口腔手术显微镜的使用突破了传统治疗的视野局限性和感觉依赖性，让术者能够在视觉引导下清晰见到牙体和根管系统等结构的解剖细节，进行难度更大的操作，完成疑难病例的治疗，包括探查遗漏根管和变异根管、处理钙化根管、取出分离器械、修补穿孔和显微根尖手术等，提高患牙的保存率。

口腔手术显微镜检查是诊断早期釉质或牙本质隐裂纹的金标准。通过显微镜可以观察到肉眼或小型放大镜下不能看清的微裂纹，进行诊断分类与分级，制订恰当的治疗计划，避免误诊与过度治疗。口腔手术显微镜放大倍数大于14倍时，对牙隐裂的确诊远早于牙冠完全折裂及其临床症状的出现。

牙体出现隐裂导致牙髓炎甚至根尖周炎需要进行根管治疗时，隐裂纹位置及深度的判断对于患牙的预后评估十分重要。Ⅰ型隐裂在DOM下表现为龈方向的纵向线型隐裂、源于解剖发育沟的隐裂、浅表性渗透的裂纹和源于复合树脂聚合收缩的裂纹，很少伴发牙髓病变，治疗措施为观察、调 和使用预防性咬合垫。Ⅱ型隐裂在DOM下表现为发生于正常釉质缺失的楔状釉质沟纹、充填体附近釉质缺失的楔状釉质沟纹和迂回绕行或不循发育沟进展的裂纹，牙髓具有中度潜在病变风险。Ⅲ型隐裂在DOM下表现为不完全斜折的纵纹伴斜纹、充填体角起源的水平纹或斜纹、裂纹周伴棕黑或灰色“光晕”，若有碎屑嵌入提示裂纹至少有200μm，牙髓具有高危潜在的风险病变。隐裂纹贯穿髓底或延伸至牙颈部以下时，患牙出现纵折的可能性较大。在探查性根尖手术过程中，通过手术显微镜可以清晰观察牙根面是否有裂纹，并可根据隐裂的程度判断患牙的预后及其是否有保留价值。

牙齿发育缺陷的患牙(如牙内陷等)经准确评估患牙病情和制订治疗计划后，在手术显微镜下进行治疗可达到保存患牙的目的。2002年，William等报道应用显微超声技术治疗重度牙内陷患者病例取得了良好的效果。DOM下完全去除根管内畸形硬组织，获得通畅的根管通路，彻底清理病变牙髓组织，行完善根管充填和冠修复后，患牙获得良好的长期疗效。2012年，Narayana报道应用手术显微镜联合锥形束CT( cone beam computer tomography，CBCT)对牙内陷患牙进行检查、诊断和制订治疗计划的病例，采用牙髓血运重建术进行临床治疗经6个月和12个月观察呈良好愈合趋势。

2011年，Song等通过显微镜对557例根管治疗失败病例进行处理和跟踪记录，在DOM提供的清晰视野下总结导致根管治疗失败的原因，包括根管充填欠严密( 30. 4%)、根管遗漏( 19. 7%)、根管形态复杂变异( 8. 7%)、超充( 3. 0%)、医源性因素( 2. 8%)、根裂( 1. 2%)等，提示显微镜可作为根管治疗失败病例的有效辅助诊断手段。

根管治疗过程中在口腔手术显微镜下能观察到髓腔入口、根管口、髓室底和根管壁的细节，以及直而通畅根管的根尖孔。使用显微镜检查髓腔入口的制备，对根管口进行准确定位，探查根管系统的变异，可避免遗漏根管，实时监测根管治疗的全过程，预防根管治疗的并发症。

以往对根管的认识多为“磨牙有三个根管，前磨牙两个根管，前牙一个根管”，然而根管系统的解剖形态极其复杂，存在许多解剖变异，口腔手术显微镜真实地向人们展示了这种复杂性和变异性。临床上最常发生遗漏的是上颌磨牙的近颊第二根管( second mesiobuccal canal，MB ₂)或近颊第三根管( third mesiobuccal canal，MB ₃)、上颌前磨牙的腭根管、上颌前磨牙的第二颊根管、下颌切牙舌根管、下颌前磨牙第二或第三根管、下颌磨牙的近中中根管( middle mesial canal，MM)及第二或第三远中根管。

