迷思八　包治百病的认知行为疗法

认知行为疗法，我想你大概已经读到过这个词了，它现在非常流行。作为一种节省成本的循证疗法，它适应范围持续扩大的症状，为治疗者所喜爱，也是广为流传的一种“灵丹妙药”，适应各种疑难杂症。在刚刚得到英国国家健康与临床规范研究院（the National Institute of Clinical Excellence）的批准后，认知行为疗法就被快速地广泛认可为是一种现代的、有效的和科学的治疗方法了。认知行为疗法是一种“时髦疗法”，它注重实践、基于技术的管理心理健康的方法，很自然地迎合了我们忙碌的现代生活的期望、欲望和社会思潮。

认知行为疗法成功地推销了它自己。在我工作的领域，经常能够接到这样的电话，在还没有确诊或者了解其他方法之前，病人就特别要求采用认知行为疗法。因为他们都认为认知行为疗法是治疗的金律：在他们心里，科学已经不可辩驳地证明了认知行为疗法有效，他们不想再被其他任何东西搪塞对付，特别是那些老套的疗法——老套的沙发、尴尬的安静，和那些想起在你15岁生日的时候，爸爸“不小心”吹灭了你的蜡烛。一想到此，就有想杀人的冲动。

认知行为疗法的中心前提，利用了我们认为自己可以改变的想法来改变我们，这是十分有说服力的。毫无疑问，认知行为疗法，通过挖出他们内心的黑洞，帮助了无数的人。在我自己的诊疗过程中，也使用过认知行为疗法。我还专门写过一本关于认知行为疗法的书。我自认也算是一名认知行为疗法的信徒了。但是，我仍然持有自己的保留意见。我并不认为认知行为疗法是所有当代心理滋养产品的终结。我相信，其他的疗法一样在心理治疗上占有一席之地。并且，我还认为，过度地使用认知行为疗法也存在风险性。

支持认知行为疗法的人，对于它值得信赖的询证基础大加赞扬。认知行为疗法已经领先，它的治疗声望根基于恰当的结果研究（outcome study）。但是，其成果也并不像人们想象的那样神乎其神。比如，2008年春，斯蒂芬·霍夫曼（Stephan Hofmann）和贾思博·斯密茨（Jasper Smits）对认知行为疗法治疗焦虑症的结果进行了一次大型的分析。焦虑症是与认知行为疗法密切相关的一种心理状态，通过计算，他们得出了认知行为疗法治疗焦虑症的效果为0.33，而精神萎靡症的治疗效果则明显更低。但是，他们看到，许多研究不能达到合理的、严谨的标准，也达不到他们自己认可的标准。如此一来，你就看不出它的意义（取决于你有多喜欢和统计师们在一起），但是仅仅凭经验判断（查查手指头），你也大概会知道，0.2尚属于低度效果，0.5属于中度效果，0.8属于重度效果。这个评估虽然是中度效果，认知行为疗法还是得出了一个正面的结果。然而，彼得·克雷默（Peter Kramer）博士看待了这个问题的态度较为中肯，他提出：“0.33的效果说明病情纵有改观，仍有近3/4的患者没被治愈，还在忍受病痛。”

认知行为疗法的表现还算不错。在短期内，有时候甚至比某些其他的疗法更有效果。然而，研究表明，对于慢性抑郁症，或者那些更为复杂的伴随着其他精神疾病的抑郁症状，似乎通过长期的心理治疗才是更好的治疗办法。2009年英国精神分析协会（the British Psychoanalytic Council）的网站上有一篇文章，作者是丹尼尔·麦奎因（Daniel McQueen）。他指责英国国家健康与临床规范研究院选择性地忽视了这项研究，因为他们偏向地选择了认知行为疗法和那些成本较低、较快速的治疗手段。他进一步指出，即便短期的精神动力疗法是有效的，可是这一事实还是被他们给丢到了垃圾箱里。而原因仅仅是，因为有大量的研究支持认知行为疗法和人际关系疗法。麦奎因抗议说，“这种投票否决的方式，只会让人走向歧途”。总之，我们总是乐观地把认知行为疗法作为某种神奇的疗法进行兜售，可是依据现实的证据，我们不应该这样做。

