- 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册（2014版）
- 那彦群 叶章群 孙颖浩等主编
- 6009字
- 2021-04-16 19:41:29
体外冲击波碎石诊断治疗指南
一、概 述
体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy，简写SWL）是利用体外产生的冲击波聚焦于体内的结石使之粉碎，继而将其排出体外达到治疗目的的治疗方法。
SWL作为一种微创、不需麻醉、并发症少和仅需门诊治疗的非介入式技术，仍然是大多数尿石症患者首选的治疗方法。
二、SWL原理简介及常见碎石机类型
SWL的碎石原理如下：通过影像定位系统（X线和超声）将人体内部结石定位于冲击波发生器（能产生并聚焦冲击波）的焦点所在部位，利用冲击波在结石局部所发生的一系列物理学效应（应力效应、裂解效应、空化效应、挤压效应等）将结石粉碎。其主要的碎石效应是应力效应和空化效应。
目前，国际上常用的冲击波碎石机主要有液电式、电磁式和压电式三种。
三、SWL适应证、禁忌证及影响疗效的因素
（一） 适应证
1. 肾结石
（1） 直径<10mm的肾盂内结石或肾上、中盏结石；
（2） 直径≥10mm，但<20mm，且CT值HU （Hounsfield Unit）<1000、皮肤-结石距离（Skinto-Stone Distance，SSD）<10cm肾盂内或肾上、中盏结石；
（3） 对于小于10mm肾下盏结石可以首选SWL；10～20mm下盏结石，根据是否存在不利于SWL的不利因素如：肾下盏肾盂夹角，下盏颈宽度，下盏颈长度等决定首选SWL或腔内碎石；
（4） 直径>2cm但<3cm、或表面积<500mm 2的部分鹿角形结石，SWL作为可选择的治疗方法（部分胱氨酸鹿角形肾结石及结石主体大部位于下盏的除外）；
（5） 对于其他复杂性鹿角形结石，不推荐单用SWL，应联合PNL治疗，最后的治疗方法应是PNL。
2. 输尿管结石：
输尿管全段结石均可用SWL治疗。
（1） 直径<10mm上段结石首选SWL，直径>10mm上段结石可选SWL、URS或PNL。
（2） 直径<10mm中下段结石可选择SWL或URS；直径>10mm中下段结石首选URS，第二选择为SWL。
3. 膀胱结石：
成人膀胱结石直径<30mm；或患者拒绝手术；或存在手术高风险因素；或无法采用截石体位行腔内碎石者可采用SWL。
4. 尿道结石：
不推荐SWL。
对非鹿角形结石，骨窗下CT扫描（noncontrastenhanced computed tomography，NCCT）测量结石长轴和冠状轴长度，取其最长径（longest diameter，LD）作为结石大小；对鹿角形结石，骨窗下NCCT测量结石最长径及计算结石表面积都是必要的，结石表面积的计算方法为最长径×宽度×π×1/4。
（二） 禁忌证
1. 妊娠
2. 未纠正的凝血功能障碍
3. 严重的心肺疾病
4. 结石远端解剖性梗阻
5. 未获控制的尿路感染
6. 严重的糖尿病。
7. 传染病活动期，如结核、肝炎等。
8. 肾功能不全。因结石梗阻导致的肾后性肾功能不全，应先行肾脏穿刺引流，待肾功能改善后再行治疗。非梗阻性肾功能不全，原则上不行SWL，以免加重肾功能的损害。
9. 严重的骨骼畸形或重度肥胖，影响结石定位。
10. 育龄人群输尿管末段结石行SWL：对女性生育功能无明显影响；男性精液质量有下降，但三个月后恢复正常。
目前认为只有妊娠为绝对禁忌证。
（三） SWL治疗上尿路结石疗效的影响因素
1. 结石因素
（1） 结石成分：
尿酸结石及磷酸镁铵结石相对易于被击碎，而羟基磷灰石、胱氨酸和一水草酸钙结石则很难被击碎。骨窗下CT值大于1000HU的结石行SWL效果不佳。
（2） 结石大小：
结石越大，需要再次治疗的可能性就越大。直径小于20mm的肾结石应首选SWL治疗；直径小于10mm的输尿管上段结石应首选SWL治疗，而直径大于10mm的输尿管上段结石SWL疗效显著降低。
