第一节 卫生健康制度及其变迁的内涵

一、相关概念及理论

（一）“制度”和“制度变迁”

对于制度（Institution），学者们从经济学、政治学、社会学和管理学等角度给出了不同的定义。传统的制度研究主要从静态的角度描述政治、规则及法律等。新制度主义不仅关注制度在政治和经济中的作用，而且结合行为学等学科的理论和方法，从动态的角度开展研究。

新制度经济学家道格拉斯·诺思（Douglass North）将制度定义为博弈规则，由正式的规则（宪法、产权制度和合同）、非正式的约束（行为规范、惯例和自我限定的行事准则）以及它们的实施规则构成，包括制度安排与制度环境两个层次。诺思运用产权理论和国家理论分析制度的变迁，认为有效率的产权制度是国家设计的结果。埃莉诺·奥斯特罗姆则从自组织治理的视角将制度界定为工作规则的组合，决定谁是决策者，应该允许或限制活动，遵循合作程序，必须提供或不提供合作信息，以及如何根据个人的行动给予回报等。林毅夫则将制度变迁区分为由政府颁布法令所引起的强制性制度变迁和以人在响应由制度不均衡引致的获利机会时所进行的自发性变迁即诱致性制度变迁。他用制度创新的预期收益和费用来解释诱致性制度变迁的动因，并从制度创新中普遍存在的“搭便车”现象出发，指出国家干预可以弥补制度供给的不足，即强制性制度变迁。

也有经济学家从演化博弈论的视角研究制度的变迁。哈耶克认为制度变迁是人们在试错过程中形成的自然演进的结果。青木昌彦等学者则认为制度是关于博弈的共有信念的自我维护系统，而制度变迁是在一个演进稳定的博弈中进行的。也有学者运用行为与演化分析，提出个人偏好和制度是共同演化的。这些研究不仅弥补了早期新制度经济学研究中对博弈规则的外生假设的不足，而且将微观个人的行为与中观的集体行为和宏观的制度分析有机地结合在一起。

马克思的理论体系主要基于历史唯物主义，认为社会制度的本质或基础是人们在生产过程中结成的关系，即社会的经济结构。人类社会制度与意识形态的变迁，主要以生产力和生产方式的变迁来解释。

除此之外，大量的研究也从其他学科的视角探讨了制度的变迁。管理学视角的制度理论将制度研究与组织密切结合，不仅研究制度的特征、决定因素以及制度变迁的动因，还研究制度环境对组织的结构和运行的影响等问题。社会学视角的制度变迁基于嵌入性的理论，强调特定社会中制度的结构性要素，包括社会成员的行为规范、社会关系、社会结构等。也有学者从政治学的视角提出利益集团对制度变迁具有决定性作用。随着复杂系统科学的出现与发展，也开始有学者运用相关的理论与方法分析制度系统的演化。

（二）系统科学及治理理论

与传统的机械论和还原论不同，系统科学是探索整体、演化及其复杂性的科学。系统科学从早期研究系统整体性的系统论、信息论和控制论开始，逐渐形成以耗散结构理论和协同学等为代表的自组织理论。近年来，随着信息技术的蓬勃发展，以分形理论和混沌理论为代表的非线性科学也越来越多地被应用在自然科学和社会科学的方方面面，以探索宇宙万物生成和演化的普遍规律。前沿的新制度经济学和演化博弈论等都融合了系统科学多层次动态演化的理论与分析方法。

随着系统科学的发展，以及政治、经济和社会生活的根本性变化，治理理论在西方逐渐兴起，许多学者运用治理模式分析制度的结构关系和功能的变化。治理是各种公共的或私人的机构和个人管理其共同事务的诸多方式的总和，它是使相互冲突的或不同的利益得以调和并且采取联合行动的持续的过程。这既包括有权迫使人们服从的正式制度和规则，也包括人们同意或认为符合其利益的各种非正式的制度安排。它在强调政府分权和社会自治的同时，主要是打破基于还原论和二分法的政府官僚机制和市场机制的分析范式，从社会多元参与和复杂网络的视角，分析探讨如何综合运用公共政策、政府管制、市场规律以及社会组织自治等模式，共同建立有效的社会和经济制度，实现治理的目标。

