四、消化内镜检查适应证、禁忌证、注意事项及知情同意

27.胃镜检查的适应证有哪些？

通过胃镜，能清楚地观察食管、胃、十二指肠球部和降部的黏膜状态，从而对上消化道黏膜的病变做出诊断。目前胃镜检查的适应证较广。

（1）基于健康体检、消化道早癌筛查目的，主动接受胃镜检查的患者。

（2）呕血、黑便，不明原因上腹痛、呕吐，吞咽困难，胸骨后疼痛及烧灼感等怀疑有上消化道病变者。

（3）消化道肿瘤报警症状，如不明原因体重减轻、纳差、贫血，及其他系统疾病累及上消化道者。

（4）内镜下各种治疗，如内镜下止血、取异物、扩张及支架置入、内镜黏膜下层剥离术（ESD）、内镜下黏膜切除术（EMR）等，目前快速发展的经自然腔道内镜手术，如EUS引导下胰腺假性囊肿引流术、内镜下经胃胆囊切除术、内镜下经胃阑尾切除术等。

（5）需要定期随访的病变如巴雷特食管、萎缩性胃炎、胃癌前病变、胃恶性肿瘤术后等。

28.结肠镜检查的适应证有哪些？

（1）行大肠疾病普查并愿意接受消化内镜诊疗的患者。

（2）有下消化道症状，如原因不明的下消化道出血，包括便血或持续粪便隐血试验阳性者；慢性腹泻、慢性便秘、大便习惯改变、腹痛、腹胀、腹部包块等诊断不明确者。

（3）不明原因的消瘦、贫血等报警症状，及其他系统疾病可能累及下消化道者。

（4）需行结肠镜治疗者，如大肠息肉和早期癌在内镜下摘除或切除治疗、止血、乙状结肠扭转或肠套叠复位、肠道疾病手术中需结肠镜协助探查和治疗者等。

（5）肠炎症性疾病或肠道肿瘤等做鉴别诊断或需要确定病变范围、病期、严重程度、追踪疾病的自然发展史等。

（6）结肠癌术后、息肉切除术后及炎症性肠病药物治疗后需定期结肠镜随访者。

29.消化内镜检查的绝对禁忌证有哪些？

（1）休克、意识障碍者，严重的神经系统疾病（如脑卒中急性期、癫痫未得到有效控制）患者，精神失常不能合作者。

（2）严重心脏病，如重度心力衰竭、急性心肌梗死、恶性心律失常、发绀型心脏病、伴肺动脉高压的先天性心脏病、夹层动脉瘤等。

（3）严重呼吸道病变，如慢性阻塞性肺疾病急性发作期、未得到控制的哮喘等。

（4）消化道穿孔的急性期。

（5）烈性传染病。

（6）咽喉病变胃镜不能插入者不可行胃镜检查。

（7）急性腹膜炎者。

（8）腹腔内有广泛粘连者。

（9）严重的坏死性肠炎、巨结肠危象、完全性肠梗阻者等。

30.消化内镜检查存在哪些并发症？

消化内镜是侵入性诊疗手段，因此存在引起并发症的可能性。可能的并发症包括①咽部损伤、喉头痉挛、腮腺肿胀；②过度呕吐，发生食管贲门黏膜撕裂、窒息、误吸、吸入性肺炎等；③消化道出血、穿孔；④下颌关节脱位；⑤麻醉、镇静后可能出现遗忘，如为无痛胃镜麻醉，有麻醉意外可能；⑥诱发原有疾病发作或原有疾病加重；⑦不可预知的心搏呼吸骤停及其他不可预料的情况。

31.心血管疾病患者做消化内镜检查时有哪些注意事项？

重度心力衰竭、急性心肌梗死、恶性心律失常、发绀型心脏病、伴肺动脉高压的先天性心脏病为绝对禁忌证。其他心血管疾病也可能造成内镜检查风险增加，进行消化内镜操作前要详问病史，了解患者既往心脏病情况，包括心脏起搏与传导、心脏收缩与舒张功能以及冠状动脉有无异常。对心脏病患者镇静和（或）麻醉的基本要求是保障心肌氧供与氧耗平衡，包括保证充分的镇静镇痛、维护循环状态稳定、维持接近正常的血容量和通气功能。

