胸、腹部创伤发生比例很高，且常同时发生，因其伤情复杂、进展迅速，救治常需争分夺秒，及时正确的早期评估不仅可直接挽救患者的生命，更可减轻创伤后继发性损害。本例的早期评估中受困于胸部还是腹部是出血的主要原因，虽然多学科团队发挥了一定的作用，但为时已晚，最后患者未能救治成功，其经验教训值得总结，希望引起重视。

患者男，60岁，已婚。

因“重物砸伤胸腹等处1小时”于7月23日09：30由院前急救送入院（图23-1）。

患者1小时前在工地被重物砸伤胸部、腹部等处伴疼痛，感胸痛胸闷，呼吸困难，面色苍白，同时有头部、臀部、四肢等疼痛，无昏迷史，无头晕，无逆行性遗忘，鼻腔、耳道无出血、流液，眶周无淤血，无恶心呕吐，无抽搐，无心悸气促，无肉眼血尿，无大小便失禁。

入院查体：T 35℃，BP 97/50mmHg，P 81 次/min，R 22 次/min，神志清，面色苍白，头部皮肤擦伤，颈部压痛，鼻腔、耳道无出血，无脑脊液漏，眶周、球结膜下无淤血，左瞳孔0.3cm，右瞳孔0.3cm，对光反射灵敏，胸廓挤压征阳性，右侧肺部呼吸音降低，未及啰音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹壁紧张，左上腹压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性，骨盆挤压试验阳性，右上臂压痛、肿胀、畸形，并伴有3cm皮肤挫裂伤出血，右膝压痛，无肿胀、畸形，余肢体无畸形及压痛，双足背动脉可及。急诊予病危通知、保温措施、心电血压氧饱和度监测，开通2路静脉通路（左上肢）扩容，紧急输血准备，氨甲环酸1.0g静脉滴注，并予右上臂局部加压包扎固定、颈托固定、胸带固定、骨盆带固定。09：35 BP 69/38mmHg，P 73次/min，面罩吸氧5L/min下SpO ₂95%，FAST：脾实质回声不均，脾周积液，考虑脾破裂，脾周20mm积液；未见余腹腔积液，肾输尿管、胸腔、心包未见异常。床边X线片（图23-2、图23-3）：右侧多发性肋骨骨折伴创伤性湿肺，左侧第9、10肋骨骨折；骨盆未见明显异常。血常规：WBC 24.15×10 ⁹/L，NE 88.8%，Hb 82g/L。凝血功能常规检查：PT 14.7秒，APTT 38.8秒；pH 7.38，BE-2.8mmol/L。

经液体复苏，BP 86/43mmHg，P 90次/min，10：10 FAST复查肝肾隐窝9mm，脾周22mm液性暗区。10：15输悬浮红细胞400ml、新鲜冰冻血浆200ml。10：19护送CT检查，送检查途中患者神志突转浅昏迷，GCS评分8分，BP 84/51mmHg，P 113次/min，面罩吸氧5L/min下SpO ₂98%，并出现反常呼吸，医嘱予暂停检查返回抢救室，并即刻气管插管呼吸机辅助呼吸，PC模式，吸入氧浓度100%。

10：40紧急床边MDT，胸外科认为失血性休克明确，出血主要来源于腹腔脏器破裂，胸部根据目前情况无须手术处理；急诊外科认为根据两次FAST，腹腔明确有出血，但出血量应该在800ml以内，非出血的主因，而查体右肺呼吸音下降，床边胸片右侧大片模糊影，应考虑右侧大量血胸可能，建议胸腔手术探查；后胸穿抽出不凝血，立刻予胸腔闭式引流，20分钟共胸腔引流管内引流出血性液1 500ml；决策：胸腹同时紧急手术。

11：25，患者送手术室，机械通气，去甲肾上腺素 0.5μg/（kg•min）维持下血压 BP 74/46mmHg，P 105次/min，呼吸机辅助呼吸PC模式、吸入氧浓度100%情况下SpO ₂90%，双瞳孔2mm，对光反射存，浅昏迷。

胸外科予行右胸腔血胸清创加肺修补加左侧胸腔闭式引流术，手术切口：右侧第五肋间切口，手术所见：右胸腔内可见2 500ml血性液体，靠近脊柱多处肋骨断端广泛性渗血，右肺中叶及下叶可见两处裂伤，手术时间5小时；急诊外科予以脾切除术，切口：左腹直肌剖探切口，腹腔内出血约600ml，脾脏膈面处裂伤4处1.5～4cm，渗血，左侧脾窝及结肠侧腹壁可见血肿20cm×5cm大小，胃底大弯侧挫伤，胰尾有挫伤。探查肝、小肠及大肠未见破损，时间90分钟。术中情况见图23-4～图23-6。