无论如何，你和治疗师之间的关系应该是，不管治疗师属于哪个流派，更重要的是要看你适合哪种疗法，能从哪种疗法当中获得帮助。1992年，M.J.兰伯特（M.J.Lambert）基于认真的文献研究推测说，成功的治疗中，技术仅占大约15%，而医者和患者之间形成的协同治疗效果要占相当大的30%。而同时，也有大量研究表明，在治疗过程中，具体使用的哪种治疗方法其实并不重要，更重要的是使用它的人的感觉。2001年，统计学家布鲁斯·穆博尔德（Bruce Wampold）进行了一项抑郁治疗结果的调研，其结果支持了兰伯特的结论。报告说，没有一种疗法明显好于另一个，包括认知行为疗法。最近，美国心理学会（American Psychological Association）赞助了一个专家组，致力于一次性解决在医疗关系中什么在起作用。再一次得出了同样的结论：数千个研究，共同认为，医疗关系的本质，与任何一种治疗方法对客户是否取得进步（或者治疗失败）的影响，旗鼓相当。

在我看来，除了疗效，还有很多基础性的理论问题。对于这些问题，认知行为疗法却从没有真正地给予过关注。认知行为疗法创始人艾伦·贝克（Aaron Beck）的原型模型中，在相互影响的系统中，你的思想、情绪、生理反应和行为都有关联。当一个认知行为疗法执业者为你进行治疗的时候，过不了多久，你就会发现，你仿佛坐在迷人的表格之前，上面标示着双向箭头，相互解释着它们之间的原因和结果。在这个心灵的王国，各陈其所，各有所归，貌似民主；在这个心灵的国境内，思想、知觉、感觉和行动都尽享平等的地位和影响。但是，当落到治疗的本质的时候，还是要关注你的思想生活。认知行为疗法的首要目标是那些萦绕在你头脑中的批判声音，不由自主跳入脑海的讨厌想法，而这些，在认知行为疗法中占去了最大的部分。乔治·奥威尔在《动物庄园》（Animal Farm）中说，万物相关应得公平。而认知行为疗法似乎却是错误地使用了这句话，因为，某一些似乎比另一些获得了更多的公平。

认知行为疗法保持着一个总体上自上而下的模式。狂热的认知行为疗法治疗者会告诉你，如果你的脑袋不能一直控制着你的心，其实潜意识里你也应该控制得住。认知行为疗法广泛催生了一个错误的认识，就是我们的思想（不管是积极的或消极的）是产生情绪的根源。由此，通过轻松地鼓舞我们的思想，来征服我们的情绪的想法，就愈发得到我们的认可了。

“认知行为疗法广泛催生了一个错误的认识，就是我们的思想（不管是积极的或消极的）是产生情绪的根源。”

任何一位中肯的认知行为疗法治疗者都会告诉你，在认知行为疗法疗程中，一个不断会发生的问题是，很难去除某些相关的“自动思维”。负面自动思维，正如其名，大概是一些跳入脑海的烦乱的思绪，会给我们造成错觉，比如，“我是垃圾”“我总上不了道”“我干不了这事”。这些在我们耳边喃喃细语的负面信息，大概每个人都听到过。认知行为疗法治疗师会一直跟随这些话，直到他们觉得那些不愉悦的感觉的洪水阀门被扭开。

这些负面自动思维常常让人难以捉摸。当事人会描述那些让他们置于恐惧和绝望的洪水中的情形，却不能判定任何让他们卷入其中的有意识的想法。有时，通过问问题或者利用当事人的已知信息，关联到当事人的其他信念，治疗师可以帮助当事人看到那个图景。他们经常会落入俗套，这些思想是习惯性的，很难辨认，却仍拉住了我们的后腿。但是，这都是欺骗，不是吗？这些思维或许根本就不存在！

