第二节 远视眼的分类与屈光
一、远视眼的分类
当眼调节静止时,无限远来的平行光线入眼后,经过无调节眼屈光系统的角膜、晶状体的生理屈折后,焦点落在视网膜后的眼,就是远视眼(图3⁃2)。这就是远视眼的定义。
图3⁃2 远视眼屈光示意图
(一)远视眼发生的原因
远视眼是怎样发生的呢?眼⁃视光学一般将远视眼的发生归结为以下三种原因。
1.解剖生理因素
(1)眼的屈光数据不匹配:导致远视眼最常见的原因。人眼的前后径长度一般为24mm,眼球的总屈光度为58.64D。具有这样屈光数据的眼,就是正视眼。倘若,眼球前后径缩短而眼的屈光力保持不变,就会使无限远来的平行光无法聚焦在视网膜上,只能落在视网膜后。这样眼就称为远视眼,这种因眼球前后径改变形成的远视眼叫做轴性远视眼。
假如眼球的前后径长度不变而眼的屈光力下降,无限远来的平行光也只能聚焦在视网膜后,这样的眼也是远视眼,从分类上讲,就称为屈光性远视眼。
(2)晶状体位置异常:晶状体是眼内一个体积不算最大,但屈光功能却相对较大的屈光结构。它的位置对眼的屈光状态具有重要作用,当晶状体位置相对靠后时也会使眼处于远视眼状态。
2.创伤因素
当被测者因创伤使眼失去维持正视眼屈光状态的时候(例如眼球缩短等)也会导致创伤性远视眼的发生。
3.其他因素
远视眼的发生,除以上两种常见的因素外,还有一些其他因素,如长期未接受治疗的糖尿病人的“正视眼”,在接受有效治疗后也会发生自觉性远视。
(二)远视眼的分类方法
远视眼的分类方法至少有7~8种,而最常用的分类方法有以下三种。
1.根据屈光性质
根据屈光性质,可以把远视眼分为生理性远视和病理性远视。
(1)生理性远视:儿童在眼球尚未发育到正常大小时所表现出来的远视屈光状态。这种远视状态的表现值一般为+2.50~+3.00D,这种远视度会随着年龄的增大而逐渐减小。但是,约50%儿童到成年后仍会存在不同程度的远视。
(2)病理性远视:由于眼部创伤、疾病或手术造成的眼轴变短者。导致病理性远视的情况有:视网膜后的肿瘤、视网膜水肿、巩膜缩短术等。
2.根据屈光特征
这里说的眼的屈光特征,是眼总体屈光状况的特征,并不包括晶状体位置异常性远视和创伤性远视。按眼的屈光特征,可以将远视眼分成两类(三种)。
(1)轴性远视眼:又被称为扁眼、短眼。这种眼的屈光特征是:眼的前后轴较短、屈光力正常[图3⁃3(A)]。人们认为,眼球每缩短1mm约产生3D的远视眼。青少年远视眼大多属于这种类型。引起轴性远视眼的疾患还包括:先天性小眼球、后巩膜葡萄肿、视网膜的炎症和水肿及肿瘤,由这些原因引起的远视眼又可以归结为病理性远视眼。
图3⁃3 轴性远视眼与屈光性远视眼屈光示意图
(2)屈光性远视眼:由眼球屈光力减小所发生的远视就叫做屈光性远视。引起眼屈光力改变的因素有两个:一个是屈光面的曲率半径增大,另一个是屈光折射能力降低。
由曲率半径增大(屈光面弯曲度减小)所导致的远视眼叫做弯曲性远视眼,导致这种远视眼的主要原因是扁平角膜、晶状体曲率半径增大[图3⁃3(B)所示的就是因晶状体弯曲程度降低]。
而由眼综合屈光力降低所引起的远视眼就叫做指数性远视眼[图3⁃3(C)],这种屈光力的改变大多是由角膜、房水、晶状体、玻璃体屈光指数降低所引起的。
3.根据远视程度
人们还可以根据远视程度,将远视眼分为轻度、中度和高度远视眼(表3⁃4)。在表述频率上,轻度远视眼和高度远视眼使用率较高。
表3⁃4 根据远视程度对远视眼的分类
但是,对婴幼儿和儿童远视眼程度进行分类的尺度,当前尚没有统一的规定,基本上是沿用成人的标准。这种使用成人标准数值的方法对于处于生长发育中的少年儿童是极不适宜的,尽管+3.00D的少年儿童远视眼可以没有视觉上的现实表现。但假如是+5.00D的少年儿童远视眼就可能会有比较明显的内斜视与弱视的并发症,将合并有这样并发症的青少年远视眼仍旧列入中度远视眼就显得不太恰当了。
因此,笔者建议:对于没有并发症的轻度远视眼使用成人的标准;而将≥+4.50和容易产生内斜视与弱视并发症的远视眼列为高度远视眼(表3⁃4)。
二、远视眼的屈光
