第4节　血管缝合训练

概述

血管是维持生命的重要器官，是肢体营养的供给通道。如何更好地吻合血管尤其是肢体细小血管是一项复杂、细致的外科技术，肢端血管的吻合还需要显微镜的配合。本节内容就是针对血管缝合的培训而设置的。

一、培训目的

1．掌握血管缝合基本方法；

2．掌握骨科血管缝合技巧及缝线选择；

3．熟悉改善血管通血情况技巧。

二、物品准备

橡胶膜（可用乳胶手套）、新鲜鸡翅、SD大鼠、操作台及凳子、无影灯、显微镜、普通外科手术器械（组织剪、线剪、有齿镊、持针器、手术刀柄、止血钳）、显微外科手术器械（显微镊、显微剪、显微持针器、蚊式钳、动脉止血夹、显微冲洗器）刀片、注射器（带针）、10-0缝线、生理盐水、麻醉药物、肝素（表5-4-1）。

三、培训流程

1．带教老师授课

讲解血管损伤手术缝合历史及演变、缝合方法及适应证、缝线缝针选择及适应证，进行橡胶膜缝合训练（参见“神经缝合”章节）。

2．血管缝合手术示教

（1）铺设手术台，准备手术器械，洗手并穿戴口罩、帽子、手套；

（2）术区铺巾；

（3）大鼠取俯卧位，尾部背侧正中纵向切口切开3cm切口，切口两端做横向切口，向两侧掀开大鼠尾部皮肤，暴露深层结构，尾部正中即为尾动脉；

（4）游离约2cm尾动脉，修剪结缔组织，两端上止血夹，中间用显微剪刀切断，形成血管损伤断端；

（5）修剪血管断端外膜，修剪断端形成平整断面，以便吻合；

（6）双人配合，选用11-0单股不可吸收缝线（如普理灵）缝合血管，具体缝合方法见后；

（7）松开止血夹，检验通血、漏血情况；

（8）缝合完毕后可间隔1～2cm重新切断血管进行手术。

3．分组练习

4．考核与点评

四、二定点端端间断血管吻合技术

1．二定点端端间断血管吻合法

为血管显微吻合的基本技术，为血管缝合的金标准方法（图5-4-1）。

（1）先扩张血管腔，使两端血管的口径相等（图5-4-2）。

（2）用钝针头注射肝素生理盐水认真冲洗血管腔（图5-4-3），把准备吻合的血管安放在合拢器的血管夹上。

（3）再剪去吻合口附近的外膜（图5-4-4），最后剪齐血管的吻合口，使两个吻合口对齐，才进行吻合操作（图5-4-5）。

（4）缝合血管要严格按两定点间断缝合法进行（图5-4-6，图5-4-7）。

（5）要熟练用镊子持针，进针，引线，打结和剪线。进针时注意进针的边距相当于动脉血管壁的厚度，静脉壁要加一倍。进针时要求针与血管外壁呈垂直方向进针，用镊子在血管壁的内面垫好，方便进针（图5-4-8，图5-4-9）。然后按针的弧度把针刺入管腔，小心勿挂上对侧的血管壁。穿至对侧血管壁按同样的边距出针，一定要估计得非常准确，刺一次就要成功（图5-4-10）。千万不要反复穿刺，损伤血管内膜。可用镊子在血管壁外轻压，辅助出针。

（6）打结一定要保持一定张力，要求第一次打结的线圈的直径相当于血管壁的厚度，不能打得太紧。第二个结要打紧，要求打三个平结。缝完后要剪开血管检查每一针的质量是否合乎标准。要求每一针都要与血管纵轴平行，血管壁要平整对合，内膜正对内膜，允许轻度的外翻，不允许内翻。按规定的边距和针距进出针和第一个结的线圈的直径保持相当于血管壁的厚度。只有每一针都缝得正确，才有可能达到100%的通畅率。在质量好的基础上，要求加快缝合速度。要做到万无一失。