健康治理是“各级政府和政府的各个部门以及其他所有成员通过政府治理和社会治理共同引导社区、国家或者多国共同追求健康和幸福人生的努力。各级政府和政府的各个部门包括医药卫生领域和非医药卫生领域、公立和私立以及全民追求共同利益的联合行动”。从系统科学和健康治理的视角来分析新中国卫生健康制度变迁，包括分析卫生健康制度系统环境以及制度规则和制度主体的关系变化，如政府组织结构和职能的转变、市场机制以及市场化程度，以及社会组织和个体参与的程度与协调性的变化等。

（三）卫生健康制度及制度系统

目前国际上有关健康（health）的界定众多，学者们从医学、社会学、经济学和哲学等学科的视角界定和研究健康问题。其中最具代表性的是1946年世界卫生组织（WHO）对健康的界定：“一种在身体上、心理上和社会上的完满状态，而不仅仅是没有疾病和虚弱的状态。”阿玛蒂亚·森提出的可行能力理论中，也将健康作为人类基本可行能力的重要组成部分。美国社会学家帕森斯（T. Parsons）从个人参与复杂的社会体系的角度出发，将健康定义为“已经社会化的个人完成角色和任务的能力正处于最佳状态”。美国护理理论家贝蒂·纽曼（B. Neuman）从现代护理理论的角度将健康定义为一种生命能量的平衡，是从疾病到强健的连续体，是任何时间点个体的生理、心理、社会文化、精神信仰、发展等各个组成部分的稳定与和谐状态。这些概念不仅打破了以疾病为中心的健康观，而且强调健康的生理、心理、社会、精神等不同维度的整体性、复杂性和系统性，有助于我们从更宏观的视角分析卫生健康制度及其变迁。

除了健康，health有时也被翻译成“卫生”。目前中华人民共和国国家卫生健康委员会（简称国家卫健委）的官方英文译名是National Health Commission of the People's Republic of China，该政府部门名称中的“卫生健康”所对应的英文单词正是health。

虽然制度经济学中的“制度”一词通常使用Institution，强调规则、习俗和组织等，但在卫生健康领域，health institution通常仅指与卫生健康相关的组织机构。而与之相对应的health system或healthcare system，通常译为“医药卫生体制”“医药卫生体系”或者“医药卫生系统”等，因为System不仅有“体制”和“系统”的含义，也含有“社会规则”和“秩序”等含义。因此，本书从系统科学视角探讨的卫生健康制度在狭义上与医药卫生体制基本相同。

而广义上的卫生健康制度是指为促进和保障人民健康而建立的约束参与者（利益集团，包括个体和组织）的行为规范系统，包括实现制度整体功能的各种手段和安排以及实施运行中的组织和保障机制（包括法律法规、政策文件、契约等一系列的规范、程序和文化认知等）。其研究对象不仅包括与卫生健康相关的政策法规，还包括健康治理过程中参与者的行为和规则之间的关系。在强调其制度规则和结构关系的同时，也强调其体制和机制等制度运行模式的系统性。卫生健康制度不只是某些规则的集合，而且是一个开放的复杂的制度系统，具有层次性、动态性和不确定性等特点。

二、卫生健康制度的要素和结构关系

要素是组成系统的基本单元。系统的结构是构成系统的要素及其关联方式的总和。制度系统中的要素相互作用、相互关联构成了卫生健康制度系统的结构关系。制度之间是相互依赖和相互矛盾的，同时具有正反馈和负反馈的耦合和协同效应。

诺思（1990）提出制度系统的三个核心要素，即正式的规则、非正式的约束和实施运行的机制。三者之间相互作用构成了制度结构。其中制度规则包括中央和地方政府制定的政策、法律和法规以及相应的执行程序和机制，也包括企业、行业协会等社会组织内部的政策以及组织间的契约等，而非正式的约束包括合约、联盟以及认知、信念、伦理和道德等。也有学者将制度系统分为规则系统，以及规则系统下围绕一定系统功能和目标的组织系统和保障系统。组织系统与规则系统的协调和认同程度以及健全的保障系统，决定了系统功能和目标的实现程度。

