一、历史上杀人最多的瘟疫：鼠疫

（一）鼠疫的起源和五千年前部落的灭亡

一般认为鼠疫的传入始于秦汉时期，其实不然，鼠疫侵入中国的时间比我们想象得更早，不必晚到此时。

北方和中亚草原地带是鼠疫的策源地，Cell（《细胞》）杂志曾报道生物考古学者的研究，他们在欧亚大陆数个史前遗址中发现了鼠疫的直接证据，鼠疫杆菌至少在大约五千年前就已经存在于内陆草原，并且开始袭扰人类。内蒙古通辽哈民忙哈遗址的发现就很有代表性。哈民忙哈遗址共有房址43座、墓葬6座、灰坑33座、环壕1条，清理面积达4000余平方米，在7座房屋遗迹中发现了完整的房屋顶部木质结构。一些房屋内有大量尸骨，其中一座房子里有97具，体现出集中死亡的迹象，有观点认为死因是战争，还有观点认为是瘟疫。遗址研究者陈胜前即撰文指出：“哈民忙哈先民过着一种以广谱狩猎采集兼营少量农业的生活。他们生活在科尔沁沙地的腹心地带，农业的边缘环境，很容易遇到灾年。可能是某一年的春夏之交时，因为食物不足，人们挖掘穴居动物的洞穴，捕食这些动物，由此感染了瘟疫，最有可能是鼠疫，大量人口死亡，剩下的人仓促埋葬了死者后，迅速撤离。”碳十四测年结果表明该遗址距今约5500年至5000年，相当于红山文化晚期，“哈民忙哈遗址是目前国内发现最早的一处因为瘟疫而废弃的新石器时代遗址，年代较红山文化略晚。除此之外，另一处同样可能因为瘟疫而废弃的遗址是内蒙古乌兰察布的庙子沟遗址……庙子沟遗址使用时间比较长，遭遇瘟疫的庙子沟人似乎受到了惊吓，迅速逃离，因此我们能够看到大量完整的物品。庙子沟与哈民忙哈遗址的年代差不多，环境也类似，遭遇的也可能是同样的瘟疫”（《瘟疫的考古学思考》）。

如果这个结论能得到体质人类学的确认，那无疑是很有意义的。范行准《中国预防医学思想史》认为鼠疫是外来疾病，现在就看怎么定义这个“外”了。按照古人中原与非中原的划分，鼠疫的确可能起源于欧亚内陆尤其是草原地区，算是外，但既然空间距离如此之近，进入中原的时间恐怕也比原先的判断早得多。

（二）汉末瘟疫与建安文学的凋零

中国古代几乎每个朝代都有重大疫情，而且很多属于外来疾病，越是外来疾病，往往就越酷烈，原因是本地人对外来病菌、病毒没有抵抗力，也缺乏应对经验。比如东汉末汉献帝时期爆发了严重的瘟疫，长安、洛阳城外白骨蔽野，到处都是病死之人。曹植《说疫气》记载：“建安二十二年，疠气流行，家家有僵尸之痛，室室有号泣之哀。或阖门而殪，或覆族而丧。”

这场疫情对建安文学也构成了巨大打击。说到建安文学，我们首先想到的代表人物除了曹家父子（曹操、曹丕、曹植）、蔡琰等人外，就是建安七子（孔融、陈琳、王粲、徐榦、阮瑀、应玚、刘桢）。而建安七子中至少有四人死于这场瘟疫。邺城等地当时是重疫区，曹丕在《与吴质书》中说：“昔年疾疫，亲故多罹其灾，徐、陈、应、刘一时俱逝。”时在邺下的徐榦、陈琳、应玚、刘桢短时间内均染病去世。

其余三人中，王粲亦疑似死于瘟疫。《三国志》卷二一记载，他于“建安二十一年，从征吴。二十二年春，道病卒，时年四十一”。而卷一五记载司马懿之兄司马朗就是在军中死于疾病：“建安二十二年，与夏侯惇、臧霸等征吴。到居巢，军士大疫，朗躬巡视，致医药。遇疾卒，时年四十七。”当时军中已有大瘟疫，王粲也染疫而去世的可能性不能排除。

