疟病脉证并治第四

证二条 方六首

【按语】

本篇专论疟病。《说文解字》云：“疟，寒热休作（时休止时发作）病。”又《释名》曰：“疟，酷疟也。”疟病是以寒热往来，休作有时为特征的病证，因寒热凌疟于人而得名。本篇在《内经素问·疟论》的基础上，将疟病分为瘅疟、温疟、牝疟三种。并首创久疟不愈形成疟母的理论，以及治疗疟病的一系列方药。

［01］师曰：疟脉自弦^〔1〕，弦数者多热；弦迟者多寒 ^〔2〕。弦小紧者，下之差 ^〔3〕；弦迟者，可温之^〔4〕；弦紧者，可发汗针灸也 ^〔5〕；浮大者，可吐之 ^〔6〕；弦数者，风发也 ^〔7〕，以饮食消息止之 ^〔8〕。

【注释】

〔1〕疟脉自弦：弦脉是少阳病的主脉。少阳病邪居于半表半里，疟脉自弦，可知疟病也是病在少阳，邪在表里之间，其主症也同是寒热往来。《金匮玉函要略疏义》：“此章疟病之总纲，乃因脉以断证之法也。……唯其往来寒热证属少阳，而少阳居于半表半里之地，其脉自弦，弦即疟病之正脉也。”弦脉脉形长而直，如按琴弦，但在临床上，疟病并非见弦脉。

〔2〕弦数者多热，弦迟者多寒：表明疟病以寒热往来为主症，以寒热多少为辨证纲领。

〔3〕弦小紧者，下之差：弦小紧即沉小紧，与下文“浮大”相对而言，表示邪偏于下，当用下法治疗才能痊愈。

〔4〕弦迟者，可温之：弦迟指里寒，可用温法治疗。

〔5〕弦紧者，可发汗针灸也：弦紧表明表寒，可用针灸发汗的方法治疗。弦紧者，《脉经》作“若脉紧数者”。

〔6〕浮大者，可吐之：浮大表明邪偏于上，可用吐法治疗。

〔7〕弦数者，风发也：弦数，为热盛；风发，形容发病迅猛。

〔8〕以饮食消息止之：其意是要服用汤药加减变化，才能制止其寒热发作。表明与上述针灸发汗的治法不同。饮食，泛指“饮药”、“服药”。消息，引申为斟酌、加减（“消”是消减，“息”是增长）。本条论述疟病辨证施治的纲领。

【译文】

老师说：疟病的脉象本属弦（弦脉表示病在半表半里，主症是寒热往来，以寒热多少为辨证纲领），弦数为多热，弦迟为多寒（疟病治疗根据病情及病位可采用汗、吐、下、温、清等不同方法），如果脉弦小紧是病在身体下部（肠），用攻下法治疗，可得痊愈；脉弦迟是体内有寒，可用温阳法治疗；脉弦紧是表有寒，可用针灸发汗的方法治疗；脉浮大是病在身体上部（胃），可用催吐法治疗；而脉弦数是热盛，是急性发作的疟病，当选用相应（清热）的汤药来制止其发作。

［02］病疟以月一日发，当以十五日愈^〔1〕。设不差，当月尽解 ^〔2〕。如其不差，当如何 ^〔3〕？师曰：此结为症瘕^〔4〕，名曰疟母 ^〔5〕。急治之 ^〔6〕，宜鳖甲煎丸 ^〔7〕。

鳖甲煎丸方：

鳖甲十二分^〔8〕炙 乌扇 ^〔9〕三分烧^〔10〕 黄芩三分 柴胡 ^〔11〕六分 鼠妇 ^〔12〕三分熬 干姜三分 大黄三分 芍药五分 桂枝三分 葶苈 ^〔13〕一分熬 石韦 ^〔14〕三分去毛 厚朴三分 牡丹 ^〔15〕五分去心 瞿麦 ^〔16〕二分 紫葳 ^〔17〕三分 半夏一分 人参一分 䗪虫 ^〔18〕五分熬 阿胶 ^〔19〕三分炙 蜂窠 ^〔20〕四分熬 赤硝 ^〔21〕十二分 蜣螂 ^〔22〕六分熬 桃仁 ^〔23〕二分右二十三味，为末，取煅灶下灰 ^〔24〕一斗，清酒一斛 ^〔25〕五斗，浸灰，候酒尽一半，着鳖甲于中，煮令泛烂如胶漆，绞取汁，内诸药，煎为丸，如梧子大。空心服七丸，日三服。《千金方》用鳖甲十二片，又有海藻^〔26〕三分，大戟^〔27〕一分，䗪虫五分，无鼠妇、赤硝二味，以鳖甲煎和诸药为丸。