（3） 结石位置：
肾盂结石SWL成功率相对较高，肾中、上盏结石的SWL效果好于下盏结石，直径大于15mm的下盏结石SWL治疗的无石率尤为不佳。输尿管上段结石的SWL疗效优于中下段结石，输尿管中下段结石SWL无石率低于输尿管镜碎石取石术。
（4） 结石数量：
多发结石SWL疗效不佳。
（5） 结石的透光性：
X线阴性结石，可行超声定位，或使用静脉肾盂造影或逆行肾盂造影等方法使结石显影，以便行SWL。即便如此，结石定位仍然会受到影响，从而降低碎石疗效。
（6） 结石停留时间：
肾结石在肾内停留时间长短对SWL治疗效果的影响不大。对输尿管结石则有较大影响，嵌顿时间越长，SWL治疗效果越不理想。
2. 患者因素
（1） 肥胖：
体重指数（body mass index，BMI）及臀围越大，SWL疗效越差。SSD大于10cm情况下SWL成功率明显降低。
（2） 解剖异常：
马蹄肾、异位肾、移植肾、重度肾积水等肾集合系统解剖异常以及脊柱畸形会影响结石的定位和结石碎片的排出。对于正常肾脏而言，肾盏盏颈与肾盂的夹角、下盏盏颈过长（大于10mm）、盏颈狭小（小于5mm）等因素均会影响肾盏结石SWL治疗后碎石的排出。
（3） 配合治疗的能力：
患者如因精神疾病、智力障碍或对治疗的不理解等因素难以配合治疗，会极大地影响SWL的疗效。
3. 技术及设备因素
（1） 肠道准备：
操作前禁食、缓泻剂的应用、灌肠等有利于SWL操作中的结石定位。
（2） 镇痛药物的使用：
在SWL开始前及过程中的预防疼痛与镇痛可以减少因疼痛引起的碎石过程中患者的移动，从而避免疗效的降低。
（3） 体位：
肾结石、输尿管上段结石多采用标准的仰卧位。输尿管中下段结石适用俯卧位。
（4） 震波的频率：
最佳的震波频率为1.0～1.5Hz。
（5） 震波单次数量与能量设定：
震波单次数量限制是否可对SWL疗效造成影响目前尚无定论。有学者认为：SWL初始低能量设定、能量逐渐递增的方式会获得更佳的无石率和更小的组织损伤。
（6） 耦合剂的选取：
超声耦合剂可保证冲击波在其通路上进行有效传播。
（7） SWL后的药物辅助治疗：
SWL后α受体阻滞剂的应用可促进碎石排出，有效增加SWL无石率。
（8） SWL后的运动指导：
SWL后运动方式的指导有利于提高无石率，尤其是下盏结石SWL后的运动指导意义更为重大。
（9） 体外冲击波碎石机设备的选择：
目前碎石机选择影响SWL疗效的文献较少，亦尚无共识。
（10） 操作者的经验与技能培训：
操作者的SWL操作经验直接影响到治疗效果。
（四） SWL治疗下尿路结石疗效的影响因素
1. 结石的原发性与继发性
原发性结石治疗效果相对较好。继发者多需同时对原发疾病进行治疗。
2. 结石大小
一般认为成人膀胱结石小于30mm的，SWL疗效尚好。大于30mm的结石一般不建议SWL治疗。
3. 结石的透光性
透光结石可采用超声定位。
4. 结石的活动性
可随体位移动的结石SWL治疗后更易于排出体外，而与膀胱黏膜粘连包裹相对固定的结石SWL治疗后亦难以达到清石效果。
5. 碎石体位
一般认为俯卧位或斜俯卧位有助于达到SWL清石的最佳效果。
6. 膀胱充盈状态
目前主张留置尿管，半充盈或充盈膀胱（配合斜俯卧位），以进行碎石操作。
四、SWL术前准备及注意要点
1. 术前检查
（1） 一般性检查：
血尿常规、凝血五项、肝肾功能。尿路感染者应行尿培养。
（2） 诊断性检查：
超声、KUB或（和）IVU是常规性检查，CT扫描、逆行性尿路造影等是可选择性检查。
（3） 相关疾病检查：
应对影响SWL治疗的相关疾病进行检查和评估，如心脏病、糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺病等。
（4） 急诊SWL：
仅作血尿常规、凝血五项检查即可。超声、KUB或CT扫描的结合应用，可明确结石的诊断。
2. 术前准备
