颈总动脉断裂的病例罕有抢救成功的报道，主要原因在于颈总动脉开放性破裂出血汹涌，未到达医院，就已死于无法控制的大出血，更何谈手术机会。本例患者的成功救治，得益于实体化的创伤中心与一体化的县域创伤救治体系建设。

患者男，60岁。

因“左颈部割伤出血致神志不清16分钟”于7月2日18：46入院。

患者约16分钟前行走时不慎滑倒致左颈部被铁片刺伤，当即出血不止，呈喷射状，随后昏迷，伴脸色苍白，无小、大便失禁。18：33，120接到急救电话后，考虑颈部动脉损伤，电话指导现场人员局部伤口压迫止血（以不出血为目标）。120救护车抵达现场后，由急救员接手伤口按压，考虑颈部大血管损伤，取头低位，转运途中120护士回报指挥中心并通知急诊外科做好颈动脉断裂救治所需抢救人员和抢救物品的准备。急诊人员接通知后马上呼叫创伤外科相关专业人员提前到医院急诊等候。

查体：体温无法测出，P 120次/min，R 24次/min，BP 60/30mmHg，昏迷，脸色苍白，肢端湿冷，伤口位于左颈部，纱布按压在位，只有少量渗血。考虑左颈部大血管断裂伴失血性休克，检查伤口，出血凶险可能危及生命。立即行右锁骨下静脉穿刺快速补液、气管插管，并完善输血前相关检查、取红细胞悬液1 200ml，血浆1 200ml。于18：58血压升至90/55mmHg，直接送入手术室。 急诊查血气分析示：pH 7.31，PO ₂75mmHg，Lac 2.3mmol/L，K ⁺：3.4mmol/L，Na ⁺144mmol/L，Hb 60g/L，SpO ₂96.5%，急查血常规示：WBC 9.7×10 ⁹/L，RBC 2.85×10 ¹²/L，Hb 55g/L，HCT 28.0%。

19：03到达手术室，全麻成功后于19：05时开始手术，患者取仰卧位，头偏向健侧，充分显露左颈部，沿左侧胸锁乳突肌内侧走向，更换成3cm大小纱布球压迫伤口，纱布球以外常规消毒，铺巾，分别于纱布球的两端伤口向上下各延长约5cm，暴露两端血管鞘3cm，游离血管，血管两端予以皮片（取无菌手套剪成片状）穿过后分别扎紧暂时阻断血流。松开按压的原伤口，稀碘伏、生理盐水反复冲洗原伤口，探查见原伤口位于左颈，呈斜形，边缘不齐，长约3cm，左胸锁乳突肌、左肩胛舌骨肌部分断裂，左颈总动脉断裂，断端外露，仅0.3cm相连（图12-1）。

探查伤处，见迷走神经表面挫伤，连续性完整，未见其他血管损伤，解剖暴露颈总动脉远近端各3.0cm，以肝素+生理盐水冲洗颈总动脉断端，见血管断端不规则，但内膜无明显损伤，断端修剪整齐后，采用四定点吻合法，定点之间5-0无创血管缝线连续吻合，修复颈总动脉（图12-2）。创面彻底止血后，逐层缝合、关闭创口。

术中共输1 200ml红细胞悬液及1 200ml新鲜冰冻血浆，手术历时60分钟，术中生命体征平稳，敷料包扎伤口后于21：20送伤者至创伤ICU。患者返回创伤ICU时，全麻未醒，自主呼吸微弱，经口气管插管，机械通气，T不升，P 71次/min，SpO ₂98%，BP 150/98mmHg。输加温液体、厚被保暖等治疗。

7月2日22：00患者神志转清，能点头配合。

7月3日04：10患者谵妄躁动，与气管插管不耐受及休克后脑损伤有关。加用甘露醇针125ml静滴q12h改善脑水肿，同时继续予镇痛镇静。

7月3日09：30顺利脱机拔除气管插管，改鼻导管吸氧，SpO ₂97%（图12-3）。

7月3日16：19行头颅CT未见明显异常，颈椎拍片未见明显异常。复查血常规（图12-4）。

7月4日转创伤外科普通病房。

7月8日行头颅MR（图12-5）示：右侧基底节腔隙性脑梗死，但患者无不适主诉，查体无异常。

7月12日颈部切口拆线。

7月 13日出院（图12-6，图12-7）。

1.多发伤（ISS 26）

1.1　开放性颈部伤

1.1.1　左侧颈总动脉断裂伤（AIS 5）

1.1.2　左颈部胸锁乳突肌（AIS 2）

1.1.3　左肩胛舌骨肌部分断裂伤（AIS 2）

1.1.4　左迷走神经挫伤

1.2　皮肤软组织损伤

1.2.1　左侧肩部皮肤裂伤（AIS 1）

2.损伤并发症

2.1　失血性休克

2.2　低体温

ISS＝5 ²+1 ²＝26

创伤ICU 3天，住院11天。

电话随访，患者能正常工作，无头晕，无颈部疼痛等不适。

颈总动脉等大血管破裂，出血凶险，几分钟内即可以让人失血死亡，伤后即时的伤处准确压迫止血十分重要。现场第一要务是紧急止血，其措施可取用身边的小手帕、毛巾、撕下的布片填塞止血，切不可盲目钳夹以免损伤血管及其他组织。精准按压效果最好，但目击者掌握困难，本中心平时对第一目击者的止血宣教的口号是”随手拿、用力压，不出血”，内容简单、容易掌握。该例旁观者前一天刚参与过创伤中心下乡的“第一目击者培训”，当时即用身边的一条小毛巾牢牢地按住患者的伤口，完美地完成了现场的救治。