【注释】

〔1〕病疟以月一日发，当以十五日愈：指出疟病的病程，一般经过十五天，正胜邪退，能够自愈。以，作“在”解。

〔2〕设不差，当月尽解：如果十五天后寒热依然不退，最长到一个月会停止发作。

〔3〕如何：俞本、徐本、赵本作“云何”。

〔4〕症瘕：中医病名。指腹内结块。坚硬不易推动，痛有定处为“症”；聚散无常，痛无定处为“瘕”。

〔5〕疟母：中医病名。由于疟病寒热反复发作，日久不愈，正气渐衰，疟邪与痰血凝聚在左胁下，结为痞块，这是疟久不愈形成的一种症瘕，称为“疟母”，即今之脾肿大。

〔6〕急治之：表明疟病寒热发作要及早医治。若疟母已形成，根深蒂固，则难于速愈。

〔7〕鳖甲煎丸：本方以鳖甲软坚散结为主，配合大队破瘀消症以及补气理气之品。全方有扶正祛邪、消症化积的功效。其特点是寒热并用、攻补兼施、峻药缓攻。高注《金匮要略》：“细按鳖甲煎丸，连灶灰清酒，凡二十五味，为《伤寒》、《金匮》第一大方。”本条论述疟母的形成及治法。

〔8〕十二分：徐本作“十一分”。

〔9〕乌扇：即鸢（yuān）尾。为鸢尾科植物鸢尾的叶或全草。有破症消积的作用。前人曾把本品误作“射干”，今在此更正。

〔10〕烧：指煆烧，中药炮制法之一。将药物放在铁锅内加盖，置火上加热。

〔11〕柴胡：为伞形科植物北柴胡或狭叶柴胡的根。有解表清热、疏肝解郁的功效。

〔12〕鼠妇：为鼠妇科动物平甲虫的干燥全体。有破瘀、活血、利水的功效。

〔13〕葶苈：为十字花科植物独行菜、北美独行菜或播娘蒿的种子。有化痰平喘、利水消肿的作用。

〔14〕石韦：为水龙骨科植物石韦、庐山石韦或有柄石韦的叶，有利水通淋的功效。

〔15〕牡丹：即牡丹皮，为毛茛科植物牡丹的根皮。有凉血、活血、散瘀的作用。

〔16〕瞿麦：为石竹科植物瞿麦和石竹的带花全草。有利水通淋的功效。

〔17〕紫葳：又名凌霄花。为紫葳科植物紫葳的花。有破瘀通经、凉血祛风的作用。

〔18〕䗪（zhè）虫：又称地鳖虫。为鳖蠊科昆虫地鳖或冀地鳖的雌虫体。有破血、逐瘀、消症的功效。

〔19〕阿胶：又称驴皮胶。为马科动物驴的皮去毛后熬制成的胶块。有滋阴、补血、止血的作用。底本原作“附胶”，现据俞本、徐本、赵本改正。

〔20〕蜂窠：又名露蜂房。为胡蜂科昆虫大黄蜂或多种近缘昆虫的巢。有祛风散肿的功效。

〔21〕赤硝：又称硝石、火硝。为硝酸盐类硝酸钾经加工而成的结晶。有破坚散结的作用。

〔22〕蜣螂：为金龟子科昆虫屎蛤郎的全虫。有破症开结的作用。

〔23〕桃仁：为蔷薇科植物桃或山桃的种子。有活血祛瘀的作用。

〔24〕灶下灰：又名灶心土、伏龙干。为久经柴草熏烧的灶底中心的土块。有温中燥湿、止血、止呕的功效。

〔25〕斛（hú）：量器名，亦是容量单位。古代以十斗为一斛。

〔26〕海藻：为马尾藻科植物海蒿子或羊栖菜的全草。有化痰、软坚、散结的作用。

〔27〕大戟：为大戟科植物大戟或茜草科植物红芽大戟的根。有泻水散结的功效。有毒，多作丸散服用。

【译文】

患疟病的人在某月一日寒热发作，应当在十五日就会热退自愈。如果寒热不退，当月底症状也会解除。如果还不病愈，那会怎样呢？老师说：这就会在腹内结成症瘕，名叫疟母。（所以，疟病在寒热发作时）就要及早治疗（若疟母形成，就难于速愈），只适宜用鳖甲煎丸（缓缓图治）。