不过晋皇甫谧《针灸甲乙经》序言中有另外一个故事：“仲景见侍中王仲宣，时年二十余，谓曰：‘君有病，四十当眉落，眉落半年而死，令服五石汤可免。’仲宣嫌其言忤，受汤勿服。居三日，见仲宣谓曰：‘服汤否？’仲宣曰：‘已服。’仲景曰：‘色候固非服汤之诊，君何轻命也？’仲宣犹不言。后二十年果眉落，后一百八十七日而死，终如其言。”此事又见于《太平御览》卷七三九引《何颙别传》，不过仲宣的年龄变成了十七。王仲宣就是王粲，张仲景在其年轻时就预言中年以后眉毛当脱落，意即王粲身患麻风病，后来果如其言。这两段史料的真实性令人怀疑，尤其是张仲景的生卒年目前尚有争议。学界观点：第一种为仲景生于140—150年，卒于205—220年；第二种为晚期说，即仲景可能接近三国时代；第三种为早期说，即仲景跨越汉桓帝时期（147—167），151—153年已成壮年，则其生年当早于140年，甚至可能至130年。（韩奕、耿建国《张仲景时代与生卒年考》）目前尚无定论，所以张仲景与王粲是否有交集，仍须存疑。

建安七子中另外两人均在早先去世，孔融于建安十三年被杀，阮瑀于建安十七年病死。至建安二十二年大瘟疫过后，建安七子全部凋零。这只是冰山之一角，可见当时疫病死亡率之高。

这场瘟疫究竟是什么病？郭霭春认为是疟疾，但北方应无恶性疟，间日、三日疟危害性较低，似乎无法造成如此巨大的死亡率。符友丰认为是鼠疫。虽然证据比较单薄，但就其惨烈程度和传播速度之快，以及患者有皮下结节这一特征来看，确实极可能是鼠疫。

（三）金朝灭亡与明末死局

可能与鼠疫有关的还有金朝的灭亡。

蒙古曾长期臣服于金朝，备受欺凌。成吉思汗势力壮大后，对外扩张重要的一步就是发动对金战争（包括对西夏的战争）。蒙金战争前后历时24年，1213年，成吉思汗进逼金中都（北京），迫使金宣宗乞和。

第二年，畏惧蒙古兵威的金宣宗迁都南京（今开封）。1215年，蒙古占据中都。随后的战争变得规模更大，更加残酷。蒙古从三个方向展开战略攻势，并且借助中原技术力量强化攻城能力。金则以封九公的方式调动各种力量，划分战区责任，与蒙古在今山西、河北、山东、陕西展开拉锯战，金哀宗完颜守绪即位后，同西夏和好，严守潼关，另派精兵二十万沿黄河分段坚守。

成吉思汗去世后，窝阔台御驾亲征，兵分三路大举围攻金朝。金哀宗紧急征调黄河守军二十万在钧州西南三峰山迎击拖雷，先胜后败，在大雪中被蒙古击溃，金丧失了最后的精锐主力。潼关守军也宣告投降。三月，速不台、塔察儿奉命围攻南京汴梁。

此时的汴京，有以前从中都迁来的大批居民，又有大量从周边逃难入城的难民，城内拥挤、混乱、肮脏，补给渠道也不够通畅。

不久，一场大瘟疫降临，《金史》卷一七记载：“汴京大疫，凡五十日，诸门出死者九十余万人，贫不能葬者不在是数。”

李杲《内外伤辨惑论》：“向者壬辰改元，京师戒严，迨三月下旬，受敌者凡半月，解围之后，都人之不受病者，万无一二。既病而死者，继踵而不绝。都门十有二所，每日各门所送，多者二千，少者不下一千，似此者几三月。”

