围手术期容量治疗的主要目的是保持器官组织有效灌注压，维持水、电解质和酸碱平衡。对麻醉手术患者补液要有针对性，结合前面所述的围手术期体液改变，麻醉医师需要在术前制定围手术期输液计划，如术前评估患者病理生理状态，计算病理生理需要量，包括术前禁饮禁食缺失量、术前额外液体丢失量、术中生理需要量及第三间隙再分布量，麻醉诱导前补充麻醉因素引起的补偿性扩容量，以及术中丢失的血容量等三大部分。有针对性地进行容量管理，如何时、何种液体及输入多少剂量等有助于患者安全平稳地度过围手术期。

补充围手术期液体病理生理需要量主要是补充由于禁饮禁食、胃肠道准备和其他术前丢失的水和电解质，并适当补充机体代谢所需的能量。术前的生理需要量参见表7－5。

以70kg手术患者为例，每小时补充量≈［4ml／（kg· h）×10kg＋2ml／（kg·h）×10kg＋1ml／（kg·h）× 50kg］＝110ml／h，每日正常的基础生理需要量（ml）≈110ml／h×24h＝2640ml。围手术期生理需要量应从禁饮禁食开始计算，直至手术结束的时间。

如果该患者行阑尾切除术，术前禁饮禁食8小时，手术时间达4小时，那么围手术期液体生理需要量（ml）≈110ml／h×（8h＋4h）＝1320ml；再根据前面提到的中等程度大小手术术中额外体液需要量≈70kg×4ml／kg＝280ml，那么该患者围手术期病理生理需要量≈1320ml＋280ml＝1600ml。

如果手术当日尚有额外丧失量（如胃肠引流等），必须同时补充已丧失的水与钠。经胃肠道丢失的体液的电解质含量，根据消化道部位不同而有所不同（详见表7－6）。例如胃引流0．5L／d将丢失30～50mmol的Na ^＋和50～60mmol的Cl ^－，将这些额外丧失的水和盐加入到每日维持量中时，使其浓度近似于0．45%的氯化钠溶液。这样配制的溶液适用于术后胃肠引流患者维持生理需要量和额外缺失量。

手术部位经蒸发丢失的完全是水分。蒸发的量与环境温度、暴露面积成正比，与环境相对湿度成反比。手术中腹水和胸膜腔渗出液引流速度较快，其电解质组成与细胞外液相似，蛋白含量是血浆的30%～100%。很适合用平衡盐溶液来补充。若患者的胶体渗透压低于15～17mmHg时，就需用胶体液补充，否则晶体液的再分布容积将会明显增加。

补充围手术期病理生理需要量时应首选晶体液，根据监测的结果调整电解质。需要注意的是电解质的补充应注意速度和途径，钾制剂或高于血浆浓度的电解质溶液对外周血管内皮有一定的刺激性，故补充高浓度的电解质溶液最好选用中心静脉。由于体内的K ^＋可以受到酸碱度、钙镁离子水平等因素的影响发生细胞内外的转移，所以K ^＋补充的监测手段缺乏精确性，需进行动态监测，避免血K ^＋浓度过高导致的严重不良反应。

由于麻醉本身可引起一定范围或某一程度上的血管扩张和心功能抑制，血管内容量增大，外周静脉压降低，从而使回心血量减少及心排血量下降，因此在麻醉前应进行适当的补偿性扩容，以弥补麻醉导致的相对性容量不足。一般在麻醉诱导前就必须静滴5～7ml／kg的平衡盐溶液来实施补偿性扩容。以上述70g患者为例，补偿性扩容量约为350ml。

手术后随着麻醉效应的终止，静脉扩张和心肌抑制作用随即消退。因此，对于心脏或肾脏受损的患者施行容量替代治疗时，应注意有急性血容量过多的危险。

关于围手术期输血的时机问题这里不进行赘述（相关内容详见各个章节），但是机体能耐受一定程度的失血时，容量替代治疗可以作为输血前扩充血容量、维持器官组织灌注压的有效方法。当术中失血量占全身血容量30%以内时，可输入晶体液和（或）胶体液来维持血容量，失血量与晶体容积比例为1∶3，即丢失100ml血液时须以300ml平衡液来替代；失血量与胶体液比例约为1∶1。若血容量正常，但静脉血氧饱和度下降，心电图有心肌缺血表现时，需要考虑补充红细胞。

在实施容量管理时首先要考虑的是液体输入的时机问题。一般来说，越早进行容量复苏，患者可能的获益越大。尤其是对手术和创伤患者，往往早期进行容量复苏对恢复和维持器官组织的灌注压比延迟性复苏有效，且越早纠正休克状态，患者发展为损伤后凝血功能障碍的风险越低。不过，对活动性出血患者来说，如果在手术干预止血前为了恢复正常的循环血容量和维持血压而过早的进行液体复苏，可能会导致出血量增加或再次出血。在活动性出血患者中，血压下降的程度取决于出血的速度，严重创伤患者有时数分钟内血压就会迅速下降，当平均动脉压下降至60mmHg时，机体就开始在10分钟内启动促进血块形成。如果在此期间输注大量的液体，则会干扰正常的凝血途径，而且会冲散刚形成的凝血块，因此机体在生理性止血形成凝血块的过程中，过早补液会延长止血时间，导致失血量增加。另外，凝血因子会被大量的液体稀释，如果输入的液体未进行合适的加温处理，则导致低体温性凝血病，进一步加重凝血功能障碍。为了避免发生这种情况，有研究者提出另一种液体复苏策略，即对活动性出血和严重大出血患者进行低血压液体复苏和延迟性液体复苏。

