ICU( intensive care unit)即重症监护病房，是重症医学的临床基地。重症医学是一种集现代化医疗、护理技术为一体的医疗组织管理形式。ICU把危重患者集中起来，在人力、物力和技术上给予最佳保障，以期得到良好的救治效果。ICU在世界上已有30多年的历史了，现已成为医院中危重患者的抢救中心。ICU的救治水平如何，设备是否先进，已成为衡量一个医院综合救治水平的重要标志。

ICU收治患者包括:①各种类型的呼吸衰竭( ARDS，神经肌肉疾病，创伤，肺心病等)，失代偿需要机械通气支持者;②严重创伤、大手术后及术前合并心肺疾病术后必须对生命指标进行连续严密监测和支持者;③某个脏器(包括心、脑、肺、肝、肾)功能衰竭或多脏器衰竭者;④各种类型的重症休克、败血症及中毒患者;⑤脏器移植前后需监护和加强治疗者;⑥心肺复苏后的后续支持治疗等。总之，急性可逆性疾病，高危患者(高龄或合并心肺疾患外科术后患者)，慢性疾病急性加重(如慢性支气管炎急性加重)均为收治对象，急慢性疾病不可逆，如大出血未能止血，肿瘤晚期临终状态者非ICU收入指征。

ICU的功能: ICU拥有最先进的监护及治疗手段，可进行连续血流动力学监测，为重症患者提供呼吸、循环功能支持，血液净化治疗，肝功能支持，及终极的心肺循环支持( ECMO) 等;同时具有专业的高数量、高质量的专业医疗护理团队，对危重患者进行精细的监护管理，这些在普通的术后室是无法实现的。

对于急腹症重症患者入ICU从哪几方面入手:入ICU的外科急腹症患者多表现为循环衰竭(各种类型的休克，感染性的，创伤性的，复杂性的等)和呼吸衰竭( ARDS，Ⅰ型呼吸衰竭，Ⅱ型呼吸衰竭等)，常见的疾病包括:各种脏器穿孔、急性化脓性胆管炎、肠梗阻肠破裂、化脓性阑尾炎、肠坏死等合并感染性休克;严重创伤后的;泌尿系结石合并泌尿系感染，急性重症胰腺炎合并多器官功能不全等，通常进行外科干预后入ICU治疗。

对于急腹症重症患者的治疗必须与原发病病因控制相结合。需科室间的相互配合，ICU拥有强大的支持手段，但如果病因不能解决，外科无法有效干预的情况下，患者的抢救成功率仍然很低，所以，急腹症重症患者抢救的成功，离不开外科的积极干预，去除病因，引流通畅，感染灶去除。ICU可为患者提供最优的恢复条件。

入ICU患者可进行持续血流动力学监测，对于急腹症入ICU的患者常合并严重感染，感染性休克，血流动力学监测及液体复苏是必要的。感染性休克诊断标准:有明确感染灶，全身炎症反应，收缩压低于90mmHg或较原来下降40mmHg，经液体复苏后1小时血压仍不能维持，需血管活性药物维持，有组织低灌注表现如尿少，尿量低于0. 5ml/( kg·h)，意识障碍，乳酸进行性升高等。对于感染性休克早期目标指导治疗( EGDT)可显著降低患者死亡率，诊断为感染性休克应积极给予液体复苏。6小时复苏目标包括:中心静脉压达到8～12cmH ₂O(上呼吸机应用PEEP对其有影响)，平均动脉压达到65mmHg以上，尿量大于0. 5ml/( kg·h)，混合静脉血氧饱和度( ScvO ₂)大于70%。24小时内完成的集束化治疗。在完成6小时早期集束化治疗后，积极控制血糖，糖皮质激素应用，机械通气平台压＜30cmH ₂O，有条件的医院可以使用重组活化蛋白C。入ICU后在抗生素应用前留取细菌学证据，测乳酸水平，在1小时以内应用广谱抗生素，立即给予液体复苏，若血压不能维持则应用血管活性药物维持血压，若ScvO ₂不能达标则给予输血治疗，使血细胞比容提高到30%，增加氧输送( DO ₂)，若仍未达标则可通过输注多巴酚丁胺提高心输出量来增加氧输送。目前ICU拥有Picco监测手段，原理为热稀释法，使更为全面的血流动力学监测成为可能，直接得到的指标有动脉压，及心排量( CO)，体循环阻力等指标，可以更为直接地指血流动力学治疗。

