第十六节 急性肾盂肾炎

绝大多数急性肾盂肾炎患者有尿频、尿急、尿痛及腰痛、发热等症状,一般情况下容易诊断。但少数急性肾盂肾炎患者尿频等膀胱刺激征轻微,而以腰、腹部剧烈疼痛为突出症状,或由于泌尿系结石合并感染而有典型的肾绞痛和呕吐者,常与急腹症相混淆,因此对此类患者应引起注意。

【病因】

1.尿路梗阻

如输尿管结石伴肾积水有利于细菌繁殖,引起肾盂肾炎。尿潴留如合并膀胱输尿管反流,可将膀胱内的细菌带到肾盂引起肾盂肾炎。

2.各种器械检查或经尿道手术时

未遵守无菌原则,或尿路感染未有效控制时行上述操作,如逆行肾盂造影,细菌经尿路上行感染,可引起肾盂肾炎。

3.全身抵抗力减弱

如糖尿病、服用免疫抑制药物、受凉、消耗性疾病等患者,移居于会阴部的肠道细菌上行感染引起肾盂肾炎。或细菌由体内其他感染病灶经血流到肾小管,再蔓延到肾盂。
肾盂肾炎中70%由革兰阴性杆菌引起,其中大肠埃希菌最常见。

【临床表现、诊断及鉴别诊断】

急性肾盂肾炎患者有两类症状,泌尿系统症状如尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征,腰痛、腹痛,肾区压痛和叩痛;全身感染症状如寒战、高热、头痛、恶心呕吐等。血常规示白细胞总数和分叶核粒细胞升高,血沉加快。有时先患有慢性肾小球疾病,在此基础上并发急性肾盂肾炎。老年人的急性肾盂肾炎,多发生在前列腺增生症、前列腺炎或其他慢性肾疾病的基础之上。继发于泌尿器械检查后的肾盂肾炎,有时可以没有任何自觉症状也无泌尿系改变,血中白细胞也可不增多,常常在仔细查体时发现胁腰部有压痛,特别在老年人易与其他腹部疾病相混淆,或误诊为腹膜炎。当肾盂肾炎有发热及尿中有改变并出现肾绞痛时,应进行中段尿细菌检查、B超、腹部平片检查或CT检查。待炎症控制后应做静脉肾盂造影,可见到患侧肾脏体积增大,肾脏显影时间延长或肾盂输尿管积水。急诊时应根据情况作延迟摄片,直至达到诊断目的为宜。膀胱镜、逆行肾盂造影检查,可了解有无尿路梗阻或畸形等。
尿常规与尿细菌培养在对急性肾盂肾炎的诊断有重要价值。尿常规可见大量脓细胞,若干红细胞。尿细菌培养以中段尿培养细菌计数为可靠,但必须严格无菌操作,女性特别要避免白带污染;尿培养有10 5/ml以上的细菌,或在短期内证明两次培养为同一菌株,则可考虑为病原菌。定量培养细菌如不能诊断时,多半是由于:①为间歇性菌尿,一次培养检不出。②使用了抗生素使细菌成为L形菌株,细菌发育迟缓。此时可暂时停用抗生素至少24小时以上再作尿培养,或作高渗培养。本病最常见的致病菌是革兰阴性杆菌,大肠埃希菌最常见,其次为变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、铜绿假单胞菌等,革兰阳性细菌中链球菌和葡萄球菌常见。大肠埃希菌感染者可为无症状细菌尿,非复杂性尿路感染。铜绿假单胞菌感染常见于复杂性尿路感染。反复发作的病例和医源性感染者常见于尿路器械检查后。变形杆菌感染常见于尿路结石。金黄色葡萄球菌感染常见于败血症等血源性感染。
急性肾盂肾炎如未及时诊治可发展为肾周围炎或肾周围脓肿,表现为患者症状逐渐明显,病后数周当脓肿形成时则有患侧腰痛,腹部不适和尿痛,但体温可能不太高。查体可扪及患侧腰部有触痛,局部有时可触到肿块,肾区叩痛阳性;尿中有白细胞增多、末梢血白细胞增高。腹部平片显示肾外形不清,肾区密度增加,腰椎弯向健侧,腰大肌阴影模糊。静脉肾盂造影中患肾因不随呼吸活动而显影清晰。B超显示肾周围有一低回声肿块,壁常不规则。如脓肿由产气菌引起,肿块内可能有强回声区。CT是确定诊断的首选方法,可见肾周围有低密度肿块,患侧肾增大,肾周围筋膜增厚,有时可见病变内气体和气液平。CT还可了解脓肿累及范围及周围解剖关系。
糖尿病、尿路梗阻、镰状细胞贫血、酒精中毒及滥用止痛药的患者,可以发生肾乳头坏死,易误诊为急性肾盂肾炎,需注意鉴别。暴发型肾乳头坏死多突然起病,寒战,高热,肉眼血尿,少尿,肾功能不全,预后不良。慢性型肾乳头坏死有时可以完全无症状,仅由其他原因作X线检查在肾盂造影中见到肾乳头萎缩,边缘不规整,肾盏扩大,髓质内空洞。有时可见到三角形充盈缺损,形成典型的“印戒症”。有时由于大块乳头坏死组织脱落或血块堵塞输尿管引起肾绞痛,血尿伴少尿,严重者可导致中毒性休克。治疗上应积极治疗原发病,加强抗菌药物及全身支持疗法。坏死肾乳头脱落到输尿管引起急性尿路梗阻需行双J管置入或肾造瘘解除梗阻。危及生命者可考虑切除患肾,但需慎重,因对侧肾可能存在早期病变。

【治疗】

1.全身支持治疗

急性肾盂肾炎患者应卧床休息,给予足够营养,补充液体,保持体内水电解质平衡,应维持尿量每日在1500ml以上。有原发病者需积极治疗。

2.抗生素的应用

首先收集中段尿细菌培养和药物敏感试验。在细菌培养结果尚未明确前,根据尿涂片染色结果,采用毒性小的广谱抗生素治疗。再根据药敏结果选用有效抗生素。病情较重者,可以几种药物联合应用。在治疗中反复进行细菌培养及药敏试验,调整药物。抗生素的使用应持续到体温正常,全身症状消失,细菌培养阴性后2周,切不可轻易停药。

3.复杂性肾盂肾炎

首先应查找不利因素(尿路结石、畸形、尿路梗阻、膀胱输尿管反流等),并施行相应治疗。

(吴斌 王贻兵)