低血压液体复苏策略，也称为控制性液体复苏，是通过限制输入液体量使血压维持在较低水平，只有当患者通过外科手术方式彻底止血后，才可以进行正常的容量复苏。低血压复苏时将平均动脉压控制在40～60mmHg范围内，或者收缩压维持在80～90mmHg范围内，不过当患者血压不稳时，应及时输入液体，但收缩压不超过90mmHg。在动物失血性休克的模型上已经证实低血压液体复苏有助于提高生存率。但是，其获益程度取决于不同的时间，有研究显示低血压复苏治疗随着时间的推进（失血后1～8小时），低血压复苏的优势会被抵消。

延迟性液体复苏策略，与传统的液体复苏相比，在维持器官组织灌注压时，它能有效地减少失血量、降低病死率。对于围手术期患者来说，如果避开在急性失血时输入液体，那么总的外科手术失血量有可能会减少。然而，延迟超过一定的时间后，患者的病死率会增加。目前研究提示只有当患者清醒、可以触及到大动脉的搏动，并且15分钟内控制出血时，进行延迟性液体复苏治疗才可能使患者获益，除此之外的其他患者则可能更适合采取低血压复苏策略。

临床上关于复苏时液体种类选择的争议由来已久。既然没有足够的证据表明一种液体在疗效方面优于另一种液体，那么就不能武断的指出容量复苏时最佳的液体种类。一般来说，比较不同液体的治疗效果时，往往会涉及对凝血功能、免疫功能、肾功能及循环血容量的影响，有时还包括费用问题。临床医师在进行容量管理时，应把不同液体的区别牢记在心，以做到对患者个体化的容量复苏管理。

麻醉前首先要根据手术类型和患者自身情况开放外周静脉或中心静脉输液通路。创伤较大的手术应开放1至2条外周静脉，外周静脉留置针型号应采用16G或14G。20G留置针允许的最大流量只有50～60ml／min，18G留置针为98～100ml／min，16G留置针为200～210ml／min，而14G留置针允许最大流量为340～360ml／min。对于巨大的成人创伤手术，术中提倡放置内径较大的双腔或三腔中心静脉留置导管。在重危监护病房的中心静脉导管则只需要考虑16G单腔导管或7Fr双腔、三腔导管，它与围手术期容量替代治疗有很大不同。另外，如果经静脉途径输入液体治疗有困难时，可以考虑其他途径输入液体，如骨髓腔、皮下、口服、直肠或腹腔等。目前还尚无相关的研究明确经以上途径输液的有效性、患者获益及风险等。不过，在紧急情况下，尤其是无法建立静脉输液途径时，选择这些途径输注液体或药物，对于纠正出血或低血容量性休克可能是有利的。

进行容量管理时，还需要考虑液体输入的速度。有的容量管理策略推荐一次性快速输注，而有的则推荐持续性输注。在最近的一项多中心试验显示，对感染性休克患者实施容量管理时，采用一次性快速输注液体组患者的病死率比持续性输注组高，该试验被提前终止，研究者认为感染性休克时机体通过血管收缩进行自我保护，而一次性快速输入大量液体很可能破坏了这种机制。此外，还可能会导致心脏、肺、脑等器官的再灌注损伤。对出血性患者采用一次性快速输注措施可能会干扰内源性止血途径，增加出血量。

输注速度会影响血管中的液体容量，当输注速度较慢时，保存在血管内的液体就越多。有研究显示当羟乙基淀粉溶液以较慢的速度输注时，约超过90%羟乙基淀粉溶液保留在血管内，而一次性快速输注同一种羟乙基淀粉溶液时，只有约60%还在血管内，这可能与快速升高的血管内压力有关。除此之外，还与其他一些因素有关，例如，患者的血容量可能会影响液体在血管内的存留时间，与容量正常的患者相比，低血容量患者存留在血管内的液体量更多。根据目前有限的证据，有关专家不推荐一次性快速输注液体。

，而容量过负荷可能会造成组织水肿甚至缺氧，如肺水肿和麻痹型肠梗阻等。因此，掌握最合适的液体剂量十分重要，而监测患者血容量则是控制输液剂量的关键。有关容量治疗中的监测方法已在前文中详细介绍，这里不再展开赘述。

如果围手术期液体治疗不当，尤其是当患者为老年人，或者合并心功能不全时，很容易出现心力衰竭。因此，必须要根据患者的性别、年龄、体重、疾病以及术中可能出现的并发症，采取有效的监测手段，评估患者容量状态，做到最优化的围手术期容量替代治疗。

补液治疗过程中最易忽视的问题是第三间隙的异常扩大导致循环血容量下降，在严重创伤患者中较常见。因此对这类患者需要加强监测，根据血容量状态及时调整补液方案，适当的补充胶体液或白蛋白和血浆，增加胶体渗透压，减少功能性的细胞外液进一步转移至第三间隙中。当患者经历急性应激期后，局部和全身的炎症反应得到控制，毛细血管通透性恢复正常后，第三间隙的液体会重新向血管内转移，有效循环血容量将增加，可能会导致容量负荷加重，导致患者出现心功能不全的症状。因此，对围手术期病情危重的患者进行容量治疗时需要特别的谨慎。