中心静脉压监测:临床常用的用来评估容量的指标。但是，由于中心静脉压监测是通过压力反映容量的，受得干扰因素也较多，如心脏顺应性，呼吸机呼气末正压水平，腹压的高低，呼吸的影响等。中心静脉压过低如2cmH ₂O，则应积极补液治疗，中心静脉压过高如18cmH ₂O，则给予患者补液治疗可能会带来不利影响，中心静脉压为如为8cmH ₂O，不能准确评估其容量状态，则给予补液试验治疗，看其反应。对于此项指标，在补液过程中主要看其变化趋势，中心静脉压的变化趋势更能反映患者容量状态，另外多个监测指标要一起看，综合评估，如患者尿量、ScvO ₂、乳酸清除率、心率、平均动脉压等指标。

ScvO ₂及乳酸清除率:混合静脉血氧饱和度监测需swan-ganz管，由于其有创伤，目前ICU应用较少，现多应用中心静脉血氧饱和度来代替。对于ScvO ₂监测，因为其昂贵的设备，医务人员的经验，及现有的医疗条件，目前还不能广泛应用。现有研究证实，乳酸清除率作为一个可操作性更强的指标可应用其作为指导复苏的指标来替代ScvO ₂，乳酸为反应组织灌注的指标，乳酸清除率=［( lactate _initial－lactate _delayed) /lactate _initial］×100%，每2小时测乳酸，计算乳酸清除率，若清除率大于10%，证明液体复苏有效，若乳酸水平低于2mmol/L，则也证明复苏有效，若乳酸清除率低于10%，则反应组织灌注不足未有效纠正，改为每小时测乳酸，及时调整治疗方案。

呼吸功能支持:对于急腹症患者进行呼吸功能支持，要选好时机，首先要了解急性肺损伤( ALI)及急性呼吸窘迫综合征( ARDS)。

急性肺损伤诊断符合四点:①急性起病，急性诱因;②PaO ₂/FiO ₂小于或等于300mmHg;③正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影;④肺动脉嵌顿压( PAWP)小于或等于18mmHg，除外心源性因素。

诊断ARDS:需满足PaO ₂/FiO ₂小于200mmHg;诊断ALI:需满足PaO ₂/FiO ₂小于300mmHg。

急性肺损伤( ALI)及急性呼吸窘迫综合征( ARDS)的病理生理:①小肺:肺容积下降;②肺顺应性下降;③通气血流比失调;④肺循环改变:表现为血管外肺水增多，肺动脉压增高。

ALI及ARDS实为同一疾病，是全身炎症反应在肺部的一种表现，根据其严重程度不同分为ALI及ARDS，对于外科急腹症患者要早期干预，避免疾病进一步进展，可避免疾病进入不可逆阶段，若出现ARDS则纠正困难增加，早期识别高危患者，早期送ICU监护治疗是关键，如患者出现呼吸急促，PaO ₂/FiO ₂小于或等于300mmHg，常规氧疗呼吸急促不缓解，可积极送ICU监护治疗。对于此类患者在病因治疗基础上，给予支持治疗可行保护性肺通气策略及限制性液体策略。所谓保护性通气策略指对于ARDS危重患者机械通气时采用小潮气量。一般4～7ml/kg，低peep通气保护性肺通气策略旨在避免肺进一步损伤，而随着研究的深入人们认识到，小潮气量并非避免肺损伤关键因素，气道平台压过高是导致肺损伤的关键因素，因此我们主要是保证气道平台压低于30cmH ₂O，而不是盲目追求小潮气量，另外对于此类患者，严密血流动力学监测，有效循环血量保证基础上实行限制性液体策略，对患者有利。

急腹症重症患者，常合并有严重的感染，比如，消化道的穿孔(胃穿孔，十二指肠穿孔，结肠的破裂等)，化脓性胆管炎，阑尾的化脓穿孔，泌尿系的感染，肝脓肿等，引发全身的脓毒症，需要抗感染治疗。常见的细菌包括G ^－杆菌、厌氧菌、G ⁺球菌，重症的感染应因考虑覆盖上述致病菌，针对G ^－杆菌，如大肠埃希菌等，选用三代头孢(头孢哌酮、头孢他啶等)、头霉素(头孢西丁等)、碳氰酶烯类(亚胺培南、美罗培南等) ;针对厌氧菌，选择甲硝唑、替硝唑、奥硝唑等;针对耐药的G ⁺球菌，可选择万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等。总之，要根据不同的疾病，不同的部位，不同的临床流行病学特点，包括细菌学的证据，选择适当的抗感染治疗。少数病例可有真菌的感染，可选择氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑以及棘白菌素类，如卡铂汾净等治疗。

