自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）是由于肠道黏膜屏障功能受损、机体免疫力下降。SBP是导致肝硬化腹水患者死亡的主要原因之一。近10年来，随着对SBP早期诊断和治疗水平的提高，其病死率有所下降，但院内病死率仍在20%～40%之间。所以早期发现、及时治疗SBP有很重要的临床意义。

肠道细菌→肠淋巴循环→体循环（菌血症和腹水感染）

肠道细菌→肠壁毛细血管→门静脉系统→体循环

肠道细菌→肠黏膜→腹膜

SBP致病菌大多数为需氧菌。90%以上为单一菌种感染，革兰阴性杆菌占45%～55%，其次为革兰阳性球菌，占10%～34%。病原菌以大肠杆菌居首位，占34%～45%，肺炎克雷白杆菌其次，占8.6%～23.2%。近年金黄色葡萄球菌有上升趋势。也有少数如屎肠球菌、牛链球菌等罕见菌感染的报道。因为腹水氧含量高、厌氧菌不易越过肠黏膜屏障，所以厌氧菌及微需氧菌罕见。

典型临床表现为发热、寒战、腹痛、恶心、呕吐、腹泻、肠梗阻，尿量减少，神志改变，腹肌紧张、压痛、反跳痛和肠鸣音减弱等。依据临床表现不同将SBP分为5型（表1-4）。

从以上看出，SBP有明显腹膜炎症状者较少，而无症状者却较多，正因SBP其症状不典型，所以误诊及漏诊在临床上时有发生。

1. 腹水细菌培养阳性。

2. 腹水多形核白细胞（polymorphonuclear neutrophils，PMN）计数＞0.25×10 ⁹/L，血性腹水（当腹水中红细胞计数＞10×10 ³/mm ³，常为恶性肿瘤或结核所致，偶尔也可由穿刺或严重凝血机制障碍所引起）的患者，可致腹水白细胞及PMN升高，可用每250个红细胞减去1个PMN计数的校正方法来计算腹水PMN。

3. 排除继发性感染。

1. 细菌性腹水（bacterial ascites）指腹水培养阳性但PMN＜250/mm ³。

2. 继发性腹膜炎（secondary peritonitis）下列情况需怀疑继发性腹膜炎：①腹部定位体征；②腹水中培养出两种以上的细菌；③抗生素治疗无效；④腹水中性粒细胞计数异常增高，腹水蛋白浓度很高。支持继发性腹膜炎的腹水生化特征：以下三项中两项阳性：①糖＜2.78mmol/L；②总蛋白＞10g/L；③LDH＞血LDH正常值。

3. 可引起腹水中性粒细胞计数增高的情况：血性腹水、腹腔肿瘤、胰腺炎、腹腔结核等。

4. 怀疑继发性细菌性腹膜炎，应进行影像学检查即腹部CT平扫。

1. 经验性抗感染治疗 一旦诊断SBP，就应经验性抗菌治疗。首选三代头孢菌素（头孢噻肟），对多种β ₂内酰胺酶稳定，对革兰阴性菌的抗菌活性甚强，且不良反应少，肝肾毒性小。相比而言，青霉素类和喹诺酮类药物更容易诱发耐药。对于长期口服喹诺酮类药物预防SBP者，不建议再应用喹诺酮类药物治疗。

2. 白蛋白的应用 主要目的是预防肝肾综合征。指征：血肌酐＞88.4μmol/L或尿素氮＞10.7mmol/L，或TBIL＞68.4μmol/L。标准治疗方法：抗生素首剂后6小时内给白蛋白1.5mg/kg，第三天再给一次1mg/kg。人工胶体能否替代白蛋白目前不清楚。

3. 细菌性腹水的处理 拿到结果后立即进行第2次腹水常规及培养，如果腹水中性粒细胞＞250/mm ³，则按SBP治疗；如果腹水中性粒细胞＜250/mm ³但培养仍阳性，按SBP治疗；如果腹水中性粒细胞＜250/mm ³、培养阴性，则不处理。

4. 肝硬化腹水患者有全身炎症反应或感染的征象，如发热、腹痛、不明原因的肝性脑病，则常规应用经验性抗感染治疗，不必考虑腹水中性粒细胞计数。

5. 当怀疑继发性腹膜炎时 加抗厌氧菌药物，请外科会诊。

6. 抗生素疗程 文献报道，肝硬化并SBP者抗生素治疗5天和10天的结果无显著差别。但我院资料统计的结果提示急、亚急、慢加急性肝衰竭合并SBP患者抗生素治疗10天疗效优于5天。

1. 腹水标本留取方法 ①床旁留取标本、立即注入血培养瓶；②大于10ml；③需氧、厌氧各1瓶；④尽量在应用抗生素之前留取标本。按上述方法操作，培养阳性率可从40%～50%提高到80%以上。

2. 应该在抗菌治疗48小时后复查腹水常规。治疗有效的证据为腹水中性粒细胞计数＜250/mm ³，或细菌培养阳性腹水转为阴性。

3. 腹腔穿刺液、灌洗和注射抗生素被认为是治疗肝硬化腹水合并SBP的有效方法。通过大量输入无菌平衡液放出炎性腹水，可少量清除腹腔中的炎性渗出物、坏死组织，并减少毒性物质和内毒素的吸收。