（1）对于心律失常而无明显器质性损害者（如窦性心动过速、束支传导阻滞），可根据心率密切观察处理。消化内镜操作本身对自主神经的刺激以及镇静、麻醉药物的作用均可能引起心律失常。排除恶性心律失常（如室性心动过速、阵发性室上心动过速）后，窦性心动过速一般无需特殊处理，紧急情况下应静脉给予抗心律失常药物，必要时除颤。如心率慢于50次/min，可酌情静脉注射阿托品0.～0.5mg，可重复给药；必要时可静脉给予肾上腺素0.0～0.1mg。情况危急时应给予胸外心脏按压等急救措施。

（2）冠心病者可酌情采用镇痛、镇静甚至无痛检查，以避免诱发心绞痛，但3月内曾发生心肌梗死的患者应尽量避免行镇静和（或）麻醉。近期有心绞痛病史或心肌梗死病史者，如需行急诊消化内镜检查治疗，可适当予静滴硝酸甘油后行进一步诊疗，必要时请心内科医师会诊。消化内镜操作无论是否采取镇静和（或）麻醉均有可能诱发或加重心肌缺血，通过在操作过程中吸氧可以显著减少ST段压低。因此应加强监测，维持良好的心肌氧供与氧耗。

（3）高血压者内镜诊疗除了急诊外，一般应在高血压得到控制后进行，患者应持续服用降压药至内镜诊疗当日，服用降压药与术中低血压风险无关。检查前1天要尽量消除顾虑，保证良好睡眠。镇静和（或）麻醉期间血压波动幅度一般以不超过基础水平的20%为宜。如血压较原来水平降低25%，即应视为低血压；如降低30%则应认为是显著的低血压。镇静和（或）麻醉期间应当密切监测，及时防治低血压。

32.呼吸系统疾病患者做消化内镜检查时有哪些注意事项？

消化内镜诊疗前需明确患者近期有无急性呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病、哮喘发作期等；有无口唇发绀、异常呼吸音、反常呼吸等。若合并呼吸道感染者予积极抗感染，必要时可予化痰、止咳、平喘后再行消化内镜诊治。同时进行气道评估，包括有无肥胖、短颈、颈椎疾患以及口腔和下颌的结构异常。明确为困难气道的患者如张口障碍、颈颏颌部活动受限、颞颌关节炎等，应密切监测患者呼吸频率与呼吸幅度，并注意有无气道梗阻。如出现反常呼吸，往往提示有气道梗阻，最常见原因是舌后坠，其次是喉痉挛。托下颌往往即可解除因舌后坠引起的气道梗阻，必要时可放置口咽或鼻咽通气管，同时应增加吸氧流量或经麻醉面罩给予高浓度氧，必要时嘱消化内镜医师退出内镜。如果患者血氧饱和度低于85%，应立即处理。可通过大声询问和压眶刺激患者加深呼吸。如采取上述措施后仍无效，则应给予辅助或控制呼吸，必要时行气管内插管。

33.肝脏疾病患者做消化内镜检查时有哪些注意事项？

（1）因肝硬化食管-胃底静脉曲张患者在行胃镜操作检查时，有诱发呕吐、静脉曲张破裂大量出血的风险，因此越来越多的消化内镜医师通过无痛内镜来降低上述风险。但很多麻醉药物都要经过肝脏转化和降解。严重肝病时，药物在肝内代谢的时间可延长，使药物的清除半衰期延长。此类患者应用阿片类麻醉剂或镇静药时可能会出现更多的并发症，尤其应该注意是否有呼吸抑制，同时用量应酌减。镇静麻醉剂相关的并发症包括呼吸、循环和中枢神经系统的抑制，对于肝硬化患者来说要特别警惕肝性脑病的出现和加重。肝硬化失代偿期者常产生腹腔积液，大量腹水可影响患者呼吸，应注意监护。

