蛋白尿和高血压的控制好坏会影响肾功能的减退速率及肾病预后。Le等通过多变量分析显示，与肾衰竭关系最密切的因素为时间平均尿蛋白水平（time-average proteinuria，TA-UP）及时间平均动脉压水平（time-average mean arterial blood pressure，TA-MAP）。计算方法为：求6个月内每次随访时的尿蛋白量及血压的算术平均值，再计算整个随访期间所有算术平均值的均值。

起病或病程中出现的肾功能异常与不良预后相关，表现为GFR下降，血清肌酐水平上升。日本一项针对2270名IgA肾病患者7年随访的研究发现，起病时血清肌酐水平与达到ESRD的比例成正相关。

病理分级的预后评价意义已被许多研究证实。系膜增生、内皮增生、新月体形成、肾小球硬化、肾小管萎缩及间质纤维化的程度与肾功能下降速率及肾脏存活率密切相关。重度病理分级患者预后不良。

肥胖IgA肾病患者肾脏预后更差，体质指数（BMI）超过25kg/m ²的患者，蛋白尿、病理严重度及ESRD风险均显著增加。此外，低蛋白血症、高尿酸血症也是肾脏不良结局的独立危险因素。

只有对疾病病情及预后进行全面评估才可能制定合理治疗方案。应根据患者年龄、临床表现（如尿蛋白、血压、肾功能及其下降速率）及病理分级来综合评估病情，分析各种治疗的可能疗效及不良反应，最后选定治疗方案。而且，在治疗过程中还应根据疗效及不良反应来实时对治疗进行调整。

目前血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素AT1受体阻滞剂（ARB）已被用作IgA肾病治疗的第一线药物。研究表明，ACEI/ARB不仅具有降血压作用，而且还有减少蛋白尿及延缓肾损害进展的肾脏保护效应。由于ACEI/ARB类药物的肾脏保护效应并不完全依赖于血压降低，因此ACEI/ARB类药物也能用于血压正常的IgA肾病蛋白尿患者治疗。2012 年KDIGO制定的“肾小球肾炎临床实践指南”，推荐对尿蛋白＞1g/d的IgA肾病患者长期服用ACEI 或ARB治疗（证据强度1B）；并建议对尿蛋白0. 5～1g/d的IgA肾病患者也用ACEI或ARB治疗（证据强度2D）。指南还建议，只要患者能耐受，ACEI/ARB的剂量可逐渐增加，以使尿蛋白降至1g/d以下（证据强度2C）。

ACEI/ARB类药物用于肾功能不全患者需慎重，应评估患者的药物耐受性并密切监测药物副作用。服用ACEI/ARB类药物之初，患者血清肌酐可能出现轻度上升（较基线水平上升＜30%～35%），这是由药物扩张出球小动脉引起。长远来看，出球小动脉扩张使肾小球内高压、高灌注及高滤过降低，对肾脏是起保护效应，因此不应停药。但是，用药后如果出现血清肌酐明显上升（超过了基线水平的30%～35%），则必须马上停药。多数情况下，血清肌酐异常升高是肾脏有效血容量不足引起，故应及时评估患者血容量状态，寻找肾脏有效血容量不足的原因，加以纠正。除急性肾损害外，高钾血症也是ACEI/ARB类药物治疗的另一严重副作用，尤易发生在肾功能不全时，需要高度警惕。

这里还需要强调，根据大量随机对照临床试验的观察结果，近年国内外的高血压治疗指南均不提倡ACEI和ARB两药联合应用。指南明确指出：在治疗高血压方面两药联用不能肯定增强疗效，却能增加严重副作用；而在肾脏保护效应上，也无足够证据支持两药联合治疗。2013年刚发表的西班牙PRONEDI试验及美国VA NEPHRON-D试验均显示，ACEI和ARB联用，与单药治疗相比，在减少2型糖尿病肾损害患者的尿蛋白排泄及延缓肾功能损害进展上并无任何优势。而在VA NEPHRON-D试验中，两药联用组的高钾血症及急性肾损害不良反应却显著增加，以致试验被迫提前终止。

