围术期是指从患者决定需要手术治疗开始，至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。根据手术大小，时间长短不一。急腹症的手术由于病情紧迫，需要在最短时间内迅速施行，因此必须抓紧时间，有重点地进行必要的术前准备。近年来，随着外科技术的发展和研究的不断深入，很多新的外科围术期管理理念被提出并逐步在临床上推广应用，取得了手术死亡率下降、住院时间缩短等令人鼓舞的效果。本节将围绕着加速康复外科、损伤控制性外科、液体复苏等理念阐述外科急腹症的围术期管理。

随着加速康复外科( fast track surgery)理念的提出，外科患者的住院时间、术后的康复速度发生了巨大变化。该理念也被越来越多的外科医师所重视。“加速康复外科”主要是通过术前患者体质和精神两方面的准备、减少治疗措施的应激性、阻断传入神经对应激信号的传递等多方面的努力，从而加速患者术后的康复。通过采取一些有效的围术期准备方法，可以大大加快术后康复的速度。在术前，也就是在手术导致生理应激反应之前，采取相关的围术期管理，能帮助患者进入更好的状态，从而有效地控制生理应激反应。

相关研究已显示，详细的术前宣教和辅导，是快速康复过程中很重要的因素。患者通常会对疾病的诊断和手术产生焦虑和恐惧，对疾病的恢复信心不足，从而增加手术刺激产生的应激反应，不利于患者的术后恢复。而且我们外科医生常规的术前谈话常用“麻醉意外”、“失血性休克危及生命”等语言，增加了患者及家属的恐惧心理，对术后的恢复极为不利。在术前宣教中，一个关键的因素就是要让患者了解治疗的每一个环节，内容主要有详细地说明治疗计划、促进康复的相关措施和康复各阶段可能的时间等，更重要的是让患者明白其自身在康复过程中所起的作用。术前宣教的对象不仅是患者，而且要对其家属和陪护人员清楚地说明“加速康复计划”和大致的住院时间等。宣教的形式可以是口头讲解，还可以通过书面进行术前解释。目前可采用视频进行辅导宣教，是更为直接、形象的宣教形式。

最近的研究数据表明，对于结肠切除手术患者，术前行机械性肠道准备与不做肠道准备相比无明显差异。肠道准备可能带来营养不良、脱水、加重低血压等负面作用，而且还能导致肠道细菌移位、电解质和酸碱失衡以及患者术后腹腔感染和吻合口瘘的发生率显著增加。因此，肠道准备不应作为常规的术前准备。

按照传统方法，腹部择期手术的患者在手术前1天晚上就开始禁食，以避免在麻醉时发生呕吐、反流和误吸。最近的研究显示，绝大部分需手术的患者，术前进食清流质直至麻醉前2小时为止都是安全的。急腹症患者常有胃肠机械性梗阻、消化道瘘以及继发麻痹性肠梗阻等，一般仍需要禁食水、胃肠减压等措施，但不应因禁食时间不够而耽误手术时机。

在消化道穿孔、胃肠道梗阻、胃肠道损伤等手术，尤其是上消化道的手术仍然需要放置鼻胃管，但是并非所有的腹部手术都需要常规放置。传统观点之所以要求腹部手术(尤其是胃肠道手术)的患者放置鼻胃管，是考虑手术创伤和麻醉等综合因素的影响，导致术后胃肠道功能障碍，甚至出现术后胃肠道麻痹。而鼻胃管可行胃肠道减压，防止恶心呕吐和急性胃扩张，降低吻合口张力，从而减少吻合口瘘的发生。然而研究表明，手术结束后数小时，小肠的蠕动和吸收功能便可恢复正常，这从理论上证明放置鼻胃管并非必要。另外，有研究结果表明，胃肠减压管能降低食管下段括约肌的张力，促进消化液反流，导致肺部并发症。此外，鼻胃管本身对鼻腔和咽部的刺激，会导致患者的不适感，从而引发恶心、呕吐。

强调尽可能应用硬膜外麻醉或区域阻滞麻醉，术后应用硬膜外麻醉止痛。胸段硬膜外麻醉还可以阻断交感神经对应激的反应，从而减少并发症，加速康复。必须全麻的患者也应尽量选用半衰期短的麻醉药如七氟醚和瑞芬太尼等，可以使患者手术结束后很快清醒，在手术当天就可以进行康复活动。