（1） 与患者充分沟通，做好宣教工作。
（2） 一般应于治疗前一天作肠道准备。少数情况下可不作肠道准备，如急诊SWL。
（3） 治疗当日清晨应禁食，但为防止术中低血糖，允许饮用少量含糖饮料。
（4） 治疗当日复查影像学检查，以确定结石是否移位。
（5） 下段输尿管结石治疗前应适度憋尿，充盈膀胱。
（6） 使用抗凝剂者，治疗前需停用至少2周，并检查凝血功能至正常后方可碎石。
（7） SWL术前不推荐常规使用抗菌药物。建议术前使用抗菌药物的指征是：①尿液中存在感染或者炎症，术前1～3天应予以抗菌药物治疗至基本正常。②对于感染性结石，治疗前应常规作尿液分析及尿培养+药敏，阳性者禁行SWL，经抗感染治疗转阴后方可碎石；阴性者碎石前也应使用广谱抗菌药物1～3天。③已有输尿管支架植入和（或）有潜在感染可能者，术前使用抗菌药物1～3天。
3. 术前双J管的放置
肾结石及输尿管结石SWL术前均不推荐常规放置双J管。术前留置双J管并不提高无石率，也不降低石街形成及感染发生的风险。
但留置双J管可减少肾绞痛及梗阻的风险，因而对大于20mm的鹿角形结石留置双J管仍然是有益的。
此外，SWL对于儿童肾结石碎石效果较好，碎石前不必要留置双J管，甚至在SWL后形成石街时，保守治疗就足够了。
仅在下列情况下，考虑留置双J管：①有败血症的风险，②有难以忍受的疼痛，③肾功能不全，④孤立肾。
五、SWL的实施技术及基本原则
1. 冲击波释放频率
推荐高频充电电源的碎石机，冲击波的释放频率应以60～90次/分为宜。工频充电电源的碎石机，冲击波的释放频率应以60次/分为宜。最佳冲击波释放频率为1.0～1.5Hz。
2. 能量设定与冲击波次数
能量设定方法是用最低的冲击剂量开始，逐渐增加能量，观察结石粉碎后逐渐递减能量和冲击次数达到碎石效果。
3. 治疗次数及间隔时间
（1） 治疗次数：
推荐SWL的治疗次数不要超过3～5次。
（2） 治疗间隔时间：
连续两次运用SWL治疗肾结石的间隔时间应在10～14天。对于输尿管结石而言，较短的SWL治疗间隔时间也是可以接受的。
4. 耦合剂的使用方法
将耦合剂适量均匀的涂抹在水囊上和患者治疗部位皮肤上，使患者皮肤和水囊紧密接触，不应有空气。
5. 图像监控
X线图像监控时推荐每冲击200次后透视1次，观察结石的粉碎情况及结石位置，如有移动则及时校正。超声图像监控推荐医生在操作的过程中，判断和区别结石粉碎的情况和结石粉碎后所在的位置。
六、不同部位结石的SWL实施方法
（一） 肾结石
1. 体位
取仰卧位，可采用绵垫固定患者腹部。
2. 方法
SWL实施过程中，需及时调整碎石部位，争取一次完全粉碎结石。肾盂结石引起肾积水时，为利于结石的粉碎，需先冲击靠近积水侧结石，并逐步向远侧粉碎。对位置较高、有肋骨阻挡的肾结石，建议深吸气后屏气，超声实时跟踪，手动触发碎石。
（二） 输尿管结石
1. 体位
输尿管上段结石取仰卧位，治疗头置于腰背部，为避免腰椎横突阻挡，可健侧稍抬高，对结石随呼吸纵向移动范围大者，可采用绵垫固定患者腹部。输尿管中、下段结石取俯卧位，冲击波经腹部径路进入。
2. 方法
大多数输尿管结石行原位SWL治疗即可，不推荐常规留置输尿管支架管或“推回”肾盂内再SWL，对X线不显影或显影较淡的结石，可采用输尿管置管、造影剂或超声来协助定位。输尿管下段结石，适量充盈膀胱有助于结石粉碎。
（三） 膀胱结石
1. 体位
取俯卧位，充盈膀胱，若体毛多者需剃去。
2. 方法
在SWL实施过程中，因结石能在膀胱腔内随着冲击波跳动，故需及时调整碎石定位，争取完全粉碎结石。
（四） 尿道结石
目前一般碎石机治疗尿道结石时体位选择固定困难，故较少应用。若要应用SWL，常常将尿道结石用导尿管或尿道探条推回膀胱，按膀胱结石SWL处理。
七、特殊类型的结石SWL的治疗
（一） 鹿角形结石
1. 鹿角形结石的临床治疗策略
（1） 治疗原则
1） 新确诊的鹿角形结石均应该积极处理。
2） 对于大多数的鹿角形结石，开放手术或SWL不宜作为首选治疗方法。