（2）严重肝脏疾病患者出血倾向较明显，若进行有创性的消化内镜治疗，出血的风险将大大增加。因此，应首先评估患者的凝血功能，如国际标准化比值（INR）、血小板计数（PLT）等。如果存在活动性出血，应迅速纠正异常的凝血功能。通常给予新鲜冰冻血浆，目标是至少将国际化标准比值（INR）降到1.5以下。对活动性出血的肝硬化患者，血小板计数<50×109/L，应考虑输注血小板。

34.使用抗血小板或抗凝药物患者消化内镜检查有哪些注意事项？

消化内镜操作根据出血风险和血栓形成风险的高低，分为低出血风险和高出血风险、低血栓风险和高血栓风险；进而根据不同的具体情况，对接受消化内镜检查和治疗的口服抗血小板药物或抗凝药物的患者的用药调整给出具体指导意见，在实际应用中应该根据患者个人情况，个体化平衡出血和血栓形成风险。

低危出血的内镜操作可维持原抗血小板治疗，这些内镜操作包括胃肠镜检查（+/-活检）、诊断EUS、胆胰支架置入术、非息肉切除的小肠镜检查。高危出血的内镜操作包括消化道息肉切除、十二指肠乳头切开、EMR/ESD、壶腹切除术、消化道狭窄扩张术、食管-胃底静脉曲张治疗、经皮内镜下胃造瘘术、EUS-FNA。这些高危出血的内镜操作前须根据血栓风险，确定抗血小板和抗凝药物的使用。

患者在消化道围术期停用抗血小板药物后血栓栓塞风险分为高危和低危。低危血栓栓塞风险：冠状动脉药物洗脱支架置入术后＞12个月，金属裸支架置入术后＞6周同时不合并危险因素，不伴有心力衰竭的脑卒中＞6周，未行冠状动脉支架置入术的缺血性心脏病、脑血管病和周围血管病。高危血栓栓塞风险：冠状动脉药物洗脱支架置入术后＜12个月，金属裸支架置入术后＜6周，金属裸支架置入术后＞６周但合并危险因素，≤6周的脑卒中，ACS、心肌梗死后接受PCI但未行支架置入术。

在消化道内镜围术期停用抗凝药物后的血栓栓塞风险分为高危和低危。低危血栓栓塞风险：主动脉瓣人工金属瓣膜、人造生物瓣膜，不伴有血管疾病的心房颤动，静脉血栓＞3周。高危血栓栓塞风险：二尖瓣人工金属瓣膜，合并心房颤动的人工心脏瓣膜，既往有血栓栓塞事件的人工心脏瓣膜，心房颤动合并一些情况（如血管疾病、人工瓣膜活动性心力衰竭、左心室射血分数＜35%、既往有血栓栓塞事件、高血压、糖尿病或年龄＞75岁）、＜3周的静脉血栓、血栓形成倾向综合征。

日本消化内镜协会2014年指南意见及美国消化内镜学会（ASGE）意见总结如下。

（1）如为择期操作，且抗凝治疗是短期的（如深静脉血栓形成等），一般应推迟到患者停止抗凝治疗后进行内镜诊疗。如为急诊操作，则需应用新鲜冰冻血浆扭转抗凝机制（目标是使INR达到1.5）。需限期进行内镜操作的，遵循以下原则。

（2）停用抗血小板或抗凝药物前，须咨询医师。停药或减药的方案需由内镜操作医师和制订抗凝药物方案的医师共同制订。

（3）行无需活检及其他低风险内镜检查时无需停用抗血小板或抗凝药物，若患者服用华法林，则需保证凝血酶原时间国际标准比值（PT-INR）在治疗窗内（2.0～3.0）。