减少手术创伤是减少应激的重要环节，包括操作轻柔、细致，正确选择切口等。目前在微创外科技术普及发展的同时，微创理念也在不断完善，微创理念应贯穿于整个围术期处理和手术整个过程。无论是腔镜还是开腹手术，都应追求最小的手术操作干扰、最小的手术切口、最佳的内环境稳定、最轻的炎症反应和最快的手术后恢复过程及最低的心理创伤等微创效果。

各类导管的使用不但会增加发生并发症的风险，而且明显地影响患者术后活动，加重患者术后康复的心理障碍，因此，应选择性地使用各类导管，而不应作为常规使用。时间短、干扰小的手术不建议常规放置导尿管，结肠切除术后24小时也不建议再使用导尿管，直肠低位切除等盆腔手术一般应要留置导尿管3～4天。引流管也不建议常规放置，但应根据术中情况而定，如创面渗血须要术后密切观察、脓肿须要持续引流、吻合不确实、胰腺炎等情况仍需要放置引流管。

硬膜外麻醉患者术后仍可以应用持续硬膜外给药止痛。全麻患者术后也建议采用联合多模式止痛方法，减少阿片类止痛药的使用量，而不过多地影响术后肠运动功能的恢复。充分有效的止痛也是保障术后早期活动的前提。

低温可导致机体产生应激反应，产生损害凝血机制以及白细胞功能、增加心血管负担等不良影响。输液加热装置、保温床垫、腹腔冲洗液加热等都是预防低温的有效方法。

术后患者长期卧床会使肌肉强度降低，损害肺功能及组织氧化能力，加重静脉瘀滞及血栓形成。因此，应鼓励患者早期活动。术后早期经肠进食，这不是单纯的经肠补充营养，而更重要的是促进肠蠕动，维护肠黏膜功能。

严重创伤、大手术、严重感染等常引起有效循环血量不足或休克，是导致多器官功能障碍综合征( MODS)的常见原因，也是外科危重患者预后凶险的常见原因。通过早期正确的液体复苏治疗尽早纠正有效循环血量不足，缩短休克时间，则有可能遏制器官衰竭的发生，预防MODS，最终改善外科危重患者的预后。

创伤、大手术以及严重感染等外科危重患者应加强早期液体复苏治疗，已越来越被临床医生重视。然而，如何有效地实施早期加强液体复苏治疗，仍存在诸多的难题。

严重创伤和严重感染可能已发生了全身或器官的组织缺氧，但重要器官的功能和生命体征往往处在正常范围内。即使给予严密的临床观察，临床医生也难以对休克及早作出诊断。对于处于休克代偿期的危重患者，早期诊断也面临同样的尴尬局面。研究发现，动脉血乳酸水平和6小时乳酸清除率不仅能够反映危重患者早期的代谢紊乱、与预后直接相关，而且能够反映患者对治疗的反应性。胃肠黏膜的pH值和舌下二氧化碳分压能够反映局部组织代谢，早期监测组织器官的低灌注状态。床边微循环观察技术的进步，也使早期发现组织低灌注成为可能。抓住早期治疗的最佳时机，明确治疗目标和时间要求，对改善危重症的预后至关重要。

创伤、大手术和严重感染的早期加强治疗，除了积极有效的液体复苏治疗外，还需要同时联合其他有效的治疗。所以，近几年出现了集束治疗的概念。集束治疗是指按照循证医学的证据和指南，结合具体医疗单位的实际情况，将一组针对严重感染和感染性休克的治疗方法联合或捆绑在一起的治疗套餐，是在指南的框架下，将有效的治疗措施逐步实施的过程。一般将严重感染集束治疗分为复苏和管理两部分。复苏的集束治疗要求在严重感染诊断后6小时内完成，被捆绑在一起的项目包括:①早期乳酸测定;②抗生素使用前留取病原学标本;③急诊在3小时内、ICU在1小时内开始广谱抗生素治疗;④如果有低血压或血乳酸＞4mmol/L，立即给予液体复苏( 20ml/kg)，如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持MAP 65mmHg，CVP 8mmHg和SCVO ₂70%。管理的集束治疗要求在24小时内完成，包括:①积极的血糖控制;②糖皮质激素应用;③机械通气患者平台压＜30cmH ₂O;④有条件的医院可以使用活化蛋白C( APC)。