3） 大多数鹿角形结石是感染性结石，应积极寻找病因并采取一定的预防措施，以降低结石的复发率。
（2） 治疗目标
1） 尽可能地去除结石。
2） 抑制结石的复发。
3） 控制尿路感染。
4） 最大程度地保护肾脏功能。
2. SWL治疗肾脏鹿角形结石的适应证
（1） 直径<2cm的部分鹿角形肾结石可以首选单纯的SWL治疗。
（2） 直径>2cm但<3cm、或表面积<500mm 2的部分鹿角形结石，SWL作为可选择的治疗方法。
（3） 对于其他复杂性鹿角形结石，不推荐单用SWL，应联合PNL治疗，最后的治疗方法应是PNL。
3. 碎石能量、冲击波次数、及复震治疗间隔及麻醉镇痛药物的应用等
原则上SWL治疗时应尽量从低电压开始，视结石粉碎程度逐步增加，可最大限度的减少肾实质和肾血管等组织的损伤，并有助于提高无石率（stone free rates，SFR）。冲击波频率控制在大于（60～90）但不超过120次/分。单次治疗总的冲击波次数应<3500。重复治疗的间隔时间为10～14天。合理的治疗次数不宜超过3～5次。对不能耐受疼痛者，适当的应用麻醉或镇痛药物可减少患者的活动及避免呼吸过度的影响，对治疗结果有积极的影响。
4. SWL治疗前的辅助措施
对于SWL治疗直径>2cm的鹿角形结石时，推荐于治疗前常规放置双J管。SWL后持续发热数天而未见好转，即使双J管位置正常，也应及时取出并更换新的双J管或施行经皮肾造瘘引流。
5. SWL后的药物排石治疗（medical expulsive treatment，MET）
α受体阻滞剂能促进结石碎屑尽快排出并有助于提高SFR和减少麻醉、镇痛药物的使用。
6. 影响SWL治疗鹿角形结石疗效的因素
（1） 结石因素：
结石的大小（负荷）、成分（硬度）、数量、位置等。其中结石的大小（负荷）、成分（硬度）、集合系统积水程度是影响疗效的主要因素。
（2） 患者因素：
集合系统的解剖结构、年龄、性别、BMI、NCCT测量的SSD。
（3） 操作者的经验
7. 肾脏鹿角形结石SWL治疗的评价标准和解读
（1） 无石率（SFR）：
是评价疗效的主要指标。KUB或NCCT显示结石完全清除。多采用治疗SWL后3个月的SFR。
（2） 临床无意义残石（clinical insignificant residual fragments，CIRF）：
通常将≤4mm的结石定义为CIRF，并认为无需临床处理。
（3） 成功率：
为SFR和CIRF的总和。
对鹿角形结石的治疗而言，CIRF是一个不恰当的概念，推荐SFR作为肾脏鹿角形结石SWL治疗可信赖的疗效评价指标。
（二） 儿童肾结石
1. 概述
短期和长期随访未发现SWL对儿童肾脏的形态、功能、生长和发育有不良影响，也不会导致高血压。SWL治疗儿童尿路结石的疗效满意且优于成人。影响SWL疗效的因素与成人类似。儿童代谢异常远较成人常见且极易复发，治疗潜在的代谢异常是防止CIRF及残留结石生长和复发的最重要举措。
2. SWL的适应证
（1） <2cm的下盏结石、不伴不利解剖因素。
（2） <2cm（<300mm 2）的肾盂及上盏、中盏结石）（非胱氨酸结石）。
（3） 2～3cm（300～500mm 2）的肾脏大结石、部分鹿角形结石且不伴集合系统积水（下盏结石及结石主体位于下盏的除外）的选择性患者，单用SWL作为可选择的治疗方法。
（4） 虽然>3cm及鹿角形结石单用SWL治疗有很多满意疗效的报告，但在内镜时代不宜首选单用SWL治疗，推荐SWL+PNL或PNL。
3. 碎石能量、冲击波次数、复震治疗间隔及麻醉镇痛药物的应用等
尽量选择超声定位的机器。应严格掌握每次治疗的冲击波次数和能量。治疗间隔不应短于5天。10岁以内的大多数儿童需要全麻或氯胺酮静脉麻醉。使用新型碎石机和年龄较大、能较好配合的儿童，可选择静脉镇静和患者控制的麻醉方法。此外，治疗实施前应排除引起结石的非代谢疾病，减少梗阻的风险。
4. SWL治疗前的辅助措施
