Piece 27
咽痛也做心电图，是不是医生乱来？
2018年12月某日，有一患者，男性，64岁，因“咽痛不适伴咳嗽3天”来院就诊，患者有阵发性咳嗽，咳白痰，痰液不黏稠，无畏寒发热，无胸闷气短，自行在药店购买青霉素口服药抗感染治疗后未见好转；否认高血压、糖尿病史；查体未见明显阳性体征；查肺部CT：支气管炎？查血常规正常。门诊某医生予以头孢呋辛片和珍黄丸口服，也未见好转，且咽痛仍明显。第二天来我院门诊就诊，查体：血压130/70mmHg，咽部不红肿，其他未见阳性体征，心律齐。但仔细问病史，患者稍有恶心感，前一天清晨在田野干活，有一过性头昏，冒冷汗，无胸闷，无胸痛等不适。当时我就在想，是心梗？肺栓塞？有想法就要去验证，立马予以相关检查。血气：pH7.48，二氧化碳分压27.6mmHg，氧分压102mmHg，碳酸氢根离子20.2mmol/l；生化：谷草转氨酶280.4U/L，乳酸脱氢酶756U/L，肌酸激酶2932U/L，肌酸激酶同工酶201U/L，肌钙蛋白>50ng/l；心电图：窦性心律，ST改变，V5、V6 ST段抬高，左室高电压；考虑“急性心肌梗死”。当时我院还无PCI（冠状动脉介入）手术，只能口服心梗一包药后转人民医院行PCI术，术后恢复良好。
后记与经验分享：
在急诊经常碰到急性冠脉综合征，有典型的症状及病史，估计大家做出正确诊断都没问题。但也经常碰到症状不典型（如本例患者）的，需要临床医生多一份思考，需要仔细询问病史。急诊患者，特别是有些老年患者，有哪里疼痛不适，常规需做心电图、心肌酶谱筛查急性冠脉综合征。
1．有临床症状，但心电图正常或者轻微ST—T改变者结合肌钙蛋白及心肌酶谱综合判断。
2．若ST—T压低同时伴肌钙蛋白升高者，考虑急性冠脉综合征同时，重视对患者行危险性评估。
3．通过心电图进行鉴别和分析，识别特殊类型的急性冠脉综合征，避免漏诊。
（叶军盼）