说它们不存在当然不是没有原因的。关于无意识心理真正本质的讨论，多如牛毛。大部分认知心理学家认为，大多数的心理世界的运行，都是在意识层面的。可麻烦的是，我们根本无法评估或者运用意识控制未知的认知过程。对于我们来说，这一层次的运作是自发的、无形的，只是因为可以看到它产生的结果，我们才有可能寻觅到它的踪影。有时，这些过程会浮上表面，呈现出有意思的思想，但是我们不能保证一直是这种情形，也没有理由相信意识流必是双向的。

本杰明·李贝特（Benjamin Libet）有一个激动人心发现，十分知名。他复述了许多接连不断的调研后揭示出，在我们的意识层所发生的事情，并没有我们认为的那么重要。有一项可信的研究显示——但它的结果与我们的直觉并不一致，即我们的大脑启动运行，撬动大脑皮质参与运转，这一系列行为比我们有了意识再采取行动要领先300毫秒。这就是说，我们原本以为我们做出的决定是有意识的，我们的决定是在意识层做出的，而事实上，则是在超前意识层运行的。根据这些关于决策意识的研究，我们发现，“思考决定行动”根本没有发生过：这只是大脑在事后糊弄我们的幻觉。心理学家和主持人苏珊·布莱克莫尔（SusanBlackmore）认为，这些实验显示了“意识形成太慢，无法负责做出反应”。如果大脑是有生命的而我们并不知情，那么在这些隐藏的层次重组意识改变行动，就是有点儿过于乐观了。

我们到底要改变哪个大脑呢？对这个问题，你可能会有点惊讶。原来，人不止有一个脑，而是拥有两个脑。大部分人都知道，在我们的颅内，有一颗大脑。而实际上，我们的内脏，也有“自己的思想”。在我们内脏上，潜藏着大约一亿条神经元，它们一起辛勤工作，完成了惊人的工作，可以消化食物，可以排出废物。肠脑拥有自己的反射和感觉，尽管它通过迷走神经连接到中央神经系统，但是它却能够完全独立地运行。肠脑在系统内使用多于30个神经介质协调信号和脉冲，在肠内能发现大约体内90%的羟色胺（广泛用于抗抑郁的激素，调节大脑平衡）。

很明显，肠脑在情绪体验上是唱了主角的。我们感到紧张的时候会“肚里七上八下”，压抑惊愕的时候“胃里翻江倒海”。情绪常常关乎内脏。古老的道教，将生气、焦虑、恐惧、担心和悲伤，与不同区域的内脏相互联系，这当然不是随意的巧合。比如，副交感神经系统连有迷走神经；而交感神经则连有内脏神经。现在讨论的关键是，由于迷走神经构成的方式，90%的神经组织负责将信息传上大脑，剩下的10%则负责将信息传下到其他的目标。也就是说，肠脑在我们的心理体验中起到了重要的作用，当肠胃已经对我们大呼小叫的时候，我们的意识层面相对起到的作用也就小了。

我们现在有一个棘手的问题：到底多少理智能够抵消我们无用的思想与情绪。关于认知行为疗法，有一个一直让我有些不爽的问题是，认知行为疗法喜欢定义任何让我们感到不愉快的思想为“不理智”。也就相当于是说，让人不喜欢的就是不对的、不理智的。很遗憾，大多数偏执和悲观的解读其实完全正确。你的朋友大概真的在躲避你；而不是你和你的治疗师想出来所谓的“她没有跟上你”，或者“冲进卫生间了”，或是其他你们认为的“理智”的解读。

“大多数偏执和悲观的解读其实完全正确。”