17：02，收住 EICU，查体：体温测不出，昏迷状态，GCS评分 5分，面部多处渗血，双侧熊猫眼明显，双侧瞳孔直径3.5mm，对光反射无，呼吸机辅助通气，PC模式，氧饱和度测不出，去甲肾上腺素 1.0μg/（kg•min）维持下 BP 69/39mmHg，P 96 次/min，两肺听诊呼吸音存在，可闻及干湿啰音，左右胸腔引流出血性液体，右侧大量血性液体流出，腹腔引流管引流出血性液体少量。腹部软，右上肢夹板固定。ICU予呼吸支持、保温、纠正凝血功能及酸中毒、预防感染、大剂量去甲肾上腺素及肾上腺素升压强心等治疗。血常规：WBC 3.71×10 ⁹/L，NE 75%，Hb 32g/L；凝血功能常规检查；PT 59.4 秒，APTT 180秒；pH 7.14，BE-5.9mmol/L。

19：49，患者深度昏迷，GCS 评分3 分，心率 60～65 次/min，去甲肾上腺素 1.2μg/（kg•min）维持下BP 44/29mmHg，呼吸机辅助通气，PC模式，SpO ₂测不出。家属了解情况后要求放弃抢救，自动出院。

1.挤压致多发伤（ISS 38）

1.1　胸部挤压伤

1.1.1　双侧血胸（AIS 4）

1.1.2　肺挫伤（AIS 3）

1.1.3　多发肋骨骨折（AIS 3）

1.2　腹部闭合性损伤

1.2.1　创伤性脾破裂（AIS 3）

1.2.2　胰腺损伤（AIS 2）

1.2.3　胃损伤（AIS 2）

1.3　右肱骨骨折（AIS 2）

2.损伤并发症

2.1　失血性休克

2.2　低体温

2.3　凝血功能障碍

ISS＝（4+1） ²+3 ²+2 ²＝38

胸腹挤压伤由于多种原因，早期评估不仅容易漏诊、误诊，更会造成严重后果，故重点评估非常重要，并应强调简便、易行、有效的原则。首先应重视FAST动态评估的作用，其次床边X线检查（胸片、骨盆片）必不可少，除此以外，还可以采取一些特殊的措施，如胸腔穿刺、腹腔穿刺等。CT检查对损伤脏器的定位准确率较高，但对血流动力学不稳定者必须准确掌握转运时机并在医护严密监护下进行。

对于损伤严重、血流动力学极不稳定的胸腹挤压伤患者必须重视损害控制外科技术的应用，选择暂时性止血及控制污染等措施简化手术。复杂手术或手术时间过长等也是导致患者术后病情快速恶化并死亡的原因之一。

对于多部位损伤、病情凶险、决策困难的创伤患者，多学科救治团队的作用无可替代，但多学科团队成员均需经过专业培训，在相同的救治理念下才能开展工作；另外，团队组长作用巨大，他如何挑战专业医生也值得我们去深思；特殊情况下我们组织M-MDT，利用互联网技术快速决策。本例救治过程中正是由于MDT的介入，使伤情得到正确的判断，从而做出决策，虽然最后救治失败，但MDT的作用值得肯定。

本例患者虽然伤势危重且复杂，但创伤救治流程执行力不够，时效性较差，细节上如CT检查转运前评估不规范客观存在，应引起重视。

首先需要指出，“创伤性湿肺”这一诊断名称，在创伤专业临床上和影像学上都是不准确或过时的，应当是“肺挫伤”。此例胸伤主要是严重多根多段肋骨骨折伴肺挫裂伤，大量血胸。患者本身伤情重，伤后1小时来院，数分钟后收缩压即低于70mmHg足以说明。表面上看对患者诊治的延误时间不算长，来院2小时即伤后3小时送入手术室看似不算拖得太久，但前面提到伤后1小时就明显休克表现，应想到胸腹损伤有大的和快速的出血，这种情况下是分秒必争的。后来决定胸腹同时手术是对的，而且从切下的脾标本看伤得也不轻，恐不是Ⅲ级而是Ⅳ级，至于腹血只有600ml，是因为胸腔出血已4 000ml（胸腔引出量1 500ml，术中见2 500ml），正如所问“血到哪里去了？”哪还有出血！况且一直休克血压。此例抢救未能成功或有两点，一就是来院的胸片就该立即安放胸腔引流，如是最多15分钟后见到1 500ml引出就会决定立即剖胸，而不是来院1个多小时才会诊，甚至还错误判断不须剖胸术。胸外科医生这一错判是不应该的，因09：33的床旁胸片虽是卧位，但大量血胸毫无疑问，气管、纵隔和心影明显左移，而09：35血压69/38mmHg，怎么还认为不需要剖胸？胸外普外科医生如果都能多些创伤急救意识，就不至于11：25才送患者入手术室。第二个未获救的可能原因，总出血量死前至少超过了6 000ml，但从抢救经过记录看输血，一是小手小脚，这种患者1小时就会输入一两千毫升的；也看不出输血总量。手术即使止血可靠，容量差太多又加上缺凝血因子，致死必然。传统的分科会诊收治，不仅存在时间延宕、程序冲突和治疗矛盾，且分割处理局部后缺乏整体治疗计划。专业创伤医师则能对多发伤时各部位损伤的内在联系及整体影响全面认识，制定准确的治疗方案。逐步完善专业化创伤科的建设，将进一步提高创伤救治生存率 ^[1]。

[1]高劲谋.创伤急救的几个重要问题[J].创伤外科杂志，2013，15（1）:1-4.