深海鱼油富含的n-3（ω-3）多聚不饱和脂肪酸，理论上讲可通过竞争性抑制花生四烯酸，减少前列腺素、血栓素和白三烯的产生，从而减少肾小球和肾间质的炎症反应，发挥肾脏保护作用。几项大型随机对照试验显示，深海鱼油治疗对IgA肾病患者具有肾功能保护作用，但是荟萃分析却未获得治疗有益的结论。因此，深海鱼油的肾脏保护效应还需要进一步研究验证。鉴于深海鱼油治疗十分安全，而且对防治心血管疾病肯定有益，所以2012年KDIGO制定的“肾小球肾炎临床实践指南”建议，给尿蛋白持续＞1g/d的IgA肾病患者予深海鱼油治疗（证据强度2D）。

扁桃体是产生异常IgA1的主要部位之一。很多IgA肾病患者都伴有慢性扁桃体炎，而且扁桃体感染可导致肉眼血尿发作，所以择机进行扁桃体切除就被某些学者推荐作为治疗IgA肾病的一个手段，认为可以降低患者血清IgA水平和循环免疫复合物水平，使肉眼血尿发作及尿蛋白排泄减少，甚至对肾功能可能具有长期保护作用。

近期日本一项针对肾移植后复发IgA肾病患者的小规模研究表明，扁桃体切除术组降低尿蛋白作用显著（从880mg/d降到280mg/d），而未行手术组则无明显变化。日本另外一项针对原发性IgA肾病的研究也同样显示，扁桃体切除联合免疫抑制剂治疗，在诱导蛋白尿缓解和（或）血尿减轻上效果均较单用免疫抑制治疗优越。不过上面两个研究均为非随机研究，且样本量较小，因此存在一定局限性。Wang等人的荟萃分析也认为，扁桃体切除术联合激素和肾素-血管紧张素系统（RAS）阻断治疗，至少对轻中度蛋白尿且肾功能尚佳的IgA肾病患者具有肾功能的长远保护效应。

但是，2012年KDIGO制定的“肾小球肾炎临床实践指南”认为，扁桃体切除术常与其他治疗（特别是免疫抑制剂）联合应用，所以疗效中扁桃体切除术的具体作用难以判断，而且也有临床研究并未发现扁桃体切除术对改善IgA肾病病情有益。所以，该指南不建议用扁桃体切除术治疗IgA肾病（证据强度2C），认为还需要更多的随机对照试验进行验证。不过，笔者认为如果扁桃体炎与肉眼血尿发作具有明确关系时，仍可考虑择机进行扁桃体切除。

抗血小板药物曾被广泛应用于IgA肾病治疗，并有小样本临床试验显示双嘧达莫治疗IgA肾病有益，但是许多抗血小板治疗都联用了激素和免疫抑制治疗，故其确切作用难以判断。2012年KDIGO制定的“肾小球肾炎临床实践指南”不建议使用抗血小板药物治疗IgA肾病（证据强度2C）。

2012年KDIGO的“肾小球肾炎临床实践指南”建议，IgA肾病患者用ACEI/ARB充分治疗3～6个月，尿蛋白仍未降达1g/d以下，而患者肾功能仍相对良好（GFR＞50ml/ min）时，应考虑给予6个月的激素治疗（证据强度2C）。多数随机试验证实，6个月的激素治疗确能减少尿蛋白排泄，及降低肾衰竭风险（表1-2-3）。

不过，Hogg等人进行的试验，是采用非足量激素相对长疗程治疗，随访2年，未见获益。另一项Katafuchi等人开展的低剂量激素治疗，虽然治疗后患者尿蛋白有所减少，但是最终进入ESRD的患者比例并无改善。这两项试验结果均提示中小剂量的激素治疗对IgA肾病可能无效。Lv等进行的文献回顾分析也发现，在肾脏保护效应上，相对大剂量短疗程的激素治疗方案比小剂量长疗程治疗方案效果更优。