对于像弗洛伊德这样的精神分析家来说，有意识的行为只是水面上可见的冰山一角，驱动人类的主要力量是潜在的、无形的，藏在深度未知的无意识当中的。根据弗洛伊德和荣格（Jung）的观点，无意识与逻辑和推理都是无关的，它混沌虚空，充斥其中的是一瞬即逝的闪念和七零八落的半念，以及被幽恐、欢喜和压抑的欲望侵染的混乱的情感漩涡。弗洛伊德认为，发生在潜意识的所谓“初级过程”思维，是以完全忽视正常逻辑和因果关系为特征的。在本我（id）的世界，任何事情都是可能的，而不必在现实中也是合理的。

如果只是源自潜意识的一小部分泡沫浮出表面，成为思想的形式（消极的或者积极的），那么，就会有许多高度情绪化的东西留在了下面，永远躺在下面，超越了理性的理解。荣格相信，当潜意识浮出的时候，常常是图形的方式而不是语言。这就有问题了：你怎么知道是图形式的呢，假如潜意识并不使用更为理性的对立面意识的语言，那么我们是没有办法理解它的呀。

当挑动了“要不就打，要不就逃”的神经——一个最原始的保护系统——的时候，理性就没有用武之地了。你是否听那些逃出灾难的人说过这样的话，“那时候我根本没有时间思考”“我的脑子僵了”或者他们“根本不知道怎么跑出来的”？当感到威胁的时候，人们的反应是被设计好了的：停止思考，让本能接管。原始爬行动物的脑袋有资格摆摆臭架子，因为它们已经成功地工作了至少两百万年了。其实，只有这样人类才能得以生存。这也就意味着，各种不愉快的，与危险和威胁相关的感觉，很可能会关闭你的高级中心，不让你用疯狂的、充满恐惧的思维思考。某些负面情绪不仅很少有机会清醒地出现，而且一旦受到它们的控制，你的理智的思维就很可能不在线了。

最后，我怀疑，有时我们的逻辑也是有错误的。认知行为疗法把我们全部当作了优秀的小型科学家，它假设我们本质上是理智的动物。但是坦率地说，简单地看一下我们自己，就知道这种看法根本站不住脚。科学家和哲学家，它们依靠理性的力量，忠实地考察证据。而在我们日常生活中，大部分人则依靠的是一种非同寻常的“逻辑”和“现实”。而后者与神话精神和童话故事走得更近，却与实验室里的白色大褂还有实验试管相去甚远了。

“非同寻常的‘逻辑’和‘现实’与神话精神和童话故事走得更近，却与实验室里的白色大褂还有实验试管相去甚远了。”

认知行为疗法把“负面信念”看成是离散的气泡，可以很容易地被分开，置于理性的光芒之下。故事则更像一个挂毯，故事的意义被编织于整个的叙述和各部分之间的关系之中。你只能追踪那些独立的线索、一个特别的主题，或者是整幅图景中的一部分。实际上，你也不能独立地审视这些元素。就好像故事的每一部分都同时与其他部分相关联一样。所以，你不能忽视全局，像盲人一样摸象。认知行为疗法的一个可能存在的优势，大概是它希望你能够忘记过去，而关注当下。然而，信念的路很短，故事的路则很长。作为整体的想象，它们对过去投向阴影，照亮了通往未知的未来之路。

我们之所以需要这些故事，只是因为它们与我们“感觉上是对路的”，而与是否合乎逻辑毫不相干。我们就像刘易斯·卡罗尔（Lewis Carroll）的《爱丽丝梦游仙境》中的红桃皇后，当轮到给自己讲故事的时候，都得要“每天早餐前想通六件不可能的事”。这个时候，哪有什么理性可言。此时，叙述的语调、与主题的相关性，则更为重要。

当处理价值与伦理，爱与恨等重要的事情的时候逻辑总是空手而归。莎士比亚说得好，“爱情与理智互不相容”。认知行为疗法，将意识流转化为抽象的思绪，而后用理性和有用的标准来评价这些抽象的思绪。认知行为疗法完全忽视了关于意识的一个关键的、全面的事实：在日常生活中，我们编织的合理的故事，无一例外都承载着道德和伦理的诉求。人类心理的构成决定，剥离这些故事，我们就无法体验世界和生活了。