《蒙兀儿史记》：“夏四月……速别额台乃托言避暑，退驻汝州，掠其粮，欲俟汴京守者饥疲自溃。未几汴京果大疫，五旬之内，诸门出死者九十余万人。”

当时蒙古军使用抛石机数百台攻城，守军则使用火药武器还击，双方均付出较大代价。蒙古军队素来善于疲敌，故速不台等暂时撤退到汝州一带，虎视眈眈，期待汴京爆发饥荒而自溃。结果汴京迎来了大瘟疫。

关于瘟疫爆发时间，各种史料记载不一，王星光、郑言午《也论金末汴京大疫的诱因与性质》认为瘟疫爆发时间是金天兴元年夏四月。持续六十余天。

当时城内的人口总数惊人（因为有迁都移民和临时入城难民），王国维《耶律文正公年谱余记》认为有四五百万，吴松弟认为有二百万，曹树基、李玉尚认为有二百五十万。对比一下的话，南朝建康、盛唐长安鼎盛时期也不过一百万居民，此时汴京城内之拥挤混乱可想而知，这为瘟疫的发生创造了条件。而且城内补给日缺，“汴受围数月，仓库匮乏”，“及大元兵围汴，日久食尽”，皇宫开始杀马充饥。营养条件的下降导致城内军民体质羸弱，免疫力低下。

蒙古军也遭到瘟疫波及。双方暂时议和。但蒙古并未真正撤军，依旧保持虎视眈眈之势。而汴京人则度日如年，惶惶不可终日。六月，飞虎军二百人夺封丘门出逃，九月又发生军人杀害门吏出逃事件。到了年底，金哀宗被迫撤离汴京。第二年正月，汴京投降。

1234年，蒙古灭金。汴京大疫堪称这场历时二十四年战争中压倒金朝的最后一根稻草。至于这场病究竟是什么病，亲历此役的医学家李杲在《脉诀指掌》（一题朱震亨著）中记载：“予目壬辰首乱以来，民中燥热之气者，多发热，痰结咳嗽。医又不识时变，投半夏、南星等，以益其燥热，遂至咳血，肾涎逆涌，咯吐不已，肌肉干枯而死者多矣。”他否认此病为伤寒，认为是内伤脾胃。范行准、符友丰、曹树基等认为这是一场大鼠疫，但是也有学者提出疑问，如马伯英认为李杲的描述“均不见淋巴腺肿、咯血、皮肤出血或瘀血等症状。如果是鼠疫，蛛丝马迹总应当有的”。尤其是1202年李杲曾经治疗过大头天行病（又名大头瘟），这就是鼠疫，假如是同一种病，李杲不至于陌生化描述汴京的这场疫情。马伯英提出是真性伤寒。此外还有传染性肝炎、流感等诸多说法，莫衷一是。

明代晚期也爆发了大鼠疫（电影《大明劫》所展现的就是这场鼠疫），集中爆发于崇祯年间。曹树基、李玉尚《鼠疫：战争与和平——中国的环境与社会变迁（1230—1960年）》一书指出，中国13世纪以来鼠疫就十分频繁，而崇祯年间格外严重，造成大量人口死亡和流离失所。与此同时崇祯还面临着小冰河期气候带来的干旱减产、农民起义、女真入侵，这些因素一起铸成了明末的死局——任何人都无法解开的死局。顺便说一下，这场鼠疫促生了人类第一次对肺鼠疫的认知，医人吴又可在这场灾难中首先提出戾气致病，并且明确提出戾气自口鼻传入，将原先模糊的邪气致病渠道说明确化，超越伤寒、六淫之说，为以后的科学防疫提供了理论支持。当然，他的学说也有进两步退一步的弊端，可参看拙著《从疾病到人心——中古医疗社会史再探》中的第七章《弥漫天地间——气与中国古代瘟疫的“致”与“治”》。

