第六章 新的探索与实践：试点建立长期护理保险制度

上海是我国率先进入老龄化的地区之一。户籍人口中60岁以上老年人的总数2018年预计突破500万人，占比超过30%，属于深度老龄化的社会。人口的老龄化带来一系列问题，包括家庭对老年人照护的力不从心、经济负担加重、因护理需求导致的长期住院挤占医疗资源等，老年人的长期护理需求问题成为上海迫切需要解决的重大社会问题。

探索建立长期护理保险制度，是积极应对人口老龄化、促进社会经济发展的战略举措，是实现共享发展改革成果的重大民生工程，是健全社会保障体系的重要制度安排。党的十八届三中全会以来，国家和上海对长期护理保险制度的探索和建设逐步作出制度性安排。党的十八届五中全会提出了“探索建立长期护理保险制度”的明确要求；国家“十三五”规划纲要提出“要探索建立长期护理保险制度，开展长期护理保险试点”；党的十九大报告提出“积极应对人口老龄化”“推进医养结合”; 《上海市老年人权益保障条例》要求“应当完善老年护理筹资、评估、支付、服务、监管等体系，探索建立符合本市实际的老年人长期护理保险制度，保障老年人的长期照料护理需求”。2011年，上海将“探索建立老年护理保障计划”作为新一轮深化医药卫生体制改革的一项重点任务。2016年3月，《上海市深化医药卫生体制综合改革试点方案（2016—2020年）》亦明确将“建立长期护理保险制度”纳入重点改革任务。

2016年6月，国家人社部发文确定上海市作为长期护理保险试点城市之一。自2017年1月起，上海在徐汇、普陀、金山3个区先行启动长期护理保险试点。自2018年1月起，在3区试点取得成功的基础上，上海进一步将长期护理保险试点在全市全面推开。

6.1 前期探索：高龄老人居家医疗护理计划试点

6.1.1 历史沿革

2013年7月，在长期反复研究的基础上，上海市在基本医疗保险制度框架内，选择浦东、杨浦、闵行3个区6个街镇正式启动高龄老人医疗护理计划试点，对于具有上海市户籍、年龄80周岁及以上、参加上海市城镇职工基本医疗保险，经评估护理需求等级达到轻度（限孤老）、中度或重度的老人，其居家医疗护理服务（内容包括基础护理、常用临床护理以及相应的护理指导）所发生的费用（试点起步阶段定为50元/次），由城镇职工基本医疗保险统筹基金支付80%。

2014年10月，新增徐汇、普陀、长宁3个试点区，试点范围扩大至6个区28个街镇，并调整试点相关政策：对于待遇享受对象年龄放宽至75周岁；对于服务时间和频次，将护理需求等级为重度的老人每周上门服务次数由3次调整至5次。

2016年1月，再次明确将试点范围扩大至全市所有区县，并对试点对象年龄、支付比例、服务时间、收费标准等方面进行了政策完善。

6.1.2 基本政策要点

高龄老人医疗护理计划的对象为上海市户籍、70周岁以上、参加上海市职工医疗保险、经评估护理需求等级达到轻度（限孤老）、中度或重度的老人。

居家医疗护理的收费标准为护理员65元/服务单元，执业护士的居家医疗护理收费标准为80元/服务单元。

支付方式为按服务单元支付，每个服务单元的服务时间为1小时，老人和护理机构可以自主协商每个服务单元的服务内容，根据老人需求分次上门服务，服务时间累积使用（总的服务时间仍按照评估等级对应的服务单元进行支付），护理需求等级为轻度的老人每周支付3个服务单元、护理需求等级为中度的老人每周支付5个服务单元、护理需求等级为重度的老人每周支付7个服务单元。

“上海市高龄老人居家医疗护理计划”为探索建立长期照护保险制度积累了经验。“上海市高龄老人医疗护理计划”以居家护理为切入点，以支付带动服务，通过多部门配合，在评估、服务、支付、监管等方面进行了积极尝试，实现了评估、服务、支付和监管的有效衔接，促进了服务机构和服务队伍一定程度的发展，部分解决了试点区域老年人的护理需求，为长期护理保险制度的建立搭建了基础框架。

