17 日新月异的白血病治疗方法

石军 血液内科

患了白血病后，患者都比较恐惧和悲观，其实现在有很多方法可以治疗白血病，治疗的手段也在不断改进。

基因诊断技术“看”到白血病的“过去未来”

白血病按照细胞分化成熟程度和病情进展来看，可以分为两大类：急性白血病和慢性白血病。按细胞类型主要分为髓系白血病和淋巴细胞白血病。近些年来，新的诊断技术又将白血病的分型更加细化了。

1. 儿童以急性多见，成人急、慢性都可见

慢性白血病多见于中、老年人，而且发病率随着年龄增长而增高。但是近些年来慢性白血病也开始年轻化了，青壮年罹患慢性髓系白血病的情况也逐渐增多。

急性白血病平均发病年龄相对年轻。急性淋巴细胞白血病多见于12岁以下儿童，成年人则以急性髓系白血病（又称急性非淋巴细胞白血病）多见。儿童，尤其是2岁以下的儿童，得了急性淋巴细胞白血病的预后较好，甚至能治愈；而成年人得了急性淋巴细胞白血病，其预后就很差。

2. 基因诊断让白血病分类更细化

白血病现在的诊断方法有了明显的进步，基本上能评估预测出患者的预后和生存率。传统的方法是通过显微镜观察骨髓细胞的形态，就能区别是急性淋巴细胞白血病还是非淋巴细胞白血病，称之为FAB分型。

随着诊断技术的发展，我们不仅能看到肿瘤细胞的形态，还能看到细胞的表面及内部发生了什么样的变化，包括细胞内的基因、染色体的变化，并据此使急性白血病的诊断分型更加精准，称为MICM分型。前一个“M”指细胞形态学，即传统的“FAB”分型；“I”指根据白血病细胞表面标记进行免疫学分型；“C”指细胞遗传学，白血病细胞常伴有染色体改变；后一个“M”指分子生物学，即特异性基因变化。MICM诊断能更加清楚地了解白血病的类型，从而评估危险程度及其预后，帮助医生了解白血病“过去”的变化和“未来”的转归。所以，现在对于急性白血病的诊断多提倡MICM诊断模式。

白血病治疗方法日新月异

近些年来，肿瘤治疗取得了很大进展。尤其是血液肿瘤方面，越来越多的新治疗手段被应用于临床，并获得了较好的疗效，大大延长了患者的寿命，提高了患者的生活质量。白血病的治疗方法主要有以下几种。

1. 化学治疗（简称化疗）

这种方法是用化学合成的药物杀灭肿瘤细胞。白血病的化疗是一个长期的过程，整个疗程需要2年左右时间。常规化疗方案大部分都是有效的，但化疗药物使用次数多、时间长，也会产生耐药，对于原发耐药的患者基本没有效果。

低危的急性髓系白血病一般采用化疗即可，中高危患者则需要化疗联合造血干细胞移植。

有些患者对化疗非常恐惧，但实际上化疗并没有想象中的那么可怕。现在有很多方法可以减轻化疗药物的不良反应。而且，血液病的化疗没有其他肿瘤的化疗不良反应大，自我感觉也没有那么明显。

2. 靶向治疗

靶向治疗是近些年来新开展的治疗方法。在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点，设计相应的治疗药物，进入体内与致癌位点相结合，使肿瘤细胞特异性死亡，而不会波及周围正常组织细胞。

以前在没有靶向药物的情况下，慢性髓系白血病一般都要做干细胞移植。如果患者口服化疗药物而不做干细胞移植的话，平均每年发展成急性白血病的概率会上升25%左右，到了第4、第5年的时候，100%会发展成急性白血病，病情迅速恶化。所以必须做干细胞移植。自从靶向药物问世之后，慢性髓系白血病患者只要服用靶向药物，大部分患者病情能得到控制。

根据MICM诊断，急性髓系白血病又可以分为8型，其中有些类型的白血病预后比较好。比如急性早幼粒细胞白血病（M3型），自从全反式维A酸应用于M3型白血病治疗，这一类型的白血病从原先90%的病死率变成现在95%左右的缓解率。