在以上研究中，激素相关的不良反应较少，即使是采用激素冲击治疗，3月内使用甲泼尼龙达到9g，不良反应报道也较少。但是，既往的骨科文献认为使用甲泼尼龙超过2g，无菌性骨坏死发生率就会上升；Lv等进行的文献复习也认为激素治疗会增加不良反应（如糖尿病或糖耐量异常、高血压、消化道出血、Cushing样体貌、头痛、体重增加、失眠等）发生，因此仍应注意。

许多回顾性研究和病例总结（多数来自亚洲）报道，给蛋白尿＞0. 5～1g/d或（和）GFR下降或（和）具有高血压的IgA肾病高危患者，采用激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤治疗，病情能明显获益。但是，其中不少研究存在选择病例及观察的偏倚，因此说服力牵强。

近年有几篇联合应用激素及上述免疫抑制剂治疗IgA肾病的前瞻随机对照试验结果发表，多数试验都显示此联合治疗有效（表1-2-4）。两项来自日本同一组人员的研究，给肾脏病理改变较重或（和）蛋白尿显著而GFR正常的IgA肾病患儿，进行激素、硫唑嘌呤、抗凝剂及抗血小板制剂的联合治疗，结果均显示此联合治疗能获得较高的蛋白尿缓解率，并且延缓了肾小球硬化进展，因此在改善疾病长期预后上具有优势。2002年Ballardie等人报道的一项小型随机临床试验，用激素联合环磷酰胺续以硫唑嘌呤进行治疗，结果肾脏的5年存活率联合治疗组为72%，而对照组仅为6%。但是，2010 年Pozzi等发表了一项随机对照试验却获得了阴性结果。此试验入组患者为血清肌酐水平低于176. 8μmol/L（2mg/dl）、蛋白尿水平高于1g/d的IgA肾病病例，分别接受激素或激素联合硫唑嘌呤治疗，经过平均4. 9年的随访，两组结局无显著性差异。

总的来说，联合治疗组的副作用较单药治疗组高，包括激素副作用及免疫抑制剂的副作用（骨髓抑制等），而且两者联用时更容易出现严重感染（各种微生物感染，包括卡氏肺孢子菌及病毒感染等），这必须高度重视。因此，在治疗IgA肾病时，一定要认真评估疗效与风险，权衡利弊后再作出决策。

2012年KDIGO制定的“肾小球肾炎临床实践指南”建议，除非IgA肾病为新月体肾炎肾功能迅速减退，否则不应用激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤治疗（证据强度2D）；IgA肾病患者GFR＜30ml/ （min•1. 73m ²）时，若非新月体肾炎肾功能迅速减退，不用免疫抑制剂治疗（证据强度2C）。表1-2-4中所列的多数试验及其他一些临床试验，激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤治疗的对象均非IgA肾病新月体肾炎患者，可是治疗结果对改善病情均有效，所以将此激素联合免疫抑制剂治疗仅限于IgA肾病新月体肾炎肾功能迅速减退患者，是否有必要？很值得研究。

分别来自中国、比利时以及美国的几项随机对照试验研究了高危IgA肾病患者使用吗替麦考酚酯（MMF）治疗的疗效。来自中国的研究指出，在ACEI的基础上使用MMF（2g/ d），有明确降低尿蛋白及稳定肾功能的作用。另外一项中文发表的研究也显示MMF治疗能够降低尿蛋白，12个月内尿蛋白量由1～1. 5g/d降至0. 5～0. 75g/d，比大剂量口服泼尼松更有益。与此相反，比利时和美国在白种人群中所做的研究（与前述中国研究设计相似）均认为MMF治疗对尿蛋白无效。此外，Xu等进行的荟萃分析也认为，MMF在降尿蛋白方面并没有显著效益。所以MMF治疗IgA肾病的疗效目前仍无定论，造成这种结果差异的原因可能与种族、MMF剂量或者其他尚未认识到的影响因素相关，基于此，2012年KDIGO制定的“肾小球肾炎临床实践指南”并不建议应用MMF治疗IgA肾病（证据强度2C）。认为需要进一步研究观察。