（四）世界上的三次鼠疫大流行

鼠疫不仅给中国造成灾难，在全世界各地都曾酿成无与伦比的惨剧，可以说是历史上杀人最多的瘟疫。对于欧洲人来说，有三次鼠疫大流行让他们刻骨铭心。

第一次是“查士丁尼瘟疫”。公元541年，东罗马帝国君士坦丁堡爆发鼠疫，并且顺着交通网蔓延到地中海沿岸地区，且于半个世纪内几度复发。据估计，其中第一次爆发导致帝国三分之一人口病死，人口总数由四千多万下降到两千六百万，首都君士坦丁堡损失尤为惨重，约百分之四十的居民被杀死。鼠疫还让畜牧业受到致命打击。这场瘟疫可以说直接击碎了查士丁尼大帝原本势头良好的“帝国光荣复兴”之梦。541年至700年间，整个欧洲人口因此减少近一半。而依靠伊斯兰教崛起的阿拉伯人能够迅速占领原属欧洲人的大片领地，可能也受益于此。

关于这次鼠疫，威廉·麦克尼尔（William H. McNeill）1976年出版的《瘟疫与人》构建了一个“鼠疫流行框架”，其中涉及中国。由于我不懂外国史，所以不好评价涉及外国的部分，但就中国这部分而言，不少论断是有硬伤的。麦克尼尔对于中国古代医学的了解似乎主要源自王吉民、伍连德《中国医史》，而原因可以想见——这是第一部用英文书写的中国医学史，西方学者看得懂。所以书中一些错误也被因袭下来。比如对于中国鼠疫的描述，麦克尼尔想将其“镶嵌”入他的“鼠疫全球流行框架”中，所以他借助了《中国医史》的论述，认为“中国最早对该病的描述始于610年……可推断，鼠疫系由海路于7世纪早期来到中国，距离该病于542年侵入地中海，仅隔两代人的时间”。可是问题在于，这段论述依据是隋代《诸病源候论》里的“恶核者，肉里忽有核，累累如梅李，小如豆粒，皮肉燥痛，左右走身中，卒然而起，此风邪挟毒所成。其亦似射工毒。初得无常处，多恻恻痛，不即治，毒入腹，烦闷恶寒即杀人。久不瘥，则变作瘘”。唐代《千金方》中亦有类似描述。这段描述因为涉及鼠疫常见症状——结节，所以被认为说的是鼠疫。这一点是否正确先不论（“久不瘥，则变作瘘”这一句并不符合鼠疫症状），就说史料来源也明显有硬伤。《诸病源候论》成书于610年，《千金方》成书于642年，所以麦克尼尔认为中国最早的鼠疫就是发生于这个时期的。麦克尼尔丝毫不懂中国古籍的特点——古籍内容辗转沿袭，一定要追根溯源才行。这段文字很明显来自葛洪《肘后备急方》卷五：“恶核病者，肉中忽有核，如梅李，小者如豆粒，皮中惨痛，左右走身中，壮热□禁恶寒是也。此病卒然如起，有毒入腹杀人，南方多有此患。”葛洪是东晋人，即便把后期陶弘景窜入文字考虑进去，也是南朝的，都无法支持麦克尼尔的鼠疫流行框架中鼠疫最早于公元7世纪才来到中国的论述。查诸史料，7世纪的时候，中国境内没有严重的鼠疫疫情，不能被纳入全球流行框架中。

在该书中译本81页，麦克尼尔还称中国在762年爆发瘟疫，“山东省死者过半”。首先，唐代不存在“山东省”。其次，这段史料来自《旧唐书·代宗纪》：“是岁（宝应元年，762年），江东大疫，死者过半。”可能作者不知道“江东”是什么，于是套用了自己熟悉的“山东”，导致南辕北辙。《瘟疫与人》是一部经典著作，其思想和理论框架（尤其是寄生理论）是值得赞赏的，但是此类错误也必须指出，因为这会影响到我们对其理论的评价。