何谓血液净化?就是把血液引出体外，通过体外循环在血液净化设备内去除有毒有害的物质，同时补充相似体积的与细胞外液成分相似的电解质溶液(称置换液)，达到排除体内废物和过多水分的目的，然后将净化的血液返回体内，这个过程称为血液净化。持续静脉-静脉血液滤过( CVVH)是血液净化的一种，也是ICU最常应用的血液净化疗法。

血液滤过适应证:高血容量性心功能不全、急性肺水肿;严重酸碱及电解质紊乱: pH＜7. 0、血钠＞155mmol/L、血氯＞120mmol/L、血钾＞6. 5mmol/L;药物中毒，尤其是多种药物的复合中毒;急(慢)性肾衰竭有以下情况:低血压或血液透析时循环不稳定，血流动力学不稳定，需实施全静脉营养，伴多器官功能衰竭，尿毒症性心包炎、皮肤瘙痒、周围神经病变等;多与中分子毒素有关，血液滤过清除中分子毒素效果佳;肝性脑病、肝肾综合征;感染性休克; ARDS; MODF;挤压综合征等。

持续床旁血滤可提供的疗效:维持水电解质平衡、控制氮质血症;无尿，仍然可给予药物及营养;稳定血流动力学;消除各类水肿;控制高热及高代谢;不断清除致病性物质。

持续静脉-静脉血液滤过( CVVH)是持续肾替代治疗( CRRT)的一种，对于持续肾替代治疗( CRRT)与间断肾替代治疗( IRRT)相比，在血流动力学稳定方面，CRRT血流动力学稳定，更适合危重患者。另外，大量研究证实高流量血液滤过有清除炎症介质作用，感染性休克常规剂量CRRT无效时，可采用高流量血液滤过［50～100ml/( kg·h)］，对于感染伴急性肾衰竭时，超滤率不得小于每小时35ml/kg。

供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能，通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症患者营养支持的总目标。重症患者的营养支持应尽早开始，在危重患者复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢紊乱、代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机。

营养途径的选择现在观点认为:只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持，任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养联合应用肠内营养( PN+EN)。对于急性应激期营养支持采用“允许性低热卡”原则［20～25kcal/( kg· d)］;在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加［30～35kcal/( kg·d)］。另外营养支持过程中应严格控制血糖，应激性高糖血症是ICU患者普遍存在的问题。任何形式的营养支持( EN、PN)，应配合应用胰岛素控制血糖。严格控制血糖水平(≤6. 1～8. 3mmol/ L)可明显改善重症患者的预后，使机械通气时间、住ICU时间、MODS发生率及病死率明显下降。

肠内营养支持途径:包括鼻胃管，鼻空肠管，有条件的可行胃造口或空肠造口营养等。

常用的营养制剂有:能全力，百普力，瑞代，瑞高，康全甘，安素等。

肠外营养支持途径:经中心静脉途径包括经锁骨下静脉、经颈内静脉、经股静脉和经外周中心静脉导管( peripherally inserted central venous catheter，PICC)途径。锁骨下静脉感染及血栓性并发症均低于股静脉和颈内静脉途径。PICC并不能减少中心静脉导管相关性感染( catheter related blood infection，CRBI)的发生。

肠外营养宜选用全合一( all in one)型，主要成分包括:葡萄糖、脂肪酸、各种氨基酸、电解质、维生素、微量元素等人体需要的营养成分。

长链脂肪酸( LCT)提供必需脂肪酸( EFA)，由于中链脂肪酸( MCT)不依赖肉毒碱转运进入线粒体，有较高氧化利用率，更有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成，临床上常用中长链混合剂型。鱼油(ω-3多不饱和脂肪酸，ω-3 PUFA)其代谢产物为二十烷五烯酸( EPA)和十二烷六烯酸( DHA)，有抑制炎症反应效应，并且免疫抑制作用减轻，有助于下调炎症反应，促进巨噬细胞吞噬功能，改善免疫功能。谷氨酰胺( Gln)为肠黏膜细胞，免疫细胞重要的能源物质，在支持机体免疫功能及肠道屏障结构与功能方面有重要作用。脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40%～50%;摄入量可达1～1. 5g/( kg·d)，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。重症患者肠外营养时蛋白质供给量一般为1. 2～1. 5g/( kg·d)，约相当于氮0. 20～0. 25g/( kg·d) ;热氮比100～150kcal∶1gN。