本县120挂靠本院，调度员由具备医学背景的有急诊工作经历的护士承担。呼救时，调度员会对伤者本人或第一目击者常规进行急救指导。本例目击者呼救时，调度员边派车边电话指导现场人员用毛巾或布片按压伤口，以不出血为目标（向后向内用力，并注意不要压住中间的气管）。经调度员指导后，目击者纠正了按压方向，相对准确地压迫了伤口，减少了运送中的出血。多发伤救治中，120调度员的指导很关键，有时可挽救生命。

本例伤者120急救员到达现场评估后，压迫伤口近、远端血管阻断伤口出血，改用小纱布球精准按压，减少出血。当然如考虑大静脉破裂时还要取伤口低位更换小纱布球，以防空气栓塞的发生。院前医护人员主动电话联系急诊外科要求做好颈动脉断裂手术准备。急诊外科医生通过视频了解到所伤部位，一边指导院前医生救治，一边让人提前呼叫具备血管缝合技术的创伤外科人员提前来院待命，患者来院时救治人员与救治物品已经准备完毕。完善的院前院内一体化救治，加入了专家指导，减少了大出血患者术前等待时间，值得推广。当然救治体系建设还要注重平时对伤者与第一目击者的救治培训。

对开放性颈部大出血救治要开通深静脉快速输液，并做好保温措施，血压不稳时一般不应作过多检查，但血管再通、出血控制后应作相邻部位的探查，以免遗漏其他组织的损伤。解剖血管时，应从正常血管向损伤血管分离，临时阻断后才探查原切口。至于颈动脉探查吻合，相对简单，有点显微基础，皆不成问题。如本院没有再接血管的手术能力时，可用分流管先作再通处理（损伤控制）再转有条件医院。

颈部创伤的救治是一个综合治疗，包括止血、呼吸道处理、预防休克、伤口处理等。颈部损伤需要紧急手术干预的“严重体征”包括皮下气肿、进行性增大的血肿或者搏动性血肿、伤口的喷射性出血等 ^[1]。血管损伤是颈部外伤中最常见的需要手术干预的损伤。颈动脉损伤是常见的此类损伤，死亡率可高达50%，神经系统并发症高达80% ^[2]。

颈总动脉断裂伤出血迅猛，通常在很短时间内患者即因大量失血而死亡，大部分患者没有机会送达医院，极少数患者即使能送达医院也常因失血性休克和院前院内救治流程不畅通而丧失抢救机会，抢救成功的极其罕见。

创伤所致死亡的患者中1/3的死亡原因为大出血，而创伤大出血、失血性休克可迅速导致患者进入致命三联征，即：低体温、酸中毒，凝血功能障碍。创伤后致命三联征的出现事实上代表着患者伤情极为严重，各重要脏器功能已经进入失代偿阶段，如不能迅速控制病因，及时纠正，患者预后极差。本例患者入院时体温测不出，pH 7.31，乳酸2.3mmol/L，提示已酸中毒，本例中作者虽未提供当时血凝情况，但考虑患者如此大量失血，预测凝血状态应有改变，患者已进入致命三联征。本例患者能抢救成功，得益于几个关键因素：①目击者具有一定的急救知识，能在第一时间帮助患者进行止血，且在120指挥中心人员的指导下，进一步正确进行急救，为院前120到达现场进行专业救治争取了宝贵时间。②院前院内信息通畅：院前信息能及时回传到医院，院内在接到患者还未到达医院前即做好了人员、物品及应急预案的准备，且院内输血流程畅通，能在半小时内完成输血，避免患者在等待血制品的过程中大量输注晶体液而加重凝血功能异常。③救治流程一体化：患者18：30受伤，19：05开始手术，35分钟即完成院前院内急救、输血、术前准备等一系列工作，充分体现了创伤急救一体化的重要性。本例患者也正得益于一套完善的院前、院内创伤急救一体化流程，才得以挽救一条鲜活的生命。

[1]王正国.创伤学——基础与临床（上下）（精）[M].武汉:湖北科学技术出版社，2007.

[2]TISHERMAN SA，BOKHARI F，COLLIER B，et al.Clinical practice guideline:penetrating zone Ⅱneck trauma[J].J Trauma，2008，64（5）:1392-1405.