- 小儿脑性瘫痪作业治疗
- 李林主编
- 2968字
- 2021-04-16 12:01:34
第七节 脑性瘫痪的早期症状与临床表现
根据发育神经学的观点，小儿脑组织处于生长发育阶段，损伤后出现姿势、运动、反射、肌张力等方面的发育异常，表现为中枢神经运动功能发育的未成熟性，出现比同龄儿明显延迟的运动发育，或因中枢神经抑制功能减弱，引起下级中枢的释放症状，出现异常姿势、异常姿势反射等症状，所以，如果我们仔细观察，一定会发现脑性瘫痪患儿与正常儿的差异，尤其是脑性瘫痪患儿的早期症状。
一、早期症状
新生儿期主要表现为哺乳困难，哭声微弱，肌张力低下或肌张力增强，新生儿痉挛，原始反射减弱或增强，上肢内收、内旋、手握拳。
1～3个月婴儿主要表现为拇指内收，手紧握拳或上肢内收、内旋；不注意看人，不凝视；头不稳定，颈不能竖直，头左右摇动；俯卧位不能抬头。抬头动作标志抗重力肌的发育情况，正常时2～3个月应抬头45°～90°；肌张力低下，全身发硬，躯干硬性伸展或全身发软，非对称性姿势。
4～5个月婴儿主要表现不追视，不注意看人，眼不灵活；表情呆板不灵活，逗时无反应；不会翻身，俯卧位抬头小于90°；身体逐渐变硬，有轻度角弓反张或下肢交叉；坐位呈全前倾或后倾；手不灵活，不伸手抓物或一只手抓物。
6～7个月婴儿主要表现为手、口、眼不协调姿势；手抓物很快松开；非对称性姿势；头背屈，肩后伸，下肢交叉，呈剪刀步；肌张力增强，上肢有时内旋，手握拳；原始反射残存。
根据以上的早期临床表现，可以看出脑性瘫痪的症状随着小儿成长发生变化，不同时期的小儿脑性瘫痪临床表现也有一定的差别。
二、临床表现
脑性瘫痪的临床表现比较复杂，由于型别不同，临床表现也不同。
（一）痉挛型
临床主要特点是锥体系损害而引起的痉挛性瘫痪。由于受损伤的脑所支配部位的肌肉紧张性增高，导致运动功能障碍。这种肌肉紧张性（肌张力）的增高主要表现在髋的内收肌群、股四头肌、小腿三头肌、前臂屈肌等。这些抗重力肌群的痉挛，导致了姿势、运动的明显异常。
临床检查可见锥体束征：①腱反射亢进、踝阵挛、折刀现象阳性、Babinski征阳性；②抗重力肌（伸肌）与屈肌均痉挛，主动肌与拮抗肌间的相反抑制障碍，远位端关节的相反抑制过剩，近位端的缺如，表现出临床上的特殊姿势。
1.痉挛型四肢瘫与双瘫 （1）剪刀步态、尖足：
由于这类患儿立位时躯干前屈和髋关节的屈曲、内收，再加上膝关节的屈曲及小腿三头肌的痉挛，所以站立时呈尖足，步行时出现剪刀步态。若在婴儿时负荷体重，则形成外翻扁平足与船底足。有时意识矫正足尖状态而用整足底支持体重，则会继发膝的过度伸展。在临床上检查股角与背屈角时，可见股角＜70°，足背屈角＞90°。
（2）坐位：
由于头、颈及躯干的障碍较轻，这类型患儿一般能取稳定坐位。伸腿坐位时，由于髋关节的内收、屈曲，加上腹肌及大腿后侧肌群的痉挛，致使骨盆后倾。所以在伸腿坐位时出现圆背，是脊柱不能充分伸展的表现。同时坐位支点不在坐骨结节，而在骶髂关节，使身体不能竖直。由于髋关节的内收、内旋，患儿常取“W”形坐位。这种坐位基底面积大，较稳定，但长期会加重异常姿势。
（3）上肢：
表现为前臂旋前，手指关节掌屈，拇指内收，手指尺侧偏位。另外，由于肩胛的内收与内旋，而呈现上肢后背的状态。这类型患儿一般可保持上肢的功能。
2.痉挛型偏瘫
此类患儿一般发现较晚，往往1～2周岁时，发现一侧上、下肢的笨拙始来就诊，也有的家长因发现患儿只用一只手而觉察到患儿的异常。偏瘫患儿的异常肢位在患儿使用健侧手时，因联合运动而表现更为明显。障碍上、下肢可见肌张力增高，腱反射亢进，折刀现象阳性等锥体束征。同时由于一侧下肢的障碍，步行时呈明显的拖曳步态。患侧上肢也出现拇指内收、腕关节掌屈，而影响功能。