6.2 长期护理保险制度试点

上海市长期护理保险制度试点政策按照新的社会保险险种进行设计，以社会互助共济方式筹集资金，对经评估达到一定护理需求等级的长期失能人员的基本生活照料或相关医疗护理，提供服务或资金保障。

6.2.1 关于适用对象和待遇享受条件

适用对象包括两类人员，第一类是上海市职工医疗保险的参保人员，第二类是居民医疗保险的参保人员。试点阶段，待遇享受条件暂定为：年满60周岁及以上，经统一需求评估、失能程度达到评估等级二至六级的老人。

6.2.2 关于基金筹资和管理

目前暂时通过调剂医疗保险费率方式筹集资金，待今后国家全面实施长护险制度时再按照国家要求，研究实行单独筹资。基金筹集和管理的具体办法如下：

对于职工基本医疗保险的参保人，按照用人单位职工医疗保险缴费基数之和1%的比例，从职工医疗保险统筹基金中按季调剂资金作为职工医疗保险人员的长期护理保险筹资。

对于城乡居民基本医疗保险的参保人，根据60周岁及以上居民医疗保险的参保人数，按照略低于职工医疗保险的人均筹资水平，从居民医疗保险筹资中按季调剂资金作为参保人员的长护险筹资。

长护险基金纳入财政专户，实行统一管理，专款专用。经办机构按照上述两类人员分账核算；分账部分不足的，由市区财政分别对两类人员予以弥补。

6.2.3 关于统一需求评估

关于评估认定。上海出台了《上海市老年照护统一需求评估及服务管理办法》和《上海市老年照护统一需求评估分级标准》，明确了统一需求评估的部门职责、评估流程、评估费用、评估救济渠道、服务供给等内容，并按此开展统一需求评估。

关于评估费用。参保人员的统一需求评估费用纳入长期护理保险基金支付范围，由基金和参保人员共同承担。评估费的收费标准暂定为200元/次。对于参保人员申请长期护理保险待遇所需的符合规定的评估费用，由长期护理保险基金支付80%。对于涉及争议裁决的复核、终核等评估费用，不纳入长护险支付范围。对于低保、低收入老人个人负担的评估费用，由民政部门予以补贴。

6.2.4 护理服务队伍和服务模式

养老机构、社区养老服务机构，以及护理站、门诊部、护理院、社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构和部分二级及以上医疗机构，与市医疗保险中心签订服务协议，成为定点护理服务机构。

定点护理服务机构的服务人员，应当是执业护士，或医疗照护员、养老护理员、健康照护员以及其他符合条件的人员（持养老护理“上岗证”的人员设置一年过渡期）。

服务模式分为3类：第一类是社区居家照护，指为居家的参保人员提供上门照护或社区日间集中照护及相关医疗护理服务。第二类是养老机构照护，指为入住在养老机构的参保人员提供基本生活照料及相关医疗护理服务。第三类是住院医疗护理，指为入住护理院、社区卫生服务中心和部分二级及以上医疗机构的护理性床位的参保人员提供医疗护理服务。

6.2.5 关于社区居家照护的支付待遇

按照评估等级确定每周上门服务的时间梯度，评估等级二、三级的，不超过3个小时；评估等级四级的，不超过5个小时；评估等级五、六级的，不超过7个小时。

社区居家照护以1小时为1个支付单元。执业护士提供照护服务，支付价格为80元/小时；医疗照护员为65元/小时；养老护理员、健康照护员等其他人员为40元/小时。

参保人员在社区居家发生的长期护理保险费用，由长期护理保险基金支付90%。

6.2.6 关于养老机构照护的支付待遇

按照评估等级确定相应的支付待遇梯度，评估等级二、三级的，支付价格为20元/天；评估等级四级的为25元/天；评估等级五、六级的为30元/天。

参保人员在养老机构发生的长期护理保险费用，由长期护理保险基金支付85%。

6.2.7 关于住院医疗护理的支付待遇

参保人员在住院医疗护理期间发生的医疗护理费用，分别参照其职工医疗保险或居民医疗保险的支付待遇执行。