未控制出血的创伤失血性休克患者死亡的原因主要是大量出血导致严重持续的低血容量休克，甚至心搏骤停。对于大出血未控制的严重多发伤患者，应采用明显不同的液体复苏策略。近年的大量基础研究证实，出血未控制时，失血性休克实施早期积极复苏存在一些值得关注的问题，有可能导致病死率增加:①稀释性凝血功能障碍;②血压升高后，血管内已形成的栓塞凝血块脱落，造成再出血;③血液过度稀释，血红蛋白降低，减少组织氧供。因此，近年来提出了限制性液体复苏和延迟复苏的概念，即在活动性出血控制前应给予小容量液体复苏，在短期允许的低血压范围内维持重要器官的灌注和氧供，避免早期积极液体治疗带来的不良反应。大量的的实验及临床研究均说明限制性液体治疗的短时间低血压不影响患者的病死率，甚至可能改善预后。因此，对大出血未控制的失血性休克患者，早期采用限制性复苏，收缩压维持在80～90mmHg，保证重要脏器的灌注，而不宜采用早期积极的液体复苏策略。

特别需要指出的是，限制性液体复苏是一种不得已而为之的治疗策略，患者依然处于休克状态，应争分夺秒地积极止血，减轻和缩短休克的程度和时间，出血控制后立即开始积极的目标性液体复苏。还须指出的是，限制性液体复苏并不适合于合并颅脑损伤的患者，可能进一步加重颅脑损伤，在老年患者中也应谨慎使用。

传统观念认为，任何外科疾病的首次手术治疗是进行确定性修复或重建的最佳时机，但严重创伤患者往往手术获得成功，但患者最终仍死亡。人们逐渐认识到死亡的原因并非手术失败，而是继创伤及手术后的内环境紊乱、生理功能障碍，最终导致的创伤三联症——低体温、凝血功能障碍和酸中毒。外科医师的理念也从传统的手术治疗模式中摆脱出来，将患者的存活率而不是手术的成功率放在首要位置。由此产生的损伤控制( damage control，DC)理念近年来已有了很大的发展，从仅适用于濒死的损伤患者的外科技术拓展为危重患者外科治疗一种新的理念。损伤控制性手术重点是控制出血，减少处理未出血脏器消耗的时间。

损伤控制性手术理念的起源可以追溯到20世纪前期，当时报道了肝损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法，“二战”结束前，该技术一直是肝损伤的主要治疗措施。1955年以后，随着外科技术的进步，加之文献报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等并发症，“填塞”不再作为主流外科技术而逐渐弃用。20世纪70年代以后，肝周纱布填塞技术又逐渐获得认可，并在某些严格适应证的患者中获得较好的效果。1983年，Stone等指出，在大出血的患者，凝血功能障碍是预后不佳的主要原因，此时应快速结束手术，逆转凝血功能障碍，待患者生理状态缓解后再行确定性手术。1993年，美国宾夕法尼亚大学的创伤治疗小组制定了腹部贯通伤患者“损伤控制”的操作规范，包括控制出血后迅速结束手术，持续积极的ICU复苏以及再次确定性手术，这是文献中“损伤控制性手术”的首次报道。1997年，Rotondo等对过去20年来采用“损伤控制”原则治疗肝损伤的文献进行了回顾，所统计的495例患者中，死亡率为44%，并发症发生率为39%;合并肝外创伤的患者，死亡率增加到60%，并发症发生率增加到43%;两者相加，总死亡率为52%，并发症发生率为40%。由于既往的临床实践中，这群极危重患者的存活率几乎为零，所以，尽管“损伤控制性手术”的并发症发生率和死亡率较高，其原则仍逐渐获得认可。

严重损伤后机体病理生理改变的基础是大量失血，而患者的生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循环的特征是低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联症，最终导致机体生理耗竭。正确认识严重损伤后机体的病理生理改变，是理解损伤控制性手术的基础。

由于受损机体产能减少，开腹后大量热能逸散，大量输血、输液等抢救性治疗，加之多数外科医师容易忽视手术室升温、患者躯体保温、输注液体及腹腔冲洗液加温等环节，故严重损伤患者普遍存在低温。体温过低将导致:①全身细胞代谢障碍;②心律失常;③心输出量减少;④促使氧离曲线左移而降低组织间氧的释放;⑤影响凝血功能等。