SWL治疗绝大多数儿童上尿路结石不需要预置双J管，若结石负荷需要预置双J管，应考虑其他治疗方法。
5. SWL治疗前的抗菌药物使用
确定存在尿路感染的，应根据中段尿培养和药物敏感结果选用抗菌药物治疗。无确定存在尿路感染的较大结石，仅于术前24小时口服预防到治疗结束后5天左右。
6. SWL治疗后的随访
（1） 应尽可能收集结石碎屑行结石分析，指导预防结石复发。
（2） 应高度重视CIRF及残留结石的转归直至完全排出，否则应密切随访以防梗阻。
（三） 马蹄肾肾结石
1. 概述
马蹄肾肾结石大多数是草酸钙结石，常见部位是肾盂和下后盏。解剖异常和肾脏旋前等因素使得皮肤到结石的距离较长，会影响碎石的疗效及妨碍碎屑的排出。结石负荷和位置是影响SFR的主要因素，>2～3cm的疗效非常不满意。
2. SWL适应证
（1） <2cm的肾盂结石、集合系统无积水或轻度积水；
（2） <2cm的非独立的肾盏结石、集合系统无积水或轻度积水；
（3） >2cm的结石不宜首选SWL。
（四） 肥胖患者肾结石
1. 概述
影响SWL疗效的指标：①NCCT测量的SSD，②体重指数（BMI），③NCCT测量的HU。虽然BMI和HU也是预测疗效的独立因素，但SSD的可信度更高，若>10cm常预示SWL治疗效果不佳或失败。
2. SWL适应证
（1） <2cm的肾脏结石（下盏结石除外）且SSD<10cm；
（2） >2cm的肾脏结石不宜首选SWL治疗。
（五） 孤立肾结石
孤立肾合并结石SWL的治疗原则是尽量避免形成“石街”，减少术后绞痛发作，注意保护肾功能，一旦出现尿路梗阻，应尽早解除。
1. 适应证和禁忌证
（1） 适应证：
①长径≤2cm的肾结石；②长径≤1cm的输尿管结石。
（2） 禁忌证：
①体积较大的结石，长径>2cm的肾结石，应行体内碎石和体外碎石联合治疗；②数目较多的X线透光和密度很低的多发性孤立肾结石不宜行SWL治疗；③其余禁忌证同单纯性肾结石。
2. 治疗方案的选择
结石的体积和部位是制定治疗方案的重要参数。
（1） 孤立肾合并较小结石：
长径≤1cm的肾结石，SWL前无须常规放置输尿管导管或双J管；长径≤1cm的输尿管结石，可单用SWL；长径1～2cm的肾结石，治疗前常规放置输尿管导管或双J管，可根据具体情况采用单期或分期SWL。
（2） 孤立肾合并较大结石：
长径>2cm的肾结石，应行体内碎石和体外碎石联合治疗；推荐先行PNL，残石再行SWL。
3. 治疗方法
工作电压、冲击次数：治疗时遵循低能量、小剂量和尽可能少的次数这个原则，尽可能减少肾功能的损伤。工作电压3～8kV，冲击次数≤3000次，两次治疗间隔时间大于10天。
（六） 异位肾肾结石
异位肾包括先天性异位肾和后天性异位肾两种。
1. 适应证与禁忌证
（1） 适应证：
不论是先天性还是后天性异位肾结石均可行SWL治疗。结石直径≤2cm可考虑单用SWL。
（2） 禁忌证：
与一般肾结石相同。
2. 治疗方法
（1） 治疗体位采用俯卧位。
（2） 治疗要点：①先天性异位肾结石与一般肾结石相同，单期治疗的冲击次数不应超过2000次。②移植肾结石宜采用低能量碎石，单期治疗的冲击次数不应超过1500次。
（七） 海绵肾肾结石
1. 适应证
对于海绵肾肾结石，SWL治疗海绵肾结石是可行的方法。
2. 治疗方法
对于集合系统结石，尽早行SWL，尽早解除上尿路梗阻；对于肾实质结石，可采用分期碎石，以减少肾内的结石量、改善肾功能和缓解症状，但不能期望通过SWL来达到无石状态。
（八） 移植肾肾结石
1. 适应证
（1） 直径小于20mm的首次发现的移植肾结石，可首先选用SWL治疗；
（2） 直径大于20mm移植肾结石和鹿角形结石，SWL联合PNL。
2. 术前准备
SWL术前应常规应用抗菌药物预防感染。
3. 治疗方法
推荐同一患者SWL治疗移植肾结石不超过3次，时间间隔至少2周。宜采用低能量碎石，单期治疗的冲击次数不应超过1500次。
（九） 肾盏憩室结石
1. 适应证
