颅脑损伤的发生概率占全身损伤的10%～15%，颅脑损伤概率逐年增加，已成为青壮年致死的首位原因，其中重型颅脑损伤致死率更高，死亡率在17.6%～41.7%之间，是创伤救治的重点。颅脑损伤的治疗可分为三个阶段：急性期（伤后1周内），过渡期（伤后1～3周），康复期（3周至半年）。能否早期得到规范化救治是提高患者生存率，降低患者致死致残率的关键 ^[1，2]。本例因特重型颅脑损伤、多脏器损伤入院，从入院到送入手术室耗时不足1小时，历经两次开颅血肿清除术，术后并发肺部感染，颅内感染等并发症，经多学科会诊及治疗后现已能生活自理并回到了工作岗位上。

患者男，34岁，已婚。

因“车祸致神志不清1小时”于8月26日20：05入院。

患者于19：05发生车祸，由路人拨打120急救电话。120接到电话后5分钟赶到现场，院前医生初步评估后电话告知接诊医生，随即启动应急响应，通知神经外科、普外等相关科室做好准备，20：05患者由 120送入院，入院查体：P 123次/min，BP 100/50mmHg，神志不清，呼之不应，烦躁不安，GCS5分，右耳可见活动性出血，双侧瞳孔不等大等圆，右侧直径约7mm，对光反射消失，左侧约4mm，对光反射迟钝，余查体不合作。

经快速评估后积极与家属沟通，签署知情同意书，告病危，紧急气管插管，行呼吸机辅助通气，颈托外固定、骨盆外固定、留置导尿、开通两路静脉通道，给予补液、止血、心血管活性药物静脉泵注等对症支持治疗，动态监测血常规、凝血功能、肝肾功能、尿量等。20：15急诊行CT检查：头部、颈部、胸部、腹部（图1-1～图1-2）。

与此同时，请院内多学科会诊，依据CT、B超检查结果及化验回示，初步诊断：多发伤：特重型颅脑损伤、脑疝、失血性休克、肺挫伤、肾包膜下血肿等。

请神经外科、胸外科、普外科、ICU多学科会诊后建议急诊行右侧开颅血肿清除+去骨瓣减压+颅内压探头置入术，遂于20：35急送手术室（图1-3）。21：00手术开始，术中见硬膜呈紫蓝色，张力高，剪开硬膜后清除膜下血肿约60ml，脑张力仍高，膨出骨窗外，见脑表面多处挫裂伤，皮质血管破裂出血，术中出血1 000ml。术后行颅内压探头监测，给予抗感染、降颅压、营养神经等对症治疗。术后第2天复查头颅CT提示后颅巨大硬膜外血肿（图1-4），遂再次行开颅血肿清除术。第二次术后第二天复查CT提示血肿清除满意，入ICU继续观察治疗。

ICU治疗期间继续维持高渗，给予预防性应用抗生素，但患者仍然出现肺部感染，颅内感染等并发症，遂升级抗生素使用，并行腰大池引流，定期培养脑脊液，并以此为依据调整抗生素使用。在积极降颅压的基础上加强营养神经等治疗，早期开始针灸康复治疗，适当延长患者家属探视和交流时间，半个月后患者顺利清醒并脱机拔管。经过半年康复锻炼，现患者生活能够自理并已回归工作岗位。

1.多发伤（ISS 35）

1.1　特重型颅脑损伤

1.1.1　创伤性硬膜下血肿（AIS 4）

1.1.2　创伤性蛛网膜下腔出血（AIS 3）

1.1.3　颅底骨折（AIS 3）

1.1.4　脑疝（AIS 4）

1.2　钝性胸部伤

肺挫伤（AIS 3）

1.3　钝性腹部伤

肾包膜下血肿（AIS 2）

2.损伤并发症

失血性休克

ISS＝4 ²+3 ²+（2+1） ²＝35

患者术后安返ICU，ICU治疗期间出现肺部感染，颅内感染等并发症，给予抗感染等对症支持治疗。术后出现脑水肿明显加重，在积极脱水降颅压的基础上给予营养神经、康复锻炼等后续治疗，患者顺利清醒并脱机拔管。现患者生活能够自理并已回归工作岗位。