第二次大鼠疫即著名的“黑死病”。14世纪从意大利开始爆发。沿着港口和海路迅速蔓延，杀死了将近一半的欧洲人，带来巨大的社会恐慌，并且引发思想巨变，间接促生了文艺复兴和近代欧洲的崛起。

一直以来有一种观点占据主流，即这场瘟疫起自中国，然后蔓延到欧洲。麦克尼尔在《瘟疫与人》中即表示：“在1252年蒙古人初次侵入云南、缅甸后的某个时候，他们不经意地把鼠疫杆菌传给了自家大草原上的啮齿类族群，并因此开启了现代医学研究人员在中国东北所发现的慢性长期感染模式。”也有中国学者认为黑死病首先发源于云南，经由埃及北渡地中海传染至意大利，最终蔓延至整个欧洲。但现在看来，有关鼠疫来自中国之说，主要依靠的是意大利人和埃及人的记载，并不见得可靠。李化成《瘟疫来自中国？——14世纪黑死病发源地问题研究述论》：

在黑死病的发源地问题上，学者们颇有争论，特别是中国受到了较多的关注。但从词源学的角度来看，黑死病源于中国的论断很可能是个谣传。鼠疫自然疫源地在中亚地区自东而西连绵不绝的分布，使我们目前很难断定到底哪一处是瘟疫的发源地；而只有在断定了瘟疫在中亚各地爆发的时间次序，才有可能进一步考证其准确的发源地。从某种意义上说，整个中亚都是黑死病的发源地。

道斯作出黑死病发源于北中国这一判断的主要论据，是建立在马穆鲁克帝国时代著名的埃及史学家艾哈迈德·麦格里齐（Al · Maqrizi, 1364—1442年）的一段记载之上的：瘟疫在到达埃及以前，先出现在大汗的土地上——距离大不里士（Tabriz）要六个月的行程，那里居住着契丹人（Khitai）和蒙古人，推测起来应为今天的蒙古和中国北部。……

从词源学上来说，Khitai或Khitay起源于公元10至13世纪在我国北方（含东北和西北部）广大地区由契丹族建立的契丹国国名Khya—ttan（即辽和西辽），Khyattan进入突厥语称为Khitay……最后由拉丁语借入并演化成Cathay……而此时无论Cathay还是Khitai或者Khitay，即使是指“北中国”，也不是现在意义上的中国北部，而是蒙古人统治的土地。

也就是说，那时候的意大利人和埃及人口中的“中国”，并不见得是真正的中国，而是泛指蒙古人统治的广大地盘。更重要的是，作为所谓起源地的中国，却在14世纪前半阶段找不到相应的鼠疫大爆发的记录。既然如此，又拿什么传给欧洲呢？所以，黑死病起源地最大可能是中亚草原地带，是随着蒙古西征的脚步传播到欧洲去的。

第三次世界鼠疫大流行则发生在19世纪，这场鼠疫的确起源于中国。从18世纪开始，云南就有鼠疫疫情，1855年，又一轮疫情在云南出现（本地人称为“痱子病”）。1894年扩散至香港，这个国际贸易港可能起到了传播中枢作用。鼠疫波及亚洲、欧洲、美洲、非洲的数十个国家，一直到20世纪40年代以后才逐渐停止。据估计全球死亡人数在1500万以上。

鼠疫肆虐历史久矣，但人类长时间不知道这种瘟疫与老鼠之间的关系。清代乾隆壬子癸丑年间（1792—1793），中国西南数省爆发大鼠疫，死亡累累，云南赵州诗人师道南写下《鼠死行》，记录了当时鼠疫流行的惨状，并且第一次明确将老鼠与鼠疫相联系，尽管不是清晰的因果关系，但已经有了初步的模糊认识（古代人类很多认知都是靠实践和归纳总结出来的，而非理论先行），诗曰：