3. 免疫治疗

嵌合抗原受体T细胞（CAR-T细胞）治疗是目前肿瘤免疫治疗的“新宠”。研究发现，肿瘤细胞有抑制免疫的作用。白血病患者的T细胞会被“催眠”，会“自杀”，会失去辨别肿瘤细胞的能力，患者自身的T细胞无法杀灭肿瘤细胞。CAR-T细胞治疗一般是取出患者自身的T细胞，在体外通过基因工程改造，使其能够识别肿瘤细胞，成为肿瘤特异性T细胞，被“武装”后的T细胞拥有了“定向子弹”，只“攻打”肿瘤细胞，然后将“武装”后的T细胞回输入患者体内，从而起到治疗肿瘤的作用。

CAR-T治疗的效果可以用“神奇”一词来形容，第一次成功地使用在美国的一位急性淋巴细胞白血病的女孩身上。原本奄奄一息的患儿，经治疗后第2天就明显好转。还有一位肿瘤患者腹部包块明显，肾衰竭，双下肢严重水肿，经CAR-T治疗后，第2天水肿明显消退，各项功能明显好转。

但是，CAR-T治疗有很大的一个缺陷，就是容易复发。所以，现在提倡在靶向治疗之后，再进行干细胞移植。

4. 造血干细胞移植（包括骨髓移植）

即通过静脉输注造血干细胞，重建患者正常造血和免疫系统。与单纯的化疗相比，干细胞移植有明显的优势。比如，高危急性淋巴细胞白血病患者只做化疗，3年生存率约为20%，剩下的80%都会复发；但是做了干细胞移植后，复发率下降到40%左右。

成年人的急性非淋巴细胞白血病低危类型很少见，中高危类型比较多见，所以大多提倡干细胞移植。

白血病有很多类型，不同分型的白血病适合不同的治疗方法，多数情况下是多种治疗方法联合使用。现在白血病的系统治疗方案是：先用标准化疗方案进行化疗，病情缓解后进行干细胞移植，但是患者还是有可能会复发，急性淋巴细胞白血病患者复发之后可以再做CAR-T治疗，病情缓解后再桥接干细胞移植，形成一种序贯疗法。

5. 自体移植和异基因移植

造血干细胞移植分两种：一种叫自体移植，将自己的干细胞回输给自己；另一种叫异基因移植，把健康人的干细胞移植给患者。

（1）自体移植：做自体移植前，要先用标准剂量化疗药物将体内的肿瘤细胞杀死，再把身体内的造血干细胞取出来并冷冻，然后进行超大剂量化疗，尽量杀灭患者体内残留的肿瘤细胞。治疗白血病的化疗药物在杀死肿瘤细胞的同时，也会杀死造血细胞，等于为了杀死“敌人”，把“战友”也杀死了。所以，在此之前先要保下一部分“战友”，等超大剂量化疗结束之后，再把“战友”“补充回去”，造出健康的血液细胞。

自体干细胞移植也有复发的风险，因为白血病的原发部位在骨髓，取出来移植的干细胞中以及骨髓中都可能存在残留的肿瘤细胞。自体干细胞移植后，随着残留肿瘤细胞的不断繁殖，只要肿瘤细胞一多起来，T细胞又会陷入“睡眠”状态，白血病就容易复发。所以，白血病患者中有一部分可以做自体干细胞移植，但是大部分都不能做自体移植，因而应采用异基因造血干细胞移植。

（2）异基因移植：异基因移植复发的概率相对较低，最大的风险是会产生排异反应，必须应用免疫抑制剂。他人的细胞会“攻打”患者自己的细胞，出现移植物抗宿主病（GVHD），表现为发热、食欲不振、腹泻、腹痛、呕吐、皮肤红斑或丘疹、肝功能受损等多种多样的症状。急性的排异反应还有可能危及生命，导致移植相关性死亡，但也正因为有移植物抗白血病效应，异基因移植才不易复发。

现在有越来越多的方法可以使自体造血干细胞移植的复发率降低，也有很多方法可以减轻异基因移植的排斥反应。目前来看，在治疗某些血液病时，自体移植和异基因移植的长期生存率几乎是一样的。

近年来，血液病治疗的技术更新特别快，只要患者能够生存下来，就有希望等到新的治疗方法。长期生存下去就有希望！