卫生健康制度作为一个复杂的系统，由医疗服务、公共卫生、药品供应和医疗保障等子系统构成。每个子系统又由更基础的子系统或要素构成。例如，医疗保障制度系统又由城镇职工、城乡居民以及新农合等保障制度构成。制度系统及其子系统具有层次性。例如，制度规则系统按照其效力高低，可分为高、中、低三个层次的规则。现代社会，最高层次的规则是宪法，其次是非宪法之外的成文法，如《中华人民共和国药品管理法》。除此以外，中央政府颁布的政策法规在我国也具有很强的适用性和强制力。再其次是中央政府组成部门制定的部门规章和各层级地方政府颁布实施的地方性法规、专业组织制定的具体集体行动的制度和操作性的制度，如医师法和分级诊疗制度等。

卫生健康制度涉及各种利益集团、组织和个人，包括政府、事业单位、医疗机构、企业、行业协会（学会）、科研院所（高校）以及其他社会组织、家庭和个人等。卫生健康制度主体间的关系包括隶属关系，行政命令关系，朋友关系，业务往来、业务指导关系；信息流动、资金流动、人才流动等关系；医患关系，医保和医疗服务的关系，政府和企业的关系，健康人群围绕家庭成员之间的关系等。这些关系可以根据种类、位置以及关系的强弱等，划分为竞争、契约、合作、互补、矛盾、博弈等关系。

三、卫生健康制度的目标和功能

系统的整体功能是由系统的结构决定的，并通过系统外在环境相互作用来实现。虽然不同国家或地区或同一国家或地区不同历史时期的政治和经济制度的特征不同（公民是否有自由选择和参与的权利），但总体来讲，世界各国各地区建立的卫生健康制度的目标和功能基本相同。传统意义或狭义的医药卫生系统的功能通常包括为个体和群体提供公平、效率、正义的健康服务，包括疾病的预防、诊疗和康复；确保相关医务人员和管理人员的数量、质量以及合理的分配；确保相关资金的数量和分配，包括合理的筹资和支付以及可持续等。

新时代健康中国战略下卫生健康制度的广义功能也包括：为全体人民提供全方位、全周期的健康服务；加强人口发展，倡导健康文明生活方式；建设健康环境；保障食品安全，推进医养结合，发展旅游、体育等健康产业；以健康促进经济社会发展，以经济社会发展反哺健康，从而实现健康与经济社会共同促进的可持续发展；满足人们日益增长的对幸福生活的追求；建立合理的健康观，提高对健康的认识等。由于不同历史时期卫生健康制度结构和制度环境的基础有所不同，因此，所要实现和所能实现的卫生健康制度系统的整体目标和功能也不同。

四、卫生健康制度变迁的内涵

基于系统科学的理论，系统及其子系统中的制度规则和制度主体之间相互依赖、相互矛盾、相互支持、相互协同，具有正反馈和负反馈的影响等。在不断地与系统外环境交换以实现系统功能的同时，制度系统要素及其子系统之间的这些联系也在不断地变化，以维持动态的稳定结构。但是，当系统演化到一定程度，可以自发地从一种稳定结构演化到一个新的稳定结构，同时系统的功能也发生了根本的变化。本书将卫生健康整体制度系统稳定结构和功能的变化，界定为卫生健康制度的变迁。

卫生健康制度系统的变迁通常不是一个规则能够决定的，而是不同层次、不同子系统的制度之间相互关联、相互作用，实现整体的结构与功能的变化。因此，卫生健康制度变迁的本质不是单一规则的边际变迁，也不是这些规则的加总，而是制度系统中的要素之间互为条件和补充关系以及物质信息传递等发生了变化。制度变迁可以是突变式的，也可以是渐进式的。可以以某些具体的规则制度的出台为代表，也可以是非正式的认知和偏好共识的演变。分析卫生健康制度变迁，本质上就是分析卫生健康制度系统要素及其子系统之间、和制度系统外环境之间的关联和制约关系的变化，以及导致系统从一种稳定结构到新的稳定结构并实现新的系统功能的变化的机制。这不仅需要分析卫生健康相关政策和规则在数量、内容、形式上的变化，而且需要分析卫生健康制度系统的结构关系和功能的变化，包括卫生健康系统的运行和管理机制等。