无症状的肾盏憩室结石不必治疗，只在肾盏憩室结石反复发生血尿、感染和腰痛等症状时，才需治疗。根据影像学检查，肾盏憩室出口是开放的，而且长度不应超过10mm；结石体积不应>10mm；憩室至少应存在部分功能。
2. 术前一般检查及常规准备
应例行尿常规和尿培养加药敏检查，常规在术前1～2天使用抗菌药物。
3. 治疗方法
肾盏憩室多发生在右肾上盏，结石常与肋骨重叠而影响定位。当用X线定位，可适当倾斜体位，或抬高上半身，减少肋骨与结石的重叠度。采用超声定位，可取健侧仰卧位，超声探头从患侧肋脊角扫描肾区的结石，以避开肋骨的干扰。
八、SWL的术后处理
（一） 抗菌药物的使用
1. 对于SWL前并无泌尿系感染或非感染性结石的患者，预防性运用抗菌药物并无益处；术后无感染症状，实验室检查阴性病例，一般也不需要应用抗菌药物。
2. 若患者已留置双J管、导尿管或肾造瘘管，则需预防性运用抗菌药物；对于感染性结石、菌尿或泌尿系感染的患者，必须在SWL前给予抗菌药物并至少延续到术后4天。
3. 推荐根据尿细菌培养和药敏试验选择抗菌药物。
1） 对SWL后尿路感染者，首先施行经验性抗菌药物治疗，推荐应用喹诺酮类，也可选择氨基青霉素+BLI（β-内酰胺抑制剂），2代或3a代头孢菌素，或者氨基糖苷类（肠胃外给药）。
2） 如初始治疗失败，或者作为临床严重感染的初始治疗，则需改用也能有效针对假单胞菌的抗菌药物，如奎诺酮类（如果未用于初始治疗），酰氨基青霉素（哌拉西林）+BLI，3b代头孢菌素，碳青霉烯类，氨基糖苷类+BLI，氨基糖苷类+喹诺酮，治疗时间通常7～14天，病情需要可延长到21天。并且治疗结束后5～9天及4～6周必须进行尿培养和药敏试验。
4. 关于抗真菌药物的应用，严格依照尿真菌检查结果，选择合理的用药方案。
（二） 术后肾绞痛的处理
1. SWL后肾绞痛一般用镇痛药物治疗均可缓解。
2. 药物治疗选择
（1） 非甾体类镇痛抗炎药物：常用药物有双氯芬酸钠，50mg，可口服或肛塞；吲哚美辛25mg，口服。
（2） 阿片类镇痛药：常用药物有二氢吗啡酮（5～10mg，im）、布桂嗪（50～100mg，im）和曲马多（100mg，im）等。不建议选用哌替啶。
（3） α-受体阻滞剂或钙离子通道阻滞剂：①α-受体阻滞剂（盐酸坦索罗辛0.4mg，Qn；萘哌地尔 50mg，Qd）；②钙离子通道阻滞剂（如硝苯地平10mg，tid）。
3. 一般镇痛药物难以缓解的肾绞痛必要时可再行SWL治疗。
4. 肾绞痛保守治疗无效者，梗阻合并感染较重者，应及时解决梗阻，如输尿管支架放置术，输尿管镜碎石术，经皮肾造瘘术等。
（三） 术后血尿的处理
血尿一般较轻，不需特殊治疗，1～2天即可自行消失。
如果出现严重血尿，应密切观察生命体征，及时行肾脏、输尿管、膀胱的影像学及相关检查，按肾脏损伤的处理原则进一步治疗。
（四） 术后排石药物的使用
1. 每日饮水2000～3000ml，昼夜均匀。
2. 双氯芬酸钠栓剂肛塞。
3. 口服α-受体阻滞剂或钙离子通道抑制剂 坦索罗辛、萘哌地尔或硝苯地平等均可促进碎石排出。
4. 中医中药对排石有一定作用，可考虑SWL后应用。
5. 适度运动 根据结石部位的不同选择体位排石。
九、SWL常见并发症及其处理
SWL常见的并发症主要有：与碎石相关的并发症，包括石街（发生率4%～7%）、残石再生长（21%～59%）及肾绞痛（2%～4%）等；感染，包括菌尿（7.7%～23.5%）和败血症（1%～2.7%）等；以及冲击波损伤相关组织造成的并发症，包括肾脏组织并发症（有症状血肿<1%，无症状血肿4%）、心血管并发症（心律失常11%～59%，不良心血管事件仅个案报道）、消化系统并发症（肠穿孔及肝、脾血肿等均为个案报道）等。而SWL是否会导致高血压及糖尿病，目前仍然存在争议。
1. 石街形成
石街的处理，重在预防，关键在于严格掌握SWL适应证。对于无症状或无并发症的石街，可以采取保守治疗。但是当出现梗阻、感染或肾功能受损时，必须立即行相应处理，再次行SWL或经皮肾穿刺造瘘术通常是最有效的，对于复杂的病例也可行URS甚至开放手术治疗。