多种因素均可影响严重损伤患者的凝血功能，特别是体温过低的患者，机体凝血过程的各个环节都受到不良影响。37℃时进行的标准凝血功能测定，不能反映低温患者的实际凝血状态。体温每下降1℃，患者的凝血促凝血酶原时间( Prr)和活化部分凝血促凝血酶原时间( APTT)均显著延长。研究发现，低温时血浆中血栓素水平降低;对温度敏感的丝氨酸酯酶活性降低，血小板功能障碍及内皮功能异常，从而影响凝血功能;低温对纤溶过程亦有一定的影响。此外，大量输血输液后的稀释反应引起血小板及第Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ因子减少，与低温呈协同作用，加剧凝血障碍。

严重损伤后大量出血及广泛的组织间渗液导致全身组织发生严重且持续的低灌注和继发性“氧债”，细胞代谢从有氧状态向无氧状态过渡，产生大量的酸性代谢产物导致代谢性酸中毒。目前普遍采用乳酸清除率作为复苏成功的指标。研究证明，在出血性休克患者，血乳酸清除率可作为氧输送、死亡率及并发症发生率的预后指标。

大多数损伤患者可按常规手术完成处理，只有少数患者的生理潜能邻近或达到极限时，才须采用损伤控制性手术处理。治疗程序通常由三部分组成，包括首次简短剖腹手术、ICU复苏和后期确定性手术，有时可能需增加“计划外再手术”。由于实施“损伤控制”的患者通常濒临生理耗竭，危重治疗小组所在医院必须预先制定有效的协调治疗方案，包括急诊室、手术室、ICU、血库、检验科及放射介入治疗室，外科医师应是治疗小组的领导和核心。

1.损伤控制性手术第Ⅰ部分——首次手术。患者到达手术室之前，治疗小组成员必须确定手术房间，准备好抢救复苏设备及剖腹探查所需器械，同时将室温升高，预热机体加温装置。手术通常采用正中切口，开腹后迅速采用填塞、结扎、钳夹或气囊导管压迫等方法止血。出血控制后快速探查消化道，通过简单缝合或夹闭脏器破损部位控制污染。此时不要尝试重建手术，迅速关腹。初次手术后如果怀疑仍有实体脏器出血，可进行放射介入治疗。

2.损伤控制性手术第Ⅱ部分——ICU复苏。一旦腹腔临时关闭，应立即开始ICU复苏，重点包括液体复苏、机械通气、复温、纠正酸中毒及凝血障碍。此阶段治疗主要由重症治疗医师承担，通常需要大量的医护资源。

但在以下3种情况，可能须行计划外再手术:①进行性出血;②残留消化道损伤导致全身炎症反应综合征和休克;③腹腔间室综合征( ACS)。此时手术目的在于控制出血和污染，必要时须行腹腔减压。此时进行急诊再手术常存在较大风险，一是患者生理状态不稳定，二是患者周身连接有大量设备，搬动困难。

3.损伤控制性手术第Ⅲ部分——确定性手术。患者血流动力学稳定，体温恢复，无凝血功能障碍，即可考虑进行确定性手术，通常在首次手术后24～48小时进行。手术目的包括清除填塞物，充分腹腔探查并重新评价损伤程度，广泛冲洗并放置引流，恢复胃肠道的连续性，建立肠内营养通路等。如在手术过程中患者再次出现生理状态不稳定，手术医师必须保持损伤控制Ⅰ期手术的心态，重新进行填塞，缩短手术时间，暂时关腹。确定性手术结束后可能无法实现筋膜的无张力缝合。此时可尝试不缝合皮下组织仅关闭皮肤，尽管会导致腹疝并需要3～4个月后再次手术修复，但符合机体生理状态。若皮肤亦无法缝闭，可采用网状补片或可吸收补片与筋膜组织缝合，这样能够部分防止内脏膨出，并为肉芽组织的形成提供基质。当肉芽组织床能支持移植物后，可施行皮肤移植。

损伤控制性手术后腹腔残余感染灶或腹腔脓肿是一个值得重视的问题。患者主要表现为脓毒血症，原因不明的高血糖可作为潜在感染的预警信号，此时应行腹部CT扫描以发现感染源。较小的脓肿可在CT引导下穿刺引流，如果无法引流则需要再次手术。损伤控制性手术患者极易并发消化道瘘，及时充分的引流是治疗关键。由于患者常需要使用呼吸机1周甚至1个月以上，故推荐尽早施行气管切开。早期气管切开有助于肺部物理治疗、支气管镜吸痰和支气管肺泡灌洗，并能够缩短呼吸机使用时间，增加患者的舒适度。