远视眼的屈光有什么特点呢?青少年远视眼在屈光上又有哪些需要注意的问题呢?这就是本节要讨论的问题。
(一)远视眼的静态屈光
首先来看远视眼的静态屈光。被测眼在不使用调节力的情况下,无限远来的平行光就会聚焦在视网膜后(图3⁃4的FD)。在实际注视中,这种情况一般不会发生,远视眼都将使用一定的调节力(与屈光矫正镜度相等)将焦点移到视网膜F上。这就是说,远视眼使用与远视程度一致的调节力来完成静态屈光,这就是远视眼在屈光上的特点。当被测者注视N点时,就需要使用更大的调节力将FN聚焦在视网膜上,此时所使用的调节力就是:远用屈光矫正镜度与1/dN之和(dN为近点距离)。针对N点的位置和N点与被测者所具有的调节力关系将被测者的视觉表现分为以下几种。
图3⁃4 远视眼的静态屈光示意图
(1)远用屈光矫正镜度与1/dN之和≤2/3(或4/5)被测者所具有的调节力:被测者将会有比较舒适的N点视觉。
(2)2/3(或4/5)被测者所具有的调节力≤远用屈光矫正镜度与1/dN之和:被测者将不会有能持久的N点视觉,即便在清晰视觉的情况下也不会有舒适的视觉,极容易发生视觉疲劳。
(3)当远用屈光矫正镜度与1/dN之和>被测者所具有的调节力:被测者对N点不会有清晰的视觉,被测者清晰点一定在N点以远。
(二)远视眼的动态屈光
远视眼由∞
N点,或由N点
∞的注视转移中,前者调节力加大,后者调节力将减小。就调节舒适度而言,被测者更乐于接受N点
∞的注视转移,而对∞
N点的注视转移则会存在拒绝的生理定势。这可能是一部分“好眼”青少年存在拒绝、厌恶阅读现象的真正原因。
以上所讲到的一般发生在中、高度远视眼中。倘若被测者仅仅是轻度远视眼,但拒绝、厌恶阅读现象非常明显,就说明被测者可能有调节力衰弱的生理改变。对于存在调节力衰弱的被测者,应考虑给予适当矫正镜度近用眼镜的矫正,通过使用近用附加正镜度的办法帮助被测者改变调节力衰弱的状况,以便提高其近距离工作的效率。
(三)少年儿童远视眼屈光特点
远视眼的近点(A)一定会远于正视眼的近点(A')。通常情况下,少年儿童正视眼的近点远比30cm近得多,例如,24岁时平均调节力约为10D,近点距离约为1cm。倘若被测者为+6.00D的远视眼,其近点距离就为25cm;为+8.00D的远视眼,其近点距离就为50cm。这就是说,被测者远视程度越高,近点距离就会越大,就越容易出现视觉疲劳。
从图3⁃5可以看出:正视眼从A'到B的长度是远视眼从A到B长度的两倍,这就说明远视眼出现视觉疲劳症状要早于正视眼。而且远视眼的程度越高,近点也会越远,出现视觉疲劳症状的时间也就会越早。
图3⁃5 青少年远视眼动态屈光变化示意图
以上是少年儿童远视眼在屈光学上的第一个特点。青少年远视眼在屈光学上的第二个特点就是:调节力高度消费使用会带动较大的集合,使双眼在注视中使用大于视距倒数的集合力,从而产生内隐斜视。在中、高度青少年远视眼会因为过多地使用集合产生明显的内斜视,进而诱发弱视。
以上所叙述的是青少年远视眼在屈光学上的两个特点,在验光与矫正中,必须给予足够的关注与重视,只有解决了视觉疲劳与矫正了内隐斜(或内斜视)的矫正方案,才是合理的少年儿童远视眼的矫正方案。
三、远视的调节分类
(一)调节性远视的划分层次
远视眼只要进行注视就必须使用调节。因此,调节与远视眼的屈光有着极为密切的联系。正是由于这一原因,眼⁃视光学根据调节在远视屈光矫正镜度的作用,又将远视眼的屈光矫正镜度进行了划分,划分方法如表3⁃5所示。
表3⁃5 根据调节作用对远视屈光矫正镜度的分级及构成部分的名称
这三个级别划分方法如下。
第一级远视屈光矫正镜度——完全消除眼的调节作用后所表现出来的远视屈光矫正镜度,即被测眼的全部远视屈光矫正镜度。
第二级远视屈光矫正镜度——常瞳条件下,被调节张力所掩盖的和可以检测到的远视屈光矫正镜度,将全部远视屈光矫正镜度按可否隐藏进行的划分。
第三级远视屈光矫正镜度——常瞳条件下,对可以被检测出来的远视屈光矫正镜度,依据是否可以通过调节代偿进行的再次划分。
(二)调节性远视的分类