2. 残石再生长
对有症状的残余结石患者，应积极解除梗阻，合理处理可能出现的并发症；同时采取必要的治疗措施以消除症状。对于无症状残余结石不能自行排出的患者，处理原则及手段与同类型原发结石相同。
对粉碎的下盏结石，予以利尿、倒立以及机械振动治疗有利于结石的排出。对下组肾盏存在结石或碎片且功能丧失的患者，下极肾部分切除术可以作为治疗选择之一。对于上、中组肾盏的结石，可采用输尿管软镜直接碎石。
3. 肾绞痛：
参见本章八（二）部分。
4. 泌尿系感染
合理使用抗菌药物是治疗SWL后泌尿系感染的有效手段，可参见本章八（一）部分；合并梗阻时，治疗原则可参见石街的处理。
5. 败血症、感染性休克
（1） 立即行尿液培养及药敏试验（如体温升高，还应同时行血液培养），先应用广谱抗菌药物进行抗感染治疗，待培养结果出来后再改用敏感抗菌药物。
（2） 及时进行尿液引流。可先逆行插入输尿管支架管引流尿液，如逆行插入输尿管支架管失败，或者引流效果不佳，可行经皮肾穿刺置管引流。
（3） 感染性休克发生时应立即按照感染性休克处理原则处理，同时进行有效的尿路引流（如放置双J管或经皮肾穿刺造瘘），确保引流管通畅。
6. 肾脏损伤
降低冲击波的次数、频率及能量不仅可以有效的减少肾脏损伤，同时还可以提高无石率。
大多数的肾包膜下、肾周血肿患者都可以采取保守治疗。对于严重肾裂伤伴肾包膜下血肿，保守治疗效果欠佳时，可考虑行选择性动脉栓塞或急诊手术清除血肿，同时缝合肾破裂口。对于肾破裂严重的患者必要时行肾部分切除或肾切除术。
SWL后尿外渗患者，积极解除梗阻、充分引流尿液是治疗的关键。对于尿外渗较重的患者，必要时行肾周积液或尿囊肿穿刺引流，同时行抗感染治疗。
7. 心律失常及不良心血管事件
SWL后心律失常较常见。恶性心律失常及严重心血管事件如主动脉瘤破裂、大静脉血栓形成罕见。对于新型碎石机装有心脏起搏器患者已不作为一种禁忌证，但对于装有植入式心脏复律除颤器患者必须特别小心，应征得内科医师会诊同意后才可行SWL治疗。
建议对存在明显心律失常的患者行SWL治疗时慎重，必要时在治疗期间及治疗后进行ECG监测。腹主动脉瘤及肾动脉瘤的患者，行SWL时需慎重。
8. 消化系统损伤
SWL后出现明显消化系统并发症的概率约为1.8%，包括结肠挫伤、结肠渗血、胰腺炎、结肠和肝脾包膜下血肿、胰周血肿、胰腺破裂、输尿管结肠瘘、盲肠瘘、肠梗阻、肠穿孔等，并发症的发生与SWL次数、能量、患者肠道气体以及取俯卧位有关。
SWL后出现胃肠道轻微损伤大部分可自愈。对于症状严重，保守治疗无好转甚至加重的患者要严密观察。对肝脾包膜下血肿、胰周血肿、胰腺破裂、输尿管结肠瘘、盲肠瘘、肠梗阻、肠穿孔等严重并发症要及时处理，必要时需行手术探查。
9. 高血压
并非所有的研究都支持SWL可导致高血压的发生，但一项令人信服的前瞻性研究表明，大于60岁的患者SWL治疗后高血压发生率明显高于普通人群发生率。Mayo Clinic的一项长达19年的随访，也发现SWL组高血压发病率较对照组更高。
10. 糖尿病
SWL是否增加糖尿病发病风险目前还存在争论。Mayo Clinic的一项随访19年的回顾性研究显示SWL后糖尿病发病风险增加3倍左右。而另一项随访6年的1869例样本回顾性研究显示SWL后糖尿病发病风险并不增加。
十、SWL后随访及健康教育指导
（一） SWL治疗尿路结石的疗效评估及随访
SWL后2～3周进行常规随访，末次SWL后3个月内结石排净即可完成近期随访，若结石未排尽，国际上一般以3个月为限对患者进行疗效评定，6个月应进行远期随访。对于复杂性结石及SWL治疗后效果不佳或出现并发症，应增加随访次数，延长随访时间。
随访的主要内容包括排石情况，影像学检查，结石标本成分分析，尿液检查，而对于复杂性结石应行结石相关的代谢性监测。
SWL治疗尿路结石的疗效评估的主要指标