鳖甲煎丸方：

鳖甲十二分炙 乌扇三分烧 黄芩三分 柴胡六分 鼠妇三分熬 干姜三分 大黄三分 芍药五分 桂枝三分 葶苈一分熬 石韦三分去毛 厚朴三分 牡丹五分去心 瞿麦二分 紫葳三分 半夏一分 人参一分虫五分 阿胶三分炙 蜂窠四分熬 赤硝十二分 蜣螂六分熬 桃仁二分

以上二十三味药研成粉末，取一斗灶下灰放在十五斗清酒中浸泡，待留有一半清酒时，将鳖甲放入同煮，煮烂到像胶漆那样，再绞取其汁，放入上述全部药末，再煎，制成丸药，如梧桐子大。每次饭前空腹服七丸，每日服三次。《千金要方》用鳖甲十二片，另有海藻三分，大戟一分，虫五分，没有鼠妇、赤硝二味药，用鳖甲煎汁与其他药末混合后，制成丸药（可供参考）。

［03］师曰：阴气孤绝，阳气独发^〔1〕，则热而少气烦冤 ^〔2〕，手足热而欲呕 ^〔3〕，名曰瘅疟^〔4〕。若但热不寒者，邪气内藏于心，外舍分肉之间，令人消铄脱肉 ^〔5〕。

【注释】

〔1〕阴气孤绝，阳气独发：此二句源于《黄帝内经·素问·疟论》：“阴气先绝，阳气独发。”《金匮玉函要略疏义》：“言阴气先绝，则阳气独发，此绝字言阻绝，非断绝之绝，盖阴气与阳气阻绝不通也。”

〔2〕少气烦冤：少气，指呼吸气短，由于热盛伤气所致；烦冤，指烦闷不安之症。冤，通“悗”（mán），闷也。《金匮玉函要略疏义》：“盖冤、闷、懑、满四字古通用，同一声也。”

〔3〕手足热而欲呕：表明表里俱热。手足热，是热盛于表，即下文“外舍分肉之间”。欲呕，是热盛于里，即下文“邪气内藏于心”（“心”在此指“胃”，“欲呕”指频发呕吐、持续呕吐）。

〔4〕瘅（dān）疟：中医病名。疟病之一，以但热不寒为发作特点。《高注金匮要略》：“火性上炎，阳气独发之症也，名曰瘅疟。瘅者，单也，热也。阳气单病而独发之谓，与《内经》之所谓瘅疟同义。”

〔5〕消铄（shuò）脱肉：形容身体瘦弱，犹如皮肉脱去的那样。本条论述瘅疟的病机及证候。

【译文】

老师说：阴气阻绝，阳气单独发病，出现发热而呼吸短促，烦闷不安，全身四肢都很热，而且频繁呕吐，这叫做瘅疟。如此只热不寒的病人，邪热深入体内，又外走肌表，使人形体十分消瘦，皮肉像脱掉那样。

［04］温疟^〔1〕者，其脉如平 ^〔2〕，身无寒但热 ^〔3〕，骨节疼烦，时呕^〔4〕。白虎加桂枝汤 ^〔5〕主之。 ^〔6〕

白虎加桂枝汤方：

知母六两 甘草二两炙 石膏一斤 粳米二合 桂 ^〔7〕去皮三两

右锉，每五钱，水一盏半，煎至八分，去滓。温服，汗出愈。

【注释】

〔1〕温疟：中医病名。疟病之一。以先热后寒为发作特点。《素问·疟论》：“先热后寒也，亦以时作，名曰温疟。”上条瘅疟是表里俱热，此条温疟是表寒里热。“温疟”上《脉经》有“症但见热者”五字。

〔2〕其脉如平：历代对此有两种说法：一说即为弦脉，一说谓不弦。《金匮今释》：“疟脉自弦，如平，谓不弦也。”据临床观察，疟病发热，脉必数，或洪数，或弦数。《脉经》作“其脉平”。