根据眼的调节作用与远视眼屈光矫正镜度的关系,可以将远视眼的屈光矫正镜度分为三个级别。
1.第一级远视眼屈光矫正镜度
总合远视的全称应当是总合性远视屈光矫正镜度,又叫做总合性远视,简称总远视。其是指在眼的调节作用完全消失时所显现出来的全部远视屈光矫正镜度。也可以说,总合远视就是显性远视屈光矫正镜度与隐性远视屈光矫正镜度之和。
2.第二级远视眼屈光矫正镜度
(1)显性远视:全称是显性远视屈光矫正镜度,又叫做明显性远视。显性远视是:使用与不使用调节力所表现出来的联合性远视屈光矫正镜度。简单说,显性远视就是绝对远视屈光矫正镜度与能胜性远视屈光矫正镜度之和,即:2.(1)=3.(1)+3.(2)。
(2)隐性远视:全称是隐性远视屈光矫正镜度,又叫做潜伏性远视。隐性远视是:能够被睫状肌生理性张力所代偿的远视屈光矫正镜度部分,即应用睫状肌麻痹剂后显现出来的远视部分。
3.第三级远视眼屈光矫正镜度
(1)能胜性远视:全称是能胜性远视屈光矫正镜度,又叫做可克服性远视、能胜远视、能动性远视、条件性远视、制胜性远视、智能性远视。能胜远视是:被测眼通过使用调节力可以克服或代偿的远视屈光矫正镜度部分。
在屈光检测中可以发现:当检测出被测眼的绝对远视度之后,再继续加入适当的正镜度镜片,被测眼仍旧能保持1.0的矫正视力,此时检测到的就是远视中的能胜远视成分。在绝对远视度基础上,能够保持1.0矫正视力所新增的最大正镜度值就是被测眼的能胜远视度。
(2)绝对性远视:全称是绝对远视屈光矫正镜度,俗称绝对远视,又叫做固定性远视。绝对性远视是:被测眼使用全部调节仍旧不能代偿的远视屈光矫正镜度部分。
在屈光检测逐渐加入正镜度镜片的过程中,被测眼最初达到矫正视力1.0时所使用的屈光矫正镜度就是被测眼的绝对远视屈光矫正镜度。
(三)调节性远视与屈光检测
已经了解了远视眼的调节分类,那么这些不同的远视屈光矫正镜度部分在验光中怎样才能获得相关的数据呢?
在以上名词解释中可以发现:在对被测眼进行绝对远视和能胜远视(显性远视)的检测过程中,被测眼的瞳孔始终处于常态条件之下。而要想检测隐性远视屈光矫正镜度,则需在应用睫状肌麻痹剂的瞳孔扩大时。那么,使用什么样的睫状肌麻痹剂才能检测到隐性远视屈光矫正镜度呢?原则上讲,只要使用睫状肌麻痹剂,就可以检测出隐性远视屈光矫正镜度。但是,要想检测出全部的隐性远视屈光矫正镜度,就必须排除睫状肌的全部张力,这就需要使用作用强大的睫状肌麻痹剂,就目前使用的药物而言,只有阿托品这一种药物。使用快速作用型睫状肌麻痹剂(托品酰胺、东莨菪碱等)是无法检测到全部的隐性远视屈光矫正镜度的。
表3⁃6就是对一名仅具有0.5裸眼视力的远视眼被测者进行实际检测时在各个检测环节中操作过程一览表,通过这个表可以更清晰了解调节性远视与验光操作之间的关系。关于调节性远视在远视眼屈光矫正中的意义,将在本书第五章中进行介绍。
表3⁃6 一名远视眼被测者检测过程与调节性屈光的意义
注:V——远视力;N——近视力。
那么,隐性远视度是否需要矫正呢?这就要根据具体情况而定。要想了解这个情况,还得从散瞳验光和常瞳验光检测到的数据说起,在检测的数值上两者存在+1.00±0.25DS差异,例如瞳孔散大时检测的屈光矫正镜度为+5.00DS,当瞳孔恢复到正常大小时其屈光度就会回复到+4.00DS。此时,是按+5.00DS,还是按+4.00DS开具处方呢?
1.常规处方
一定是要把+4.00DS作为数据写入处方。不能把+5.00DS写入处方的原因很清楚:常瞳情况下其屈光矫正镜度只有+4.00DS,用+5.00DS配镜,就等于造成了-1.00DS的“人为近视眼”。
2.但是,也有例外
例如,按常规处方时,被测者还存在内斜视的现象,不妨再加上+0.25DS,倘若加上后内斜视的现象消失了,这个“+0.25DS”就应当加上。这样就可以保证双眼视网膜黄斑的良好状态。这里就延伸出来一个问题,这样“再加”的屈光矫正镜度到底可以加到多少?根据个人在指导验光、配镜中的体会,这个数值最好控制在≤+0.50DS。超过这个数值,矫正视力一般都会有一定程度的下降。