痉挛型患儿由于牵张反射及相反性神经抑制的障碍，影响矫正反应与平衡反应的形成，体轴不能充分回旋，运动发育明显迟滞，爬、坐、行走都明显迟于正常发育阶段。另外上述的各种异常肢位与变形，若长期固定，往往形成关节的挛缩与短缩及变形。
3.重症痉挛型四肢瘫
当脑损伤在锥体束损害基础上，又有基底核及脑干的损伤时，可出现伴有强直的痉挛，称为强直痉挛型四肢瘫，要与单纯的痉挛型相鉴别。
这类患儿在运动时表现出锥体外系损害的症状，即伸展与屈曲关节时有双相的抵抗。最重症的病例，由于存在非对称性紧张性颈反射等原始反射的支配，见不到随意活动，持续的非对称肢位，产生高度的侧弯、胸廓变形。此型患儿常合并癫痫与智能障碍。
（二）不随意运动型
临床主要特点是锥体外路的损害而引起肌张力的动摇性，持续的不随意运动。
1.婴儿期肌张力与颈发育异常
婴儿期多表现为肌张力低下和竖颈发育明显延迟，肩向后方牵拉，因患儿常呈现角弓反张状态而难以抱扶。侧弯反射等原始反射残存，躯干难以安定。
2.肌张力的动摇性
安静、睡眠时肌张力正常，紧张与哭闹及做主动运动和兴奋时增强。随年龄的增长，随意运动逐渐明显。由于精神的兴奋，姿势反射及其他不定的原因，而产生全身与局部的紧张。
3.不随意运动
出现于颜面、手指、足趾等末梢部位，3岁左右症状明显。这种不随意运动可由于随意运动及精神紧张而增强，并且常因姿势反应及各种感觉刺激而发生变化，出现躯干或四肢的舞蹈样动作或者低紧张的姿势异常。
4.构音与发音困难
障碍涉及舌、喉肌肉及咽等部位，发生构音与发声困难，在各年龄组出现不同程度的喉鸣、摄食障碍、流涎。另外表现在用力时张口，是本型的特征性症状。
5.相反抑制过剩
阻碍主动肌与拮抗肌的共同收缩，致关节不稳定。由于主动动作受不必要的活动的妨碍，而要付出更大的努力，从而使紧张与不随意运动逐渐增强。
6.肌张力的动摇
患儿很难保持一定的姿势，很少产生变形与挛缩，但是ATNR的残存，持续于左右非对称的肢位上常出现脊柱的侧变。
由于新生儿重症黄疸和胆红素脑病后遗症，即基底核损伤而致的不随意运动型脑性瘫痪，常合并难听及婴儿期的一过性眼球外展障碍，使眼球运动与眼睑运动解离而形成“落日目”现象。
（三）共济失调型
临床所见：肌张力低下，被动性增强，躯干可见粗大的摇摆动作。平衡障碍，立位、步行的发育延迟，立位时两下肢外展、基底面加宽来保持稳定。行走时步态蹒跚不稳，左右摇摆。语言表现不连贯，断续性语言。
检查时可见：上肢的意向性震颤，眼球震颤，共济运动障碍：闭目难立征阳性，指鼻试验睁眼、闭眼都不能完成，轮替动作缓慢、不协调，跟膝胫试验动作不稳或失败，而深部腱反射正常，但因低紧张而容易诱发，有时被看做是亢进，常合并锥体束征。
（四）肌张力低下型
此型特点为肌张力低下，有上述的低紧张的各种体征，如蛙状位、W形上肢、对折状态、外翻扁平足等。深部腱反射正常或亢进，可与末梢性瘫痪相鉴别。
应该指出，脑性瘫痪患儿在婴儿期时，不论是哪一病型都会有肌张力低而难以维持抗重力姿势的患儿。随年龄增长而渐渐显现出各型的特点，所以婴儿期难以确定病型。
（五）强直型
损伤部位为锥体外系。临床上见此型患者肌张力增强，肌肉的被动性低下，被动运动时出现铅管、齿轮现象，腱反射引出困难。睡眠时强直症状消失。在脑性瘫痪患儿中，纯粹的强直型几乎不存在，常与痉挛型混合存在，成为强直痉挛型。Bobath根据这种患者对他运动的抵抗，而用成形的痉挛来表示。
（六）混合型
上述5型中任何2种或2种以上类型的症状、体征同时出现于一个患儿，称之为混合型。多见的为痉挛型与不随意运动型。由新生儿低氧血症引起的手足徐动常常是低紧张与强直型、痉挛型同时存在的混合型。