拿今天的报纸来说，占据报纸标题的事件都是那些与我们的道德意识相关的。写到此处，报纸碰巧正在关注如下报道：在乘客还没有护送到安全地带之前，就弃船而逃的一位船长；对支付自己膨胀的红利的城市银行家的道德诉求；使媒体陷入麻烦的电话诈骗丑闻。

大脑主动地把这些事件处理成关于道德伦理的茶余饭后的谈资，男男女女做好事和坏事的故事。我们并不是最近才喜欢将这些事标上道德伦理的记号，而是一直在做出这样的价值判断，很自然地把它应用到了我们关注的生活范围之中。然而，正如耶稣的传说和伊索寓言所说的，生命道德的潜流最好写成故事，而不是终结于认知行为疗法程式的泡沫中的分散的思想和信仰。伦理问题占据了人们的生命，当试图解释这些伦理问题的时候，认知行为疗法的惯例会很快将意义从整个语境之中剥离，往往产生不利的结果。这就有点儿像语言文字，让人用十分有限的词汇，把一些很微妙的事情翻译成一串风格化的语言。强迫我们拆散、简化和删除重要的微妙的内容，而不是将之强化。这种文字的问题被哲学家和数学家称为归谬（reductio ad absurdum）。对于道德含义，故事就是信息。它不能被处理成某些简单的抽象概念，而这却正是大家所用的认知行为疗法喜欢做的勾当。

人们选择治疗，不是因为他们备受非理性思维的折磨，而是因为他们本能地感到在生活当中有了难解的情结。发生的某些事正在侵蚀他们的个人认知的完整性，或者他们发现自己被投入了一个没有扮演过或者不是自己选择的角色。另一些人则正好相反，这些患者被锁进了他们认为不能逃脱的情景和角色。讲述自己的故事，是强大的组织力量。他们具有不可阻挠的力量，胜过行动、感觉和选择，就像一块磁铁，用我们隐形的吸引力，将散落的铁屑聚集到一起。当处理某人含混不清的叙述中隐含的潜在情绪时，推理和逻辑经常被证明是无用的工具。如果一种行动、感觉和信念适合正在讲述的故事，它们就会被接受，而它有可能是不理性和荒谬的。重塑或者重写一个这样的故事，被认为是一种艺术和科学。治疗可以是各种方式，然而它的核心经常是两个人共同去编造一个共同接受的故事，很可能就是重新解读过去，或者为未来开创新的可能。这些故事肯定是有意义的，但是其意义却往往不同于认知行为疗法所经营的“意义”。

1877年，意大利天文学家夏帕瑞莉（Schiaparelli）透过天文望远镜看到了火星上类似河道的东西。美国天文学家波西瓦尔·罗威尔（Percival Lowell）被夏帕瑞莉的成果提起了兴趣，在美国亚利桑那州的弗拉格斯塔夫建造了一个天文台，不久后，勾画出了整个运河地图，而且他的讲座迷倒了众人。讲座的内容是关于火星人的文明，火星居民如何建造运河，火星人如何在星球慢慢变热并死去的时候，绝望地尝试用运河从冰盖引流的故事。不幸的是，罗威尔有点儿超越自我了。1972年，当无人探测器水手9号画出了这个红色星球的地图，没有任何迹象表明发现了这些著名的运河。现在我们都知道，他的发现大概只是一些光学幻象的产物。罗威尔是一个伟大的人，但是他行动太快，猜想过急。

认知行为疗法的危险则正是如此。认知行为疗法绝对已经做出了卓越的有价值的贡献，探索着我们一直以来的追问，比如，我们的思想如何运作；当心理发生问题时，我们最好如何应对。然而，除非我们已经为思想找到了一个更恰当的解释，否则不要贸然认为自己已经了解了问题，就像那些认知行为疗法的支持者和执业者经常表现的那样。