上颌第一磨牙近中颊根的1-1型根管仅为19%，绝大多数为双根管，两者间多有峡部连通。上颌第二磨牙的近中颊根50%为双根管。2004年，凌均棨和高燕将口腔手术显微镜用于上颌磨牙近颊根第二根管的定位，探查550颗离体上颌第一、二磨牙根管口，发现上颌第一、二磨牙MB ₂出现率分别为88. 89%和54. 04%，高于以往教科书报道的60%和40%。研究指出影响器械进入MB ₂的主要因素是牙本质悬突、牙本质碎屑和髓腔内钙化物等，提示临床医生应高度重视该根管的存在。2005年，David报告了一例上颌第一磨牙近颊根中出现3个根管的病例。Jojo及Kottoor等结合使用DOM和锥形束CT进行诊断，于2010年和2011年分别报告了出现7个根管和8个根管的上颌第一磨牙各一例，较平常所见3～4个根管整整多了一倍以上的根管数，患者锥形束CT扫描结果证实上颌第一磨牙牙颈部横截面图像存在3个牙根和7个根管，提示临床上采用锥形束CT对患牙进行术前扫描有利于术者对变异根管的诊断，提高根管治疗的远期疗效。

在口腔手术显微镜的辅助下，陆续观察到越来越多的变异根管病例。下颌前磨牙根管形态复杂，变异较大，可能存在多根管，在治疗中极易遗漏。2005年，林正梅和凌均棨等报道了DOM辅助诊治的下颌前磨牙三根管病例，并对下颌前磨牙变异根管的临床诊治进行总结: 41例下颌前磨牙三根管概率为26. 83%，显微镜下再治疗发现根管遗漏率95. 12%;对下颌前磨牙多根管的发现率，插针法和显微镜法发现率分别为12. 5%和30. 0%，准确率分别为38. 46%和92. 31%。随即报道下颌第一和第二前磨牙C形根管的发现率依次为5. 56%和2. 50%，髓室底以C2型多见，X线影像以尖部融合型多见。2007年，Tzanetakis报道了下颌第二前磨牙的四根管病例。我国C形根管的发生率较高，为26. 88%～42. 3%。范兵等采用DOM对下颌第二磨牙C形根管的系列研究发表于JOE等专业期刊上，其中C形根管的Melton分类为临床诊疗提供了重要的理论指导。

DOM便于发现隐匿的根管，其根管检出率高于其他检查方法。Maria和Takatomo证实DOM的根管检出率与肉眼、手术放大镜相比高出约7%～9%。Toubes等通过对比肉眼检查、X线摄影、CBCT和DOM四种方法检查下颌第一磨牙的近中副根管，发现DOM和CBCT的检出率及检出准确率明显高于其余两者，其中，DOM的检出准确率最高。Meric也报告称DOM增加了下颌第一、第二磨牙近中副根管的发现率，并有助于此类根管疏通。

对于隐匿、钙化或变异的根管，口腔手术显微镜结合CBCT的三维影像学分析，能更直观地分析根管间的位置关系，使用亚甲蓝等特殊染料染色法、沟槽法、次氯酸钠发泡实验可协助寻找根管。髓室重度钙化的患牙，根管口的定位难度较大，应在口腔手术显微镜下，仔细分辨髓室底的颜色改变并评估髓室形态，采用染色法或发泡试验帮助定位根管口。采用细长的超声工作尖在高倍放大条件下，从髓室底开始，逐层清理钙化的牙本质，使根管口暴露并适当敞开。同时注意及时拍摄X线片，避免器械方向错误，导致根管侧穿、髓底穿孔等并发症。

术者在口腔手术显微镜的良好照明和放大条件下预备疏通后的根管，能直视器械工作端作用的方向，精确定位操作，及时检查根管壁及峡区残留的软组织和异物，评定根管清理和成形的效果，保证根管治疗的疗效。

