动在50/20mmHg左右持续近1小时，继续快速输注红细胞6U，血浆 1 600ml，查血气示：pH 7.13，Hb 6g/dl，Lac 6mmol/L。给予碳酸氢钠 250ml静脉滴注纠正酸中毒，但患者血压升高仍不明显，患者关闭腹腔时出血约300ml，腹腔积血400ml，掀开手术铺巾，发现患者背部有大量血液，立即将患者翻身，发现患者胸背部有一处伤口持续出血，立刻请胸外科医师开胸探查。发现左胸大量积血约5 000ml，胸部探查时出血约600ml，修补破损的肺叶及时止血后，患者血压逐渐回升至80mmHg，但仍需大量去甲肾上腺素维持。术中累计输注晶体液3 000ml，胶体液1 000ml，输红细胞10U，血浆2 000ml，血小板1U，出血量1 000ml。

患者术后带气管导管送ICU进一步输血、补液治疗，50小时后患者因多器官功能衰竭抢救无效死亡。

患者为多发创伤涉及胸、腹及四肢，大出血伴失血性休克，急诊绿色通道直接进入手术室进行抢救。抢救涉及多个部位和脏器，多个科室协同进行，术中出现持续性低血压，且时间较长，原因不明确，直至腹部手术完成后才发现胸部创伤且出血量较大。原发病因的漏诊导致患者预后不良。

该患者为全身多处刀刺伤，入室即失血性休克意识淡漠，患者伤情危重，此时对创伤的诊断和救治常出现矛盾，容易导致创口检查不全漏诊。患者刀刺伤，术前已经大量失血，且失血量难以准确评估。入室后立即诱导插管，并及时输血补液补充血容量，快速建立有创动脉测压及中心静脉通路。予大量去甲肾上腺素控制血压，术中血压持续下降，此时应考虑止血仍不完善。创伤常引起大出血，持续出血导致血容量恢复困难，止血是抢救的第一要务。本病例中患者入室后应当脱去全身衣物暴露并检查所有创面以免遗漏重要的创口。有时皮肤创口大小与脏器损伤程度不一致。创伤团队术前应当充分评估，可以通过体格检查、影像学检查、诊断性穿刺等辅助伤情的诊断。当术中出现不明原因的危机情况应再次检查并评估患者的创伤程度排除重要脏器及大血管的损伤。该患者先行腹部探查修补肠系膜动脉，事后证明胸腔的出血才是导致大出血的主要原因，由于胸腔出血的隐匿性，以及手术探查顺序可能难以事先明确导致止血不完善。患者左侧血胸，在插入气管导管后，麻醉医师应检查双肺呼吸音，及时告知呼吸音不对称的情况。胸腔大量积血造成呼吸道阻力上升这一情况麻醉前应该及时发现，术中长时间低血压除外血容量不足外，大量胸腔积血对纵隔的挤压导致纵隔移位可能是另一原因。麻醉医师在处理过程中出血量评估不足，术中应启动大量输血策略，术中血液制品的补充应该更加积极，并注意凝血功能的监测。

本病例术前诊断清楚，处理并不十分困难，外科及麻醉科医师只要常规检查评估、仔细管理应该可以及早发现问题。在紧急情况下我们强烈建议使用FAST对胸腹部重要器官进行检查。麻醉医师应掌握这项技术在手术室运用超声快速诊断，可以有效地查找病因，评估危机，对患者进行及时正确地救治。

（一） 允许性低血压的复苏策略

对活动性出血的患者采用容许性低血压的复苏策略比过度积极的液体治疗更具优势，大容量液体复苏导致血液稀释血压升高，增加术中出血，形成恶性循环。因此，应该适当限制液体输注，以能够维持稍低于正常的血压（一般收缩压维持在90mmHg）为治疗目标，直至出血得到有效控制。如果未合并颅脑损伤，在创伤早期将目标SBP维持在80～100mmHg，直至严重出血得到控制。对于合并出血性休克和严重创伤性脑损伤的患者，建议将MAP维持在注80mmHg，老年、慢性高血压、颈动脉狭窄、心绞痛以及肾功能不全患者应慎用控制性低压复苏。

（二） 创伤患者常发生应激相关性高血糖。严格控制血糖水平低于11.1mmol/L有利于降低术后感染的发生率。

（三） 选择对心血管抑制作用相对轻微的麻醉药物，尽早地使患者达到一个深度适当和稳定的麻醉状态，减轻患者创伤引起的应激反应，提供良好的手术条件。

（四） 执行大量输血方案（massive transfusion protocol，MTP）对创伤患者早期复苏有重要作用，对于创伤出血或有明显出血危险的患者，应尽早给予止血药物氨甲环酸，建议在创伤后3小时内给予氨甲环酸；先以1g负荷剂量输注，超过10分钟，然后以1g剂量静脉输注，超过8小时。

（五） 特殊创伤的麻醉处理

1.颅脑创伤　麻醉前进行Glasgow昏迷评分或AVPU（awake，verbal response，painful response，and unresponsive，AVPU）法，如有颅内压（ICP）升高。控制颅内压可联合采用限制晶液体、利尿剂、白蛋白、糖皮质激素和适度过度通气（PaCO ₂ 28～32mmHg）等。

2.脊髓创伤　脊髓损伤后在转运患者和气管插管过程中要特别小心以免加重损伤。脊髓休克患者的低血压需要积极的液体、血管活性药物维持血流动力学稳定，以免加重脊髓的缺血损伤，但应注意急性期过后，血管张力的恢复可能导致肺水肿的发生。

3.颌面部和颈部创伤　外伤造成的解剖完整性破坏通常影响正压面罩通气和气管插管的操作。紧急环甲膜切开或气管切开术可能会挽救患者的生命。维持气道的通畅是最基本的要求，诱导时可行清醒气管插管或行快速气管插管。

4.胸部创伤　气胸的患者需行胸腔闭式引流，引流管持续大量引流气体提示支气管损伤。张力性气胸需用14G套管针在锁骨中线第二肋间紧急穿刺，可使张力性气胸变为开放性气胸。连枷胸应注意固定肋骨，有大量咯血时则需要用双腔气管导管隔离患侧肺，以免血液流入健侧肺。心脏压塞对循环的影响是致命的，须立即心包穿刺引流或手术探查，注意术中反复压迫心脏导致心动过缓和严重低血压。

5.腹部创伤　手术进入腹腔后，由于腹腔出血的填塞作用解除，可出现严重低血压。术前准备应与液体复苏同步进行，留置胃管并备好静脉通路做大量输血的准备。若需钳闭腹主动脉控制腹部大出血，通过快速输液装置输注液体和血制品补充容量，尽快控制出血并缩短钳闭时间则可降低肝脏、肾脏、肠道缺血损伤的发生。

6.四肢创伤　脂肪栓塞常发生于骨盆骨折和大的长骨骨折，骨筋膜室高压综合征筋膜内压力升高伴有动脉压降低会造成缺血、组织缺氧和进行性肢体肿胀。挤压伤可引起肌红蛋白尿，早期纠正低血容量及碱化尿液有助于防止急性肾衰。

（六） 新治疗方法的应用

一些外用药物的产生为伤口愈合创造了更佳条件，例如氧化纤维素、胶原蛋白海绵、明胶。给予创伤患者应用促红细胞生成素可有效纠正贫血，自体血回输也是一种常规疗法。床旁超声、体外膜氧合（ECMO）、体外血液净化（extracorporeal blood purification）等技术的应用，FAST被应用于创伤患者，广义FAST（extended FAST）可用于检查气胸、血胸、腹腔积血及深静脉血栓。

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