（4）内镜下活检时，行单药抗栓治疗者不需停用抗血小板药物或抗凝血药。若患者行二联或三联抗栓治疗，则需制订个体化方案。行活检时必须在退镜前保证已止血。

（5）行高出血风险内镜操作需要注意以下几点。①当患者正行阿司匹林单药治疗时，若撤药会导致高血栓栓塞风险，则不应停用阿司匹林；若患者血栓栓塞风险较小，则可停用阿司匹林3～5天。②若患者正单药使用非阿司匹林类抗血小板治疗，则噻吩并吡啶衍生物（如氯吡格雷）需停用5～7天，其余抗血小板药物只需停用1天。③若患者正服用华法林或达比加群酯抗凝，则需以肝素替代。本指南推荐在操作前3～5天将华法林替换为普通肝素，用法一般为10000～20000IU/d，静脉持续输注，也可皮下注射普通肝素10000～15000IU，每12h 1次，这样可尽快调整PT-INR至所需治疗窗内（1.5）。

35.高龄患者消化内镜检查时有哪些注意事项？

年龄增大可使内镜风险增加，高龄虽不是内镜检查的禁忌证，但要认真评估消化内镜诊治风险与高龄患者所获得的益处。老年患者行肠道准备时服泻药清肠，易引起脱水、电解质紊乱，有时出现末梢循环障碍，甚至成为脑梗死、心肌梗死的诱因。因此在内镜检查前进行适当的补液会对减少并发症有益处。老年人消化道管壁较薄，黏膜脆性增加，应避免粗暴的内镜操作。短时间内快速充气、胃肠道扩张、迷走神经兴奋增加，可能导致心动过缓，因而，注气要少要缓慢，避免胃肠管壁的急剧伸展。活检时应避开黏膜小血管，活检块数尽量减少，以防出血、穿孔。此外，老年患者伴脑梗死、心肌梗死等疾患时，如应用抗凝血药、抗血小板，活检时要注意出血的可能。操作结束后，尽量抽出所充气体，以减轻腹部胀满感和减少痛苦。

36.如何履行知情同意及告知义务？

消化内镜诊疗前需充分告知患者及其家属内镜诊疗目的、意义、风险、可能的诊疗结果，以取得患者及其家属的充分理解和同意，并签署知情同意书，从而减少医患矛盾发生。消化内镜检查主要意义包括①尽快明确病因及诊断；②微创治疗疾病，降低手术率、病死率，改善患者预后；③消化内镜可能缩短病程、减少住院时间、降低医疗费用。

除需告知内镜诊疗通常的目的、意义、风险、可能的诊疗结果外，消化内镜检查有以下特殊情况需告知患者及家属。

（1）内镜诊疗具有不确定性，包括内镜检查后病因仍不明确和内镜治疗后效果仍不明确，如消化道出血在内镜检查中，未见明显出血病灶，可能需再次内镜检查，或采取相应治疗后病情仍未得到控制，甚至恶化，有时需要再次内镜诊疗等。

（2）有些患者可能有内镜下检查的适应证及指征，但因各种因素（如年龄大、基础疾病多、心肺功能差、病情危重、生命体征极不平稳等），患者无内镜下治疗及手术的条件，勉强进行可能危及生命，此时应向患者或其家属说明，待条件成熟后再进行，或改变诊疗方案。

（3）虽有内镜指征但出现需要转外科手术或转有条件的医院行内镜检查的情况时，医师应将内镜与手术的适应证及相关风险向患方告知，由患者及其家属做出决定。

（4）内镜检查后可能需更改治疗方案。一部分患者行内镜检查后，因内镜下的情况与预期的不一致，需更改治疗方案，治疗风险也随之发生改变，治疗费用等也不相同，此时应向家属告知，并重新签署知情同意书。

（5）一种疾病有多种治疗方法的选择告知。有一部分疾病的治疗措施可能有多种方法，例如胆总管结石+胆囊结石的患者，可以选择先行ERCP+取石术，再行胆囊切除术，亦可直接选择外科手术治疗，医务人员需将两者的优劣详细告知患者，由患者自主选择。

（6）并发症发生后需转外科手术的告知。内镜检查及内镜治疗均可出现出血、穿孔等多种并发症，甚至有需要外科手术处理的可能，亦需告知，在实际发生并发症后应在抢救患者的同时，第一时间告知患者或其家属，并对其进行下一步的诊疗，包括告知外科手术的必要性等。

（李达周　孙东杰　徐桂林　陈炳盛　王剑宇　王　雯）