在口腔手术显微镜下，术者能观察和辨认根管系统细微的解剖结构，髓室的预备情况、根管成形和清洁程度、根充前根管壁的干燥情况等。进行根管充填时清晰地察看根管内空隙以及根管不规则区是否充填到位。从较直的根管中可以清楚地看见根尖及狭窄部破坏与否、根尖开孔大小、甚至根尖病变的肉芽组织。在显微镜下进行垂直加压法根充时，能仔细判断糊剂和牙胶沿根管壁的分布和充填情况，观察牙胶与根管壁之间的密合度，有利于达到致密充填，提高根管充填的质量，降低根管欠填、超填的发生率。薛明等报道在显微镜下应用连续波热牙胶垂直加压技术行根管充填的质量高于常规充填技术，术后2年复查显示，显微镜下操作的根管治疗成功率与常规操作组间无显著差异，说明根管显微镜辅助连续波热牙胶垂直加压充填根管，能有效提高根管充填质量，可在临床推广使用。

通过口腔手术显微镜可以观察根管的分叉以及牙胶尖的位置，尤其在充填“人”字形或深部分叉的根管时，可于分叉水平处依次完成根管充填。这种情况多见于下颌前磨牙，其根管系统常较复杂，解剖变异包括异位根管、低位分叉、环状或分支、多根尖孔等。

显微镜下对C形根管进行热牙胶垂直加压法根充，通过将根管内的牙胶分段加热，再用垂直加压器压紧软化的牙胶，使之能更好地适应根管壁表面，挤入根管内的不规则区和狭窄区，充填根管交通支和根管的峡部，封闭根尖孔，形成严密的三维充填。金艳等报道显微根管技术诊治79例下颌磨牙C形根管系统的临床疗效，6个月回访率为72. 15%，治疗成功率为91. 3%。C1、C2型具有较大的弧形带状根管，是临床治疗的难点。C2、C3型的近舌根管易超填，超填发生率分别为4. 08%和15%。治疗过程中未发生器械折断、管壁侧穿等并发症。

根尖孔开放的患牙，手术显微镜下可观察到根管壁和根尖孔全貌以及根尖周软组织，并能对根管内的渗出或根尖周肉芽组织的出血进行控制，采用无机三氧化矿物聚合体( mineral trioxide aggregate，MTA)和(或)胶原材料制备根尖屏障达到封闭根尖的效果。

显微根管再处理是针对根管治疗失败的病例，利用口腔手术显微镜照明和放大条件，使用专用的显微器械和超声器械，清除根管系统内的感染，修复病理性或医源性的并发症，以促进根尖周病变愈合的治疗方法。口腔手术显微镜放大、光照功能实现了髓腔的可视性，已证实使用DOM时，钙化根管、根管穿孔及器械分离等复杂病例的治疗成功率均在70%以上。

正常牙本质和钙化牙髓组织的色泽有细微差别:正常牙本质呈淡黄色、半透明，钙化牙髓组织有的为白色、不透明，也有的呈褐色或深灰色。手术显微镜可帮助术者对两者进行分辨，从而为钙化细小根管的治疗提供帮助。

关于口腔手术显微镜应用在疏通钙化根管中的研究显示，DOM协助下钙化根管疏通率为69. 6%～88. 1%。de Mello等比较传统方法和显微超声技术去除离体牙根管充填物的效果，发现传统方法和超声显微技术处理后离体牙根管充填物残留率分别为25. 21%和9. 31%。凌均棨和韦曦等研究DOM处理堵塞根管的效果，证实经DOM与超声器械处理后根管阻塞患牙的治疗成功率为83. 7%。近年来根管塑化术后的再治疗病例不断增多，塑化术后堵塞根管的疏通成功率往往较其他原因引起的堵塞根管的疏通率低，成为根管再治疗中的疑难病例。临床使用DOM联合超声技术进行塑化根管再治疗，徐琼和凌均棨等报道在63例患牙中，有54例患牙的根管疏通成功，塑化根管再通成功率为85. 7%，且治疗过程中无牙根折裂、台阶形成、根管壁侧穿或器械折断发生。曾劲峰和凌均棨等报道根管显微镜联合超声器械处理阻塞根管的临床疗效，130个阻塞根管中，成功再通畅的根管有114个，总成功率为87. 7%;钙化根管疏通的成功率为86. 4%，塑化根管疏通的成功率为81. 8%，根管内台阶去除的成功率为81. 0%，根管中下段折断器械取出的成功率为95. 3%。因此，可认为口腔手术显微镜联合和超声器械去除根管内阻塞物快速高效，是临床上处理阻塞根管患牙的有效方法。