急性颅脑损伤患者伤后救治时间越早，预后越好，最佳救治时间是伤后1小时内，这段时间被称为“黄金时间” ^[2]。影响颅脑损伤患者预后的因素有：①原发性颅脑损伤的严重程度；②患者伤后病情发生的进展速度；③脑干是否受压及受压程度、时间；④患者年龄及是否有高血压、糖尿病等基础疾病；⑤是否合并多发伤、复合伤；⑥手术方式和手术技术；⑦术后综合监护治疗等情况。而原发性脑损伤程度和患者年龄、基础疾病等因素是医生所不能控制的，这就使得救治时间和手术方式成为影响预后的重要因素。创伤性颅内血肿在脑疝发生的1小时内进行手术清除血肿和去骨瓣减压等常能使患者得到良好的效果；超过1小时，死亡率明显升高 ^[3]。

颅脑损伤是临床常见的创伤类型，其中重型颅脑损伤是最危险的，病死率高达30%～50%，需及时救治。美国重型颅脑损伤指南第4版认为重型颅脑损伤的治疗包括去骨瓣减压、预防性低温治疗、脑脊液引流及感染预防等。本例在伤后1小时内采用去骨瓣减压及颅内血肿清除的手术方法，取得了较好的疗效。

国际通用的诊断标准认为GCS（Glasgow昏迷评分）3～8分为重型，而我国的诊断标准是：相当于广泛的脑挫裂伤，脑干损伤或急性颅内血肿；深昏迷或昏迷在12小时以上，或出现再次昏迷；有明显神经系统病理体征，如瘫痪、脑疝综合征、去大脑强直症等；有明显的体温、脉搏、呼吸和血压的变化。本例患者GCS5分，有广泛的急性颅内出血，呼吸、血压明显变化，有脑疝表现，符合重型颅脑损伤的诊断标准。

本例患者术后置入了颅内压探头以监测颅内压，应该根据颅内压监测的结果来调整术后复查的时间。如果术中监测的颅内压较高，下手术台即应该复查CT查看颅内是否有新发的血肿；术后根据颅内压监测结果及时复查头颅CT，避免不必要的搬动。本例患者经及时复查头颅CT发现新发的颅内血肿，并及时手术治疗，但没有说明颅内压探头的作用。

术后肺部感染及颅内感染是颅脑损伤患者最常见的并发症。本例患者在ICU救治期间两种并发症都出现。对于肺部感染，建议早期气管切开以减少机械通气时间，减少呼吸机相关性肺炎。同时加强护理，注意翻身拍背等。如已发生感染，则需根据细菌培养及药物敏感实验来选择合适的抗菌药物。预防颅内感染需注意术中无菌操作，如发生颅内感染，可行腰大池引流。脑脊液引流术既可帮助治疗颅内感染，又可降低颅内压。

本例患者不是单纯的重型颅脑损伤，受伤后经神经外科、胸外科、普外科及ICU多学科会诊（multiple disciplinary team，MDT）方才施行手术治疗，取得满意效果，体现了MDT的重要性。建立以创伤救治为核心的多学科联合诊疗模式是各级创伤中心建设的基本要求，利用不同学科的专家相互交叉、渗透、整合的特点，充分发挥学科间的优势互补作用，解决了单一学科难以解决的问题，在自身技术全面提升的同时，有效提高了严重创伤患者的救治率。

损害控制性外科最早应用于普外科，并逐渐应用于其他外科专业，包括神经外科。重型颅脑损伤往往合并其他多部位损伤而出现失血性休克，运用损害控制性外科理论及时给予救治，同时强调多学科的协调，可以有效提高抢救的成功率。

[1]高亮.美国第四版《重型颅脑损伤救治指南》解读[J].中华神经创伤外科电子杂志，2017，3（6）:321-324.

[2]冯华，李飞，朱刚，等.重视损伤控制理论在重型颅脑损伤患者救治中的应用[J].中华创伤杂志，2010，10:865-867.

[3]张连阳.努力提高多发伤救治速度[J].中华创伤杂志，2007，4:241-243.