东死鼠，西死鼠，人见死鼠如见虎。鼠死不几日，人死如圻堵。昼死人，莫问数，日色惨淡愁云护。三人行未十步多，忽死两人横截路。夜死人，不敢哭，疫鬼吐气灯摇绿。须臾风起灯忽无，人鬼尸棺暗同屋。乌啼不断，犬泣时闻。人含鬼色，鬼夺人神。白日逢人多是鬼，黄昏遇鬼反疑人。人死满地人烟倒，人骨渐被风吹老。田禾无人收，官租向谁考。我欲骑天龙，上天府，呼天公，乞天母，洒天浆，散天乳，酥透九原千丈土，地下人人都活归，黄泉化作回春雨。

洪亮吉《北江诗话》记载，师道南作此诗后不久去世，死时未满30岁。不能排除也是死于鼠疫的可能。

（五）清末东北地区的大鼠疫

清末东北地区也有一次大鼠疫流行，而且病源的确是外入。1910年10月，俄罗斯大乌拉尔地区务工的中国人中爆发了鼠疫，多人死亡。沙俄当局驱逐中国人，鼠疫就这样被带回国内。1910年10月25日，满洲里首次出现鼠疫，11月8日即传至哈尔滨。黑龙江逐渐成为漩涡中心，鼠疫一度蔓延到了河北、山东等地，最后死亡总人数达到6万以上。

与此同时，清政府在自己灭亡前夕终于展现了一点“近代化政府”的色彩，委派剑桥大学西医博士伍连德为钦差，主持防疫。而伍连德的抗疫成功，也为他带来了巨大声誉。

伍连德是最早获得医学博士学位的华人之一。他的二舅是北洋水师广乙号管带林国祥，参加过丰岛海战，三舅林国裕亦是海军，阵亡于黄海海战。伍连德妻黄淑琼是名门望族，叔父黄乃模为致远号副管带，随邓世昌殉国，清廷追赠武威将军。伍连德可谓系出名门。

伍连德的东北防疫，不仅要对抗疫病，还要与势力在东北盘根错节的沙俄、日本周旋，同时还要应对传统观念，例如解剖尸体、焚烧患者遗体、大规模隔离、阻断春节交通等措施，都与当时的社会观念格格不入，以至于当时民间有人讽刺曰：“民不死于疫而死于防疫。”可以想见伍连德当时顶着多大的压力。

伍连德来到哈尔滨的时候，中国、俄国、日本、法国等国医生已经在疫区工作若干时日。按照当时的理论，这次鼠疫被断定为腺鼠疫，传播渠道是鼠—跳蚤—人。这是有著名鼠疫研究者、日本学者北里柴三郎的理论做支撑的，同时还获得了北洋医学堂首席教授、法国医生梅斯尼的支持。所以当时以灭鼠为要务。但是死亡者依旧众多。

伍连德来到疫情最重的哈尔滨傅家甸，时值冬季，伍连德产生疑问：如此严寒之下老鼠活动并不活跃，为什么会大规模传染鼠疫？检验老鼠尸体也没有发现鼠疫杆菌，但是在鼠疫患者的肺部中发现了大量的鼠疫杆菌。于是他大胆提出了全新的观点：鼠疫杆菌可以通过人与人之间近距离呼吸传播，即肺鼠疫。

这个观点几乎遭到了当时参与防疫的所有外国医生的一致反对。因为这超越了他们的认知范围。但是伍连德坚持认为人际传播是目前传播的主要渠道，所以他开展大规模的隔离防疫，并且强制要求佩戴口罩。梅斯尼则拒绝佩戴，最终不幸殉职。伍连德还顶着舆论压力，成批焚烧死者遗体，阻断春节时的交通。鼠疫终于被遏制住了。伍连德的发现也被世界医学界所接受，并且由此获得了诺贝尔医学奖的提名。

清政府在这次防疫过程中，不仅依靠现代科学，而且展开多国协作，破除旧观念，多省协调防疫（例如在阻断交通方面就涉及东北、直隶、山东等多地），初步建立起了近代化的防疫机制，展现了一点近代化的色彩，可算是清末黑暗政治中为数不多的亮点之一。