生理性和病理性钙化常导致老年人患牙治疗难度加大。近年来，DOM在探寻和疏通老年患牙根管的应用前景中得到重视。采用显微超声技术对老年人下颌前磨牙扁根管进行预备获得良好的效果。将显微超声技术和EDTA凝胶联合使用疏通老年人钙化根管成功率为66. 4%。

根管预备过程中器械分离的发生率为2. 09%～2. 61%，包括根管锉、糊剂输送器、G形钻、拔髓针、光滑髓针、冲洗针头等。手术显微镜和压电陶瓷超声器械相结合的显微超声技术( microsonic technique)是处理根管内分离器械的主要方法。在口腔手术显微镜下，不仅能准确定位根管内的分离器械，还能清晰观察超声器械在根管内切削的位置并控制其行进路径，减少对根管壁不必要的切削，提高分离器械取出的安全性和成功率。

当器械分离于根中段以下时，定位非常重要，DOM可增强进入根管内的光线，改善术者的视野，确定断械的位置，提高对整个操作过程的控制性。Nevares等在DOM下通过取出和绕过两种方法处理患者根管中的断械，发现可直视的病例中治疗成功率达85. 3%，不可视的病例中成功率约47. 7%。2003年，Ward等记录了DOM下处理根管内分离器械的病例，其中包括取出位于根尖1/3和根中段内断械，费时均小于30分钟，预后良好;但当断械位于根尖1/3处且根管弯曲度较大时，由于无法暴露断械处的视野，历经60分钟仍不能使折断器械松动，在DOM下观察和评估后，认为继续疏通直达断械的根管通路可能引起根管壁过度薄弱甚至侧穿，从而放弃进一步尝试。该研究提示DOM有助于断械的取出，为准确评估处理分离器械的风险提供了依据。

我国镍钛器械预备根管技术推广起步于20世纪90年代，由于操作技术不成熟导致根管内器械折断的病例增加。韦曦和凌均棨等于2004年研究DOM根管内分离器械的取出效果，对常规方法不能取出的47支根管内分离器械使用显微超声技术进行根管再处理，成功取出34支分离器械。随后国内学者通过多项研究也证实DOM下取断针的成功率在75%以上，为处理根管内器械折断等并发症提供了有效方法。国内大部分文献报道称DOM下根管内分离器械去除率在68%～88%之间，有趣的是应用显微超声技术在根管曾取出缝被针、指甲等异物。口腔手术显微镜可以准确观察金属异物在根管内的部位、松动度、周围组织情况等，从而避免操作的盲目性，有助于异物取出并最大限度减少根管壁牙本质的切削量和根管壁穿孔的概率，DOM结合超声技术取出根管内金属异物的方法安全有效应推广应用。

取根管内金属桩的传统方法是用细小车针或超声根管锉磨除根管桩周围的牙本质后将其取出，对根管壁的切削较多。在显微镜下，可以分辨粘固剂的类型，估计超声震松根管桩的可能性，然后用超声器械震松或磨除断桩周围的黏固粉或(和)少许牙本质，待断桩1/2～2/3的部分游离后，超声工作尖紧贴断桩震动，取出断桩。采取手术显微镜下直接磨除根管内阻塞物的方法，必须确保从根管口到阻塞物的直线入口和清楚的视野，对直径较大的根管桩，磨除法可减少或避免对牙本质的切削，保留牙根的抗力。

根管壁穿孔是一种病理性或医源性的根管与牙周组织连通的病变，穿孔可导致牙周组织的炎症和牙周附着丧失，影响患牙的预后，最终导致患牙无法保留。对于根管穿孔病例，传统的方法由于无法直视根管壁穿孔区，患牙往往只能选择拔除，使用DOM可准确定位根管穿孔患牙的病变部位、水平和范围，结合MTA的应用，可完成严密修补、封闭穿孔及引导牙周组织的再生，提高此类患牙保存率。将髓腔屏障技术与穿孔修补相结合可以避免修补材料的超填，达到良好的治疗效果。Mente等在一项长达65个月的研究中发现，MTA和DOM结合使用下，86%受试患牙的根管穿孔处可完全愈合;国内亦见DOM下髓室底穿、根管壁侧穿的修补成功率为72. 7%及DOM结合MTA治疗根尖敞开和根管侧穿患牙成功率为90. 91%的报道。

