二、健康保险的风险管理与精算平衡

陈建华 李泓源

随着“健康中国2030”的提出和国民保险意识的不断提升，我国健康保险的发展迈入了新时代。本文首先论述了保险业健康发展的本质就是坚持精算平衡的理念，并简单讨论了精算平衡未来的延伸与拓展。其次，沿着我国健康保险的发展历程，梳理健康保险经营过程中的精算平衡技术和风险管理方法，并对新时代下健康保险精算平衡和风险管理的发展作出展望。商业保险机构唯有秉承精算平衡的理念，不断加强风险管理的能力，才能适应新时代的新要求，不断扩大保障范围以适应人民需求，不断借力先进科技以加强服务质量，不断革新运营模式以顺应时代趋势。

新时代，新要求

“健康长寿，病有所医，老有所养”一直是人们向往的理想生活。随着我国经济的快速发展和国民生活水平的大幅提升，人们追求健康的热忱日益高涨。从食疗养生到挥汗健身，从青年才俊到银发老者，健康意识已在各行各业和各个年龄层普及开来。一个国家经济发展、社会进步和民族复兴，离不开健康劳动者的努力奋斗。中共中央、国务院2016年发布《“健康中国2030”规划纲要》，明确全民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志，强调要健全以基本医疗保障为主、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系。针对商业健康保险，纲要明确将落实税收等优惠政策，鼓励企业、个人参加商业健康保险及多种形式的补充保险。到2030年，现代商业健康保险服务业进一步发展，商业健康保险赔付支出占卫生总费用比重显著提高。这将意味着，商业保险机构在构建多层次医疗保障体系、分担国民健康风险中扮演越来越重要的角色。商业保险机构要在大力发展商业健康保险的同时，积极参与社会基本医疗保障业务的承办。在此历史背景下，探究保险业健康发展的本质，从健康保险的发展脉络中探寻精算平衡技术和风险管理方法的发展趋势具有重要意义。

广义上说，凡是以人的健康作为保险标的的保险业务均可称为健康保险。目前，我国以社会基本医疗保障、企业补充医疗保险和商业健康保险为“三支柱”的医疗保障体系已基本确立，其中以社会基本医疗保障和商业健康保险为主。社会基本医疗保障由政府主导实施，包含城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、城乡医疗救助和城乡居民大病保险等。商业健康保险按照监管部门2006年和2008年的发文规定①，可分为健康保险业务、健康保障委托管理业务和健康服务业务，其中健康保险业务包括疾病保险、医疗保险、护理保险和失能收入损失保险4大类。

近年来，我国社会基本医疗保障和商业健康保险发展迅速，共同为国民的健康医疗提供了有力支撑。2017年，社会基本医疗保险参保人数超过13.5亿人，参保率稳定在95%以上。城乡居民大病保险覆盖10.5亿人，大病患者合规医疗费用报销比例平均提高12个百分点左右。商业健康保险近5年复合增长率高达40.6%，远高于寿险行业的整体增速24.8%。在国民的医疗消费中，个人实际支付部分的占比逐年减少并趋近30%。但需要认识到，相比发达国家12%左右的个人支付占比，我国医疗保障体系对国民医疗开销的支撑作用仍然比较薄弱（见图1）。市场上的商业健康保险产品同质化严重，保障范围不够广泛，承保续保要求严格，在覆盖“一、二支柱”以外的健康医疗保障缺口、为广大国民提供更多健康服务选择等方面任重而道远。

图1 各国个人支付医疗开销占比对比

*数据来源：世界卫生组织全球卫生支出数据库

*国民总医疗开销的融资渠道包括政府资助的医疗服务、社会健康保险、商业健康保险、其他私人部门支出和个人实付费用