（7）在镜下吻合大鼠尾动、静脉要求吻合动、静脉各10～20个吻合口。每一个吻合口即时通畅率为100%。要学会麻醉和固定动物，以及脱毛消毒等。在镜下显露尾动脉，从分离到上合拢器，放好黄色小垫板，才做原位缝合。

2．血管缝合基本原则

（1）正常血管原则：外膜无瘀斑，内膜无云雾状结构（内膜剥脱）。

（2）正常血流原则：近端动脉持续喷血，远端动脉腔内注水通畅；近端静脉腔内注水通畅，远端静脉可见少许或活跃性回血。

（3）无损伤操作原则：或称微损伤操作，由于血管组织娇嫩，尤其是血管的内膜，因此，在血管吻合的整个操作过程中，都应时刻保持警惕，避免对血管组织的人为损伤，尤其是不能钳夹内膜；无损伤操作还包括选择合适的无损伤缝合材料来缝合血管，不同管径的血管可选择不同型号的无损伤针线（表5-4-2）（图5-4-11）。

（4）张力适当原则：吻合后的吻合口张力要求既不可过大，也不可过松，过大易拉裂血管，过松又使血管产生纡曲，均易导致吻合口血栓形成。除了吻合口的纵向张力要适当外，吻合口还应避免旋转张力，这就要求吻合血管前，要调整好血管的位置，避免血管在扭曲状态下缝合。

（5）管径近似原则：要求吻合血管的两断端口径近似，否则吻合困难，并因在吻合口形成涡流而易血栓形成；当远近端口径相差较大时，可采取缩小较大端孔径，或斜剪较小端孔径的方法，来拉近两端的口径，也可采取将较小端血管与较大端血管侧壁进行端侧吻合的方法。

（6）外膜平整对合或外翻的原则：直径大于1mm的血管应保证血管管壁的外翻缝合，而小于1mm的小血管最好能做到管壁的平整对合缝合（图5-4-12），两者的基本要求都是不可使管壁内翻。

（7）边距、针距的均匀对称原则：无论是大血管，还是小血管的吻合，都应尽可能用较少的缝针数来完成，因为缝合的针数越多，对血管的损伤也就越大，从而增加了吻合口血栓形成的机会，这一点对小血管吻合尤为重要。能用尽量少的针数完成血管缝合，而吻合口不会发生明显的漏血，这是对高质量血管吻合的要求，要做到这一点，保持针距的均匀性和边距的对称性是一个基本前提（图5-4-13）。

五、血管端侧吻合技术

血管端侧缝合法是一种缝合血管的方法。适用于有一端的血管不能切断或两断端口径相差过大的情况，即将一侧血管的断端缝在另一血管的侧面上。

手术先在侧方吻合的血管侧壁切开一个周径与另一个要吻合的血管断端周径相等的切口，然后将断端对缝在这侧切口上。缝合时亦可先缝合上、下两个侧口角上两针，保留线尾作牵引，然后在此两对角的牵引线之间加缝若干针，便完成血管吻合。

（1）找到供区血管和受区血管（图5-4-14）

（2）去除吻合部位血管侧壁的外膜（图5-4-15）

（3）血管侧壁开孔

在去除血管外膜的部位用7-0显微缝合线贯穿血管壁全层缝合一针（图5-4-16A），提起线尾（图5-4-16B），然后用显微剪刀剪开血管壁全层，去除合适大小的血管壁全层（图5-4-16C，图5-4-16D）。

（4）缝合血管

可以采用两定点缝合法（图5-4-17A～D），也可以采用一边开始的连续缝合法。缝合中最好采用辐射状缝合法，这样可以防止缝合中形成犄角出现漏血（图5-4-18）。

（5）端侧缝合基本原则：①最重要的是要确认开孔侧血管内膜的完整性，否则最终会导致吻合口堵塞；②缝合时一定要保证每一针的外膜都没有内翻；③针距和边距要保持一致，且采用辐射状缝合。