〔3〕身无寒但热：此指热多寒少、先热后寒之证。

〔4〕骨节疼烦，时呕：骨节疼烦指骨节剧痛，是表有寒之证；时呕，为里有热之证。上条“欲呕”持续呕吐，是里热重；此条“时呕”是时有呕吐，为里热轻。“时呕”下《脉经》有“朝发暮解，暮发朝解，名曰温疟”句。

〔5〕白虎加桂枝汤：白虎汤能清里热，加桂枝能解表寒。本方于清凉中寓表发，兼治表里。

〔6〕本条论述温疟的论治。

〔7〕桂：俞本作“桂枝”。

【译文】

患温疟的病人，按其脉象与其他疟病一样，证候特点是身体无寒（寒少）但热（热多），有明显的骨节疼痛，有时有呕吐。可用白虎加桂枝汤治疗。

白虎加桂枝汤方：

知母六两 甘草二两炙 石膏一斤 粳米二合 桂枝去皮三两

将以上五味药锉成末。每次取五钱，加入一小杯半水，煎至八分，去掉药渣。一次温服，有汗出就病愈。

［05］疟多寒者^〔1〕，名曰牡疟 ^〔2〕。蜀漆散 ^〔3〕主之。^〔4〕

蜀漆散方：

蜀漆 ^〔5〕烧，去腥 ^〔6〕 云母 ^〔7〕烧二日夜 龙骨 ^〔8〕等分

右三味，杵为散。未发前以浆水 ^〔9〕服半钱。温疟加蜀漆半分，临发时服一钱匕一方云母作云实 ^〔10〕。

【注释】

〔1〕疟多寒：指有明显的寒战症状。《高注金匮要略》：“寒时长，而热时短，寒多于热，故曰多寒。”疟病发作的证候，详见《黄帝内经·素问·疟论》：“疟之始发也，先起于毫毛，伸欠乃作，寒栗鼓颌，腰脊俱痛；寒去则内外皆热，头痛如破，渴欲冷饮。”

〔2〕牡疟：《外台》作“牝疟”，当是。以下“牡疟”皆是指“牝疟”，不再出注。牝疟，中医病名。疟病之一，以先寒后热为发作特点。《高注金匮要略》：“《金匮》之名牝疟，即经所谓寒疟者是也。”《素问·疟论》：“先寒而后热也，病以时作，名曰寒疟。”

〔3〕蜀漆散：以蜀漆为君药，本方有祛痰截疟的功效，为我国最早的治疟的特效方。本方不仅主治牝疟，方后注明尚可用于温疟。但其服药时间与众不同，必须在寒热未发前或临发时服之。验之临床当在寒热发作前两小时服之最佳。此种治疗时间源于《黄帝内经》。《素问·刺疟论》：“凡治疟，先发如食顷，乃可以治，过之失时也。”

〔4〕本条论述牝疟的证治。

〔5〕蜀漆：又名甜茶。为虎耳草科植物黄常山的嫩枝叶。常山为其根，均为截疟要药。蜀漆的抗疟作用较常山更强。《本草纲目》记载蜀漆：“有劫痰截疟之功，用之得宜，神效立见。”蜀漆、常山服后均有呕吐的副作用。

〔6〕烧，去腥：徐本作“洗，去腥”。据《本草纲目》说：“常山、蜀漆，生用则上行必吐，酒蒸炒熟用则气稍缓。”