根管预备中，主尖锉过大和过硬都将导致根尖偏移，形成根尖撕裂、根尖拉开和泪滴状根尖孔等不良根管预备形态。根尖偏移使根尖段不能严密充填，X线片表现为根管充填材料超填和欠填同时存在。显微根管再处理主要针对Ⅱ型根尖偏移，即解剖根尖孔中度偏移的病例。由于这类患牙的根管内往往有较多渗出，适当的处理方法是在显微镜下用MTA在根尖偏移处致密充填4～5mm，制备根尖屏障以控制出血或渗出，然后完成根管充填。

根管台阶多发生在弯曲根管，因根管预备短于工作长度和(或)根管堵塞所致，治疗时先在手术显微镜下检查台阶上段的根管，彻底去除原有的充填物后，根据根管弯曲的方向，用超声器械对台阶冠方的根管进行修整，预弯的10号手用根管锉辅以根管润滑剂，小幅度连续来回捻动来疏通根管。凌均棨和韦曦等于2003年报道在显微镜下处理台阶阻塞的患牙21颗，共28个根管，共疏通22个根管，成功率78. 6%。国内多篇文献报道，显微镜结合下台阶通过率为66. 7%～81. 0%。

根尖手术是在保守治疗困难或者不可能采用常规根管治疗时选择的一种处理方法，是牙髓治疗的扩展。过去国内根尖外科手术多采用传统手法并将银汞作为根尖倒充填材料，其封闭性和生物相容性不佳。显微技术的出现，使我们能借助显微镜，对细小而复杂的结构进行外科操作，准确估计和去除病变组织而不损伤正常组织。与常规根管外科相比，显微根尖外科采用口腔手术显微镜对术区进行照明并提供低、中、高倍的放大，显著增进了术区的可视度，结合专用的显微外科器械，如微型口镜、根尖倒预备超声尖、显微压器等，可以去除更少的牙槽骨，在清晰展示牙根表面结构、裂纹、峡区、多根尖孔、C形根管等复杂解剖区域的基础上，精确地进行根尖切除、倒预备和倒充填，从而提高了根尖手术的准确性和预见性，减少手术创伤，促进术后愈合。Rubinstein和Kim认为，照明、放大和显微器械是根尖手术的3个基本要素，精确是根尖手术的灵魂，并建议所有的根管外科都应在手术显微镜下进行。他们对显微根尖手术和Super-EBA倒充填的94个牙根追踪观察1年，91个牙根完全愈合，治疗成功率96. 8%; 5～7年后追踪观察到的59个牙根中成功54个，成功率91. 5%。

北卡罗纳州大学对美国1091个AAE牙髓病医生的调查显示，有83%的AAE医生在至少1/4的根尖手术病例中使用显微镜，尤其在根尖倒预备和根尖倒充填阶段采用DOM可提高手术的精确性。Tsesis在110例根尖手术中的跟踪研究证实DOM与超声器械相结合的现代根尖手术比传统根尖手术有更高的成功率，现代根尖手术的病损愈合率可达91. 1%，而传统的根尖手术愈合率仅44. 2%。此外，在显微根尖手术中通过DOM可对根尖区组织进行精确观察，从而了解根管治疗失败的原因，Song等通过显微镜对557例根管治疗失败的病例进行处理和跟踪记录，在DOM提供的清晰视野下，总结了多个导致根管治疗失败的原因，依次包括根管遗漏、根管欠填、根管形态变异、超充、根尖钙化以及根折等，为了解根管持续感染的原因提供了依据。韦曦等采用显微根尖手术治疗39例慢性根尖周炎病例，1年后随访的治疗成功率为94. 9%，其中治愈病例为82. 1%，好转病例为12. 8%，说明显微根尖手术对治疗慢性根尖周炎病损具有良好疗效。