镇痛与镇静治疗是指应用药物手段，消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。其意义在于:消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋;帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，减少或消除患者对其在治疗期间病痛的记忆;减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为(如挣扎)干扰治疗，保护患者的生命安全;降低患者的代谢速率，减少其氧耗氧需，减轻各器官的代谢负担。

实施镇静治疗之前，应尽可能去除或减轻导致疼痛焦虑和躁动的诱因。对于合并疼痛因素的患者，在实施镇静治疗之前，应首先给予充分镇痛治疗。常用的镇痛药物有:阿片类镇痛药(吗啡，芬太尼，瑞芬太尼，舒芬太尼，哌替啶)，非阿片类中枢性镇痛药(曲马多)，非甾体类抗炎镇痛药( NSAIDs)，局麻药物(布比卡因)，其中应用的多为吗啡及芬太尼，阿片类药物副作用为呼吸抑制，血压下降和胃肠蠕动减弱，在老年人尤其明显。其中吗啡有刺激组胺释放作用，在容量不足患者，可造成血流动力学不稳定，大剂量使用可造成血压下降。芬太尼镇痛效果为吗啡100倍，无组胺释放作用，对于血流动力学不稳定患者更为安全。哌替啶作用为吗啡1/10，代谢产物甲基哌替啶半衰期30余小时，对肝脏有损害，在ICU已很少应用，芬太尼清除半衰期长，为吗啡2倍以上，持续给药有药物蓄积，造成患者苏醒延迟，吗啡清除半衰期短，适合长时间镇痛治疗，连续输注。对于血流动力学不稳定及肾功能障碍患者可应用芬太尼。瑞芬太尼为短效阿片类镇痛药物，其半衰期短，清除不依赖于肝肾功能，持续输注无蓄积作用，但其价格昂贵，限制了其应用。

常用镇静药物:苯二氮类药物(咪达唑仑、劳拉西泮、安定)、丙泊酚。常用的为咪达唑仑、丙泊酚。咪达唑仑起效快，持续时间短，清醒较快，适用于治疗急性躁动患者，但注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制血压下降，低血容量患者尤起显著，持续缓慢静脉输注，可有效减少其不良反应，咪达唑仑长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长，在肾衰患者尤为明显，部分患者还可产生耐受现象。丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药物，特点是起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制。丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用。丙泊酚单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降，心动过缓，对血压的影响与剂量相关。肝肾功能不全对丙泊酚的药代动力学参数影响不明显。丙泊酚具有减少脑血流，降低颅内压，降低脑氧代谢率的作用，用于颅脑损伤患者的镇静可减轻颅内压的升高，而且丙泊酚半衰期短，停药后清醒快，利于进行神经系统评估。丙泊酚溶剂为乳化脂肪，长期或大量应用可能导致高甘油三酯血症。

对于镇静患者要严格评估，Ramsay评分2～4分最佳，对于长期镇静患者要实行每日唤醒策略，每日停止镇静药物输注，评估其神志及感觉、运动、反射，国外研究证实实施每日唤醒策略可减少机械通气时间，入ICU时间，镇静镇痛药物用量，以及住院花费。

Ramsay镇静评分的标准:①不安静、烦躁;②安静合作;③嗜睡，能听从指令;④睡眠状态，但可唤醒;⑤睡眠状态，对较强的刺激才有反应，反应迟钝;⑥深睡状态，呼唤不醒。其中2～4分镇静满意，5～6分镇静过度。

ICU注重细节，讲究的是团队配合、精细管理，其中医护之间及多科室间的紧密配合尤为重要。另外，随着科学技术进步，ICU科室发展很快，技术日新月异，理论不断完善，已发展为独立学科，前景广阔，定能为急腹症术后危重患者的救治提供良好的平台。