值得注意的是，如果将MMF用于肾功能不全的IgA肾病患者治疗，必须高度警惕卡氏孢子菌肺炎等严重感染，以前国内已有使用MMF治疗IgA肾病导致卡氏孢子菌肺炎死亡的案例。

雷公藤作为传统中医药曾长期用于治疗自身免疫性疾病，其免疫抑制作用已得到大量临床试验证实。雷公藤多苷（tripterygium wilfordii hook F）是从雷公藤中提取出的有效成分。Chen等的荟萃分析认为，应用雷公藤多苷治疗IgA肾病，其降低尿蛋白作用肯定。但是国内多数临床研究的证据级别都较低，因此推广雷公藤多苷的临床应用受到限制。此外，还需注意此药的毒副作用，如性腺抑制（男性不育及女性月经紊乱、闭经等）、骨髓抑制、肝损害及胃肠道反应。

环孢素A用于IgA肾病治疗的相关试验很少，而且它具有较大的肾毒性，有可能加重肾间质纤维化，目前不推荐它在IgA肾病治疗中应用。来氟米特能通过抑制酪氨酸激酶和二氢乳清酸脱氢酶而抑制T细胞和B细胞的活化增殖，发挥免疫抑制作用，临床已用其治疗类风湿关节炎及系统性红斑狼疮。国内也有少数用其治疗IgA肾病的报道，但是证据级别均较低，其确切疗效尚待观察。

几乎所有的随机对照研究均未纳入GFR＜30ml/min的患者，GFR在30～50ml/min之间的患者也只有少数入组。对这部分人群来说，免疫抑制治疗是用或者不用？若用应该何时用？如何用？均存在争议。

有观点认为，即使IgA肾病已出现慢性肾功能不全，一些依然活跃的免疫或非免疫因素仍可能作为促疾病进展因素发挥不良效应，所以可以应用激素及免疫抑制剂进行干预治疗。一项病例分析报道，对平均GFR为22ml/min的IgA肾病患者，用大剂量环磷酰胺或激素冲击续以MMF治疗，患者仍有获益。另外，Takahito等的研究显示，给GFR小于60ml/min的IgA肾病患者予激素治疗，在改善临床指标上较单纯支持治疗效果好，但是对改善肾病长期预后无效。

对于进展性IgA肾病患者，如果血清肌酐水平超过221～265μmol/L（2. 5～3mg/dl）时，至今无足够证据表明免疫抑制治疗仍然有效。有时这种血肌酐阈值被称为“一去不返的拐点”，因此选择合适的治疗时机相当关键。但是该拐点的具体范围仍有待进一步研究确证。

综上所述，对于GFR在30～50ml/min范围的IgA肾病患者，是否仍能用免疫抑制治疗？目前尚无定论；但是对GFR＜30ml/min的患者，一般认为不宜进行免疫抑制治疗。

IgA肾病的临床过程变异很大，从完全良性过程到快速进展至ESRD，预后较难预测。国内多数医师根据IgA肾病的临床-病理分型来选用不同治疗方案，但是具体的治疗适应证及治疗措施，仍缺乏规范化的推荐或建议。2012年KDIGO制订的“肾小球肾炎临床实践指南”关于IgA肾病治疗的推荐或建议证据级别也欠高，存疑较多。正如前述，指南对非新月体肾炎的IgA肾病患者，不推荐用激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤治疗，但是临床实践中仍可见不少这类患者用上述治疗后明显获益。另外，对于ACEI/ARB充分治疗无效、尿蛋白仍＞1g/d而GFR在30～50ml/min水平的IgA肾病患者，就不能谨慎地应用免疫抑制治疗了吗？也未必如此。因此，有关IgA肾病的治疗，包括治疗适应证、时机及方案还有许多研究工作需要去做。应努力开展多中心、前瞻性、随机对照临床研究，选择过硬的研究终点（如血肌酐倍增、进入ESRD和全因死亡等），进行长时间的队列观察（IgA肾病临床经过漫长，可能需要10年以上追踪观察）。只有这样，才能准确地判断治疗疗效，获得高水平的循证证据，以更合理地指导临床实践。