无石率、残石率及结石复发是尿路结石SWL临床疗效评价主要指标，远期并发症及肾功能恢复情况也是SWL随访的重要内容。
（二） SWL治疗尿路结石后的健康教育
1. SWL后行为医学干预
行为医学干预包括改变生活习惯、调整膳食结构、保持合适的体重指数、坚持适度的体育锻炼等，维持营养平衡和增加富含枸橼酸的水果摄入是SWL后促进结石排出及预防结石复发的重要措施。
（1） 增加液体的摄入：
推荐每天的液体摄入量在2.5～3.0L以上，使每天的尿量保持在2.0～2.5L以上。
（2） 饮食指导：
维持饮食营养的综合平衡，不同成分的结石患者饮食调节治疗方法各异。
（3） 体位与运动：
根据结石位置及结石大小，采取因人而异的体位引流和运动方式。
（4） 控制合适的体重：
建议结石患者适度运动保持合适的BMI，降低结石的危险因素。推荐尿路结石患者的BMI维持在11～18 之间。
2. SWL后相关症状的自我管理
（1） 肾绞痛的自我管理：
SWL后肾绞痛可给予患者非针剂的备用药物，方便其自我管理使用，如不能缓解者，则需及时来院诊治。
1） 非甾体类抗炎药：吲哚美辛片25mg，口服，或者吲哚美辛栓剂50mg，肛塞；
2） α受体阻滞剂和钙离子通道阻滞剂：①α受体阻滞剂，坦索罗辛 0.4mg，萘哌地尔 50mg，均为口服。②钙离子通道阻滞剂，硝苯地平10mg口服或舌下含化。
（2） 血尿的自我管理：
血尿较轻的患者可卧床休息，多饮水，不需要特殊治疗；如果血尿颜色过深或血尿持续2天以上者，应及时就医处理。
3. 排石的自我管理
肾结石行SWL治疗后的患者卧床休息并取患侧卧位2～3天，少活动、配合以饮水。
合适的体位有助于结石的排出：①肾上、中盏结石、输尿管中上段结石患者SWL后取立位，在无肾绞痛、血尿等并发症时可适当做跳跃、跑步等运动。②肾下盏结石患者SWL后取头低腰高、健侧卧位，身体冠状面与床面成45～60度，体位引流排石前30分钟患者饮水500～1000ml，每次引流时间为10～30分钟，每日2～3次，同时轻轻拍击患者患侧肾区，但心肺功能差，年老体弱者不推荐。③膀胱结石患者SWL后应侧卧位体位排尿。待结石大部分排出后，再站立位排尿。结石较大、较多或伴有前列腺增生患者常需留置导尿管5～7天。
症状性石街（包括：腰痛、发热、恶心、呕吐及膀胱刺激症状）需要患者来院行外科干预，无症状性石街的治疗首选药物排石疗法。
SWL后，每次将尿液收集在容器中，以便观察尿中有无结石细砂排出。将尿液留置1～2分钟后再慢慢倒入滤网中，用少量清水冲洗结石后晾干，放入清洁容器中保留送结石分析。
4.感染性结石SWL后的自我管理
口服药物预防感染性结石再发及控制尿路感染的方案：①短期或长期的抗菌药物治疗；②使用氯化铵1g，2～3次/天，或者甲硫氨酸200～500mg，1～3次/天，以酸化尿液；③对于严重感染者，使用尿酶抑制剂，例如乙酰羟肟酸和羟基脲等；建议乙酰羟肟酸的首剂为250mg，2次/天，服用3～4周，如果患者能耐受，则可将剂量增加到250mg，3次/天。
5. 双J管留置后的自我管理
告知患者输尿管支架管相关症状，提高患者的自我管理能力，促进患者康复，预防并发症发生。
（1） 尿路刺激症状：
轻度尿路刺激征者可通过自行调整体位，多饮水，少活动，症状可减轻或消失；症状明显者给予α受体阻滞剂治疗，必要时通过膀胱镜调整双J管，并考虑在不影响疗效的情况下及早拔除。
（2） 血尿：
术后注意观察患者尿液颜色及尿量，鼓励多饮水。若突然出现鲜红色尿液且有加重的趋势时，应及时就诊。血尿严重时，可提前拔除双J管。
（3） 感染：
患者需养成良好的卫生习惯，多饮水，出现尿路感染时应及时就诊。
（4） 尿液反流：
早期保持膀胱低压如增加排尿次数和立位排尿，避免憋尿，保持大便通畅，防止因便秘所致的腹内压增高等途径，可有效防止尿液反流。
（5） 双J管移位：
患者不宜做四肢及腰部同时伸展动作，避免突然下蹲动作及重体力劳动，定时复查KUB平片，一旦出现双J管移位，应及及时就诊，酌情处理。