第二节　输卵管积水的合理治疗

输卵管积水属于输卵管远端病变，因伞端闭锁导致管腔内液体蓄积形成管壁扩张。积水的输卵管，因其闭锁的伞端丧失了“拾卵”的功能而导致不孕，也会因管腔内的液体反流至宫腔影响胚胎着床及发育。因此对于有生育要求的输卵管积水患者，无论是需要接受辅助生殖技术治疗，还是自然妊娠，都需要先期进行手术预处理。

不同病变程度的输卵管积水，需要根据子宫输卵管造影以及手术中探查结果进行综合判断，根据输卵管损伤的程度，结合患者的年龄、卵巢功能、丈夫精液检查情况，对管壁较薄、伞部黏膜丰富、周围粘连较轻等病变程度较轻的输卵管，可以进行修复性输卵管手术（图1-2-1），以利于患者术后自然妊娠；对于管壁较厚、伞部黏膜消失等病变程度较重的输卵管可以进行破坏性手术（图1-2-2～图1-2-7），如输卵管切除术、输卵管近端结扎术、输卵管栓堵术，等等，防止输卵管积液反流至宫腔影响辅助生育的结局，术后进行体外受精-胚胎移植技术达到妊娠目的。输卵管结核者，多在术中意外发现，因其管腔黏膜及管壁组织的不可逆性损伤，应该于术中进行输卵管切除（图1-2-3）。不同的术式视患者的情况而定，手术的利弊也各有不同。修复性手术后患者有自然妊娠的可能性，但也面临输卵管积水复发或者宫外孕可能。输卵管切除术则有降低卵巢反应性的风险，所以切除过程应该紧贴输卵管离断系膜组织，减少对系膜内血管网和神经的损伤，避免影响子宫动脉卵巢支对相应侧卵巢的血液供应，在腹腔镜操作中亦尽量使用超声刀或者双极电凝分离系膜组织，避免应用单极电流，以减少切除过程的损伤范围。为减少输卵管切除术对卵巢功能的影响，我们对输卵管积水严重的患者，如伞部呈多房样甚至无管腔结构输卵管采用腹腔镜下“抽芯法”输卵管切除术，并结扎其残端（图1-2-8～图1-2-11），术后进行体外受精-胚胎移植助孕治疗，效果良好。针对部分肥胖、不能耐受全麻、腹腔广泛粘连难以通过腹腔镜或开腹手术来处理积水的输卵管，近年出现一种新的手术方式-输卵管近端堵塞术，此术式为经宫腔镜下放置微型栓子栓塞病变输卵管间质部，阻断输卵管积水反流，因其操作简单，成功率高，恢复快，损伤小，无需全麻，无腹腔镜或开腹手术过程损伤肠管、血管的并发症，经报道后已经被广泛使用，但与输卵管结扎术类同，输卵管近端堵塞后可使积水潴留于输卵管腔内形成较大输卵管囊肿导致扭转，或因输卵管囊肿压迫同侧系膜血管导致卵巢血运受损，使后续行体外受精-胚胎移植时获卵数目减少等并发症，仅适用于具有经腹手术禁忌证的患者。我们通过宫腔镜电灼患侧输卵管开口，使其形成瘢痕阻止输卵管积液反流（图1-2-12），亦取得了理想的临床效果，患侧输卵管开口附近黏膜因积水反流形成充血、水肿外观见图1-2-13。

图1-2-1　输卵管壁较薄，打开闭锁伞部，可见丰富的黏膜组织，此类型输卵管积水可以行造口术

图1-2-2　双侧输卵管管腔狭窄，显影不连续，左侧输卵管漏斗部显影不完全，见多处充盈缺损，右侧输卵管未见壶腹部显影，提示双侧输卵管管壁较厚，管腔黏膜相互粘连导致腔隙狭小

图1-2-3　左侧输卵管增粗，管壁僵硬，伞部闭锁，打开伞部后见腔隙狭小

图1-2-4　右侧输卵管增粗，管壁僵硬，伞部闭锁，打开伞部后见腔隙狭小，探查无明显管腔

图1-2-5　右侧输卵管增粗，管壁僵硬，打开闭锁的伞端，见管腔内多发粟粒样结节及干酪样坏死组织

图1-2-6　右侧输卵管伞端结构消失，呈灰白色钙化样组织，其余部位外观正常

图1-2-7　左侧输卵管膨大，伞端闭锁，打开伞端后见黏膜结构消失

图1-2-8　抽芯法切除左侧输卵管

图1-2-9　左侧输卵管伞部闭锁，外观凹凸不平呈多房样结构

图1-2-10　左侧输卵管伞部闭锁，外观凹凸不平呈多房样结构，打开伞部无管腔存在

图1-2-11　切除左侧输卵管后结扎其残端，防止子宫腹膜瘘，减少腹腔内妊娠发生

图1-2-12　以球形电极电凝输卵管开口附近组织，使其热变性后形成瘢痕，阻止输卵管积水反流

图1-2-13　多次开腹手术史，预计开腹困难的输卵管积水患者，宫腔镜下见左侧输卵管开口附近黏膜因积水反流形成充血、水肿外观