〔7〕云母：为硅酸盐类矿石白云母。有除痰湿、安五脏的作用。

〔8〕龙骨：又称白龙骨、花龙骨。为古代哺乳动物如三趾马、犀牛、象等的骨骼化石。有重镇安神、除湿收敛的功效。据《肘后》记载，龙骨可治“老疟”。

〔9〕浆水：在此指醋浆水，有止吐作用。本书《妇人妊娠病脉证并治第二十》篇［10］条有：“若呕，以醋浆水服之。”可证。

〔10〕云实：又名草云母。为豆科植物云实的种子。有清热除湿的作用。

【译文】

疟病（寒热发作）以多寒（先寒后热）为特征的。叫做牝疟。用蜀漆散主治。

蜀漆散方：

蜀漆洗去腥，再烧 云母烧二天二夜 龙骨相等分量

以上三味药，研成细末。在寒热尚未发作前用醋浆水调服半钱。如果是温疟，再加蜀漆半分，也在临发作前用醋浆水调服一钱匕。另一种药方以云母作云实，可作临床观察，待研究。

附方

《外台秘要》方：

牡蛎汤^〔1〕：治牝疟。 ^〔2〕

牡蛎四两熬 麻黄四两去节 甘草二两 蜀漆三两

右四味，以水八升，先煮蜀漆、麻黄，去上沬，得六升，内诸药，煮取二升。温服一升。若吐，则勿更服。

【注释】

〔1〕牡蛎汤：为蜀漆散的变方。前方去云母、龙骨，加牡蛎、麻黄、甘草，在截疟中加强外攻发表之力，有截疟兼发汗的功效。《金匮要略正义》：“阴阳邪交则疟作，牡蛎降阴，麻黄升阳，蜀漆祛邪，甘草养正，亦截疟之神方。”本方与上方服药剂型不同，上方为散剂，本方用汤药。

〔2〕本条论述牝疟的治方。

【译文】

《外台秘要》载：

牡蛎汤：可治牝疟。

牡蛎四两熬 麻黄四两去节 甘草二两 蜀漆三两

以上四味药，用八升水先煮蜀漆、麻黄，去掉上面的药沬，存下六升药汁，放入其余药物，煮到二升。每次温服一升。如果有呕吐，就不要再服。

柴胡去半夏加栝蒌汤^〔1〕：治疟病发渴 ^〔2〕者，亦治劳疟 ^〔3〕。

柴胡八两 人参 黄芩 甘草各三两 栝蒌根四两 生姜二两 大枣十二枚

右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升。温服一升，日二服。

【注释】

〔1〕柴胡去半夏加栝蒌汤：本方是《伤寒论》小柴胡汤加减方。应用小柴胡汤的主证，据《伤寒论》96条：“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。”可见小柴胡汤也是治寒热往来的主方。因热盛伤津而见口渴，故去半夏之辛温，加栝蒌之凉苦。本方有和解少阳邪热、补虚养阴生津的作用。有攻补兼施的特点，故也可治劳疟。

〔2〕疟病发渴：既称疟病，当有寒热往来之症，相当于温疟的类证，又因热盛伤津而口渴。

〔3〕劳疟：中医病名。指久疟不愈，因劳而发的疟病。亦称“老疟”。《医学入门》：“凡疟经年不瘥，谓之老疟。”本条论述温疟类证的治方。

【译文】

（小）柴胡去半夏加栝蒌汤，可治疗疟病（寒热往来），兼有口渴的病人，也可治疗（久疟不愈）的劳疟。

柴胡八两 人参 黄芩 甘草各三两 栝蒌根四两 生姜二两 大枣十二枚

以上七味药，用一斗二升水，煮到六升，去掉药渣。再煎，取三升药汁。每次温服一升，每日服两次。

柴胡桂姜汤^〔1〕：治疟寒多，微有热，或但寒不热 ^〔2〕。服一剂如神 ^〔3〕。

柴胡半斤 桂枝三两去皮 干姜二两 栝蒌根四两 黄芩三两 牡蛎三两熬 甘草二两炙

右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓。再煎，取三升。温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出，便愈。

【注释】

〔1〕柴胡桂姜汤：为小柴胡汤的变方。亦见《伤寒论》147条。以柴胡和解少阳为主，配合桂枝、干姜温散寒邪。全方有和解少阳，平调阴阳的功效。

〔2〕寒多……或但寒不热：当有往来寒热之症，但恶寒较为明显，相当于牝疟的类证。《张氏医通》：“是证与牝症相类。”本条论述牝症类证的治方。

〔3〕服一剂如神：形容疗效显著，服药一剂寒热即退。《绛雪园古方选注》：“和其阳即当和其阴，用柴胡和少阳之阳，即用黄芩和里；用桂枝和太阳之阳，即牡蛎和里；用干姜和阳明之阳，用天花粉和里，使以甘草调和阴阳。……和之得其当，故一剂如神。”

【译文】

柴胡桂姜汤：可治疗疟病（寒热往来），有的恶寒明显而仅有低热，有的只感到恶寒，而没有明显的发热服药一剂即可获效。

柴胡半斤 桂枝三两去皮 干姜二两 栝蒌根四两 黄芩三两 牡蛎三两熬 甘草二两炙

以上七味药，用一斗二升水同煮，煮到六升时，去掉药渣。再煎，煎到三升。每次温服一升，每日三次。第一次服药后，尚有低热，再次服药会有出汗，病就痊愈。