第一篇 原发性肾小球疾病
第一章 原发性肾病综合征
第一节 原发性肾病综合征的诊断
一、肾病综合征的概念及分类
肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）系指各种原因导致的大量蛋白尿（＞3. 5g/d）、低白蛋白血症（＜30g/L）、水肿和（或）高脂血症。其中大量蛋白尿和低白蛋白血症是诊断的必备条件，具备这两条再加水肿或（和）高脂血症NS诊断即可成立。
NS可分为原发性、继发性和遗传性三大类（也有学者将遗传性归入继发性NS）。继发性NS很常见，在我国常由糖尿病肾病、狼疮性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、恶性肿瘤相关性肾小球病、肾淀粉样变性和汞等重金属中毒引起。遗传性NS并不多见，在婴幼儿主要见于先天性NS（芬兰型及非芬兰型），此外，少数Alport综合征患者也能呈现NS。
二、原发性肾病综合征的诊断及鉴别诊断
原发性NS是原发性肾小球疾病的最常见临床表现。符合NS诊断标准，并能排除各种病因的继发性NS和遗传性疾病所致NS，方可诊断原发性NS。
如下要点能帮助原发性与继发性NS鉴别：
（一）临床表现
应参考患者的年龄、性别及临床表现特点，有针对性地排除继发性NS，例如，儿童应重点排除乙肝病毒相关性肾炎及过敏性紫癜肾炎所致NS；老年患者则应着重排除淀粉样变性肾病、糖尿病肾病及恶性肿瘤相关性肾小球病所致NS；女性、尤其青中年患者均需排除狼疮性肾炎；对于使用不合格美白或祛斑美容护肤品病理诊断为肾小球微小病（minimal change disease，MCD）或膜性肾病（membranous nephropathy，MN）的年轻女性NS患者，应注意排除汞中毒可能。认真进行系统性疾病的有关检查，而且必要时进行肾穿刺病理活检可资鉴别。
（二）病理表现
原发性NS的主要病理类型为MN（常见于中老年患者）、MCD（常见于儿童及部分老年患者）及局灶节段性肾小球硬化（focal segmental glomerular sclerosis，FSGS），另外，某些增生性肾小球肾炎如IgA肾病、系膜增生性肾炎、膜增生性肾炎、新月体肾炎等也能呈现NS表现。各种继发性肾小球疾病的病理表现，在多数情况下与这些原发性肾小球疾病病理表现不同，再结合临床表现进行分析，鉴别并不困难。
近年，利用免疫病理技术鉴别原发性（或称特发性）MN与继发性MN（在我国常见于狼疮性MN、乙肝病毒相关性MN、恶性肿瘤相关性MN及汞中毒相关性MN等）已有较大进展。现在认为，原发性MN是自身免疫性疾病，其中抗足细胞表面的磷脂酶A2受体（phospholipase A2 rreceptor，PLA2R）抗体是重要的自身抗体之一，它主要以IgG4形式存在，但是外源性抗原及非肾自身抗原诱发机体免疫反应导致的继发性MN却并非如此。基于上述认识，现在已用抗IgG亚类（包括IgG1、IgG2、IgG3 和IgG4）抗体及抗PLA2R抗体对肾组织进行免疫荧光或免疫组化检查，来帮助鉴别原、继发性MN。
国内外研究显示，原发性MN患者肾小球毛细血管壁上沉积的IgG亚类主要是IgG4，并常伴PLA2R沉积；而狼疮性MN及乙肝病毒相关性MN肾小球毛细血管壁上沉积的IgG主要是IgG1、IgG2 或IgG3，且不伴PLA2R沉积；恶性肿瘤相关性MN及汞中毒相关性MN毛细血管壁上沉积的IgG亚类也非IgG4为主，有否PLA2R沉积？目前尚无研究报道。不过，并非所有检测结果都绝对如此，文献报道原发性MN患者肾小球毛细血管壁上以IgG4亚类沉积为主者占81%～100%，有PLA2R沉积者占69%～96%，所以仍有部分原发性MN患者可呈阴性结果，另外阳性结果也与继发性MN存在一定交叉。为此IgG亚类及PLA2R的免疫病理检查结果仍然需要再进行综合分析，才能最后判断它在鉴别原、继发MN上的意义。
（三）实验室检查
近年来，研究还发现一些原发性肾小球疾病病理类型的血清标志物，它们在一定程度上对鉴别原发性与继发性NS也有帮助。
1.血清PLA2R抗体
美国Beck等研究显示70%的原发性MN患者血清中含有抗PLA2R抗体，而狼疮性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎等继发性MN患者血清无此抗体，显示此抗体对于原发性MN具有较高的特异性。此后欧洲及中国的研究显示，原发性MN患者血清PLA2R抗体滴度还与病情活动度相关，病情缓解后抗体滴度降低或消失，复发时滴度再升高。不过，在原发性MN患者中，此血清抗体的阳性率为57%～82%，所以阴性结果仍不能除外原发性MN。
2.可溶性尿激酶受体（soluble urokinase receptor，suPAR）
Wei等检测了78例原发性FSGS、25例MCD、16例MN、7例先兆子痫和22例正常人血清中suPAR的浓度，结果发现原发性FSGS患者血清suPAR浓度明显高于正常对照和其他肾小球疾病的患者，提示suPAR可能是原发性FSGS的血清学标志物。Huang等的研究基本支持Wei的看法，同时发现随着FSGS病情缓解，血清suPAR水平也明显降低，但是他们的研究结果并不认为此检查能鉴别原发性及继发性FSGS。为此，今后还需要更多的研究来进一步验证。就目前已发表的资料看，约2/3原发性FSGS患者血清su-PAR抗体阳性，但是其检测结果与其他肾小球疾病仍有一定重叠，这些在分析试验结果时应该注意。