本期的主要表现有发热、感染中毒症状、毛细血管损害征、出血及肾脏损害。

发热为HFRS的必备症状，大多数患者起病急骤，有畏寒，部分患者可发生寒战。体温可迅速升高达40℃以上，有的体温缓慢上升，在第2～3病日后升至40℃以上。其发热特点是：

以高热多见，约1/3患者体温高达40℃以上，其余大多在38～40℃之间，少数患者体温低于38℃。通常患者的温度越高，病情越重，发生低血压休克和少尿的机会就越多，两者呈正相关。有学者观察，体温在40℃以上者低血压休克的发生率为37. 2%，而体温在38℃以下者无一例发生低血压休克。因此，发热期体温升高的程度可作为HFRS早期定度和分型的指标之一。

多数为3～7天，亦有达10天以上者，平均5天左右。一般热程越长，病情越重，尤其高热持续超过6天者，病情多危重，易发生病期重叠，如发热、低血压两期重叠。轻、中型患者体温偶尔高达39℃以上，但持续时间很短，为1～2天。若热程超过10天，或体温下降又复升，应排除有无继发感染。

以稽留热和弛张热多见，少数病例呈不规则热型。早期使用肾上腺皮质激素如氢化可的松或地塞米松，可使原有热型受到干扰，以弛张热、不规则热型多见。高热稽留不退者，多见于危重患者。

轻型病例及家鼠型患者，常于热退后病情减轻；中、重型病例热退后病情反而加剧，为本病的特点之一。

HFRS全身中毒症状主要表现为头痛、腰痛、全身酸痛，约半数病例有眼眶痛。极度乏力和显著的消化道症状是本病的又一特点，患者常诉有“重病感”或说不出的痛苦。

是指头痛、腰痛、眼眶痛，或头痛、腰痛、全身痛。①头痛：以两颞部和前额为主，重者可呈全头痛，性质多为胀痛。②腰痛：其疼痛的程度不一，轻者仅感两侧肾区胀痛及肾区叩击痛，重者有剧痛，不敢平卧、翻身，只能采取半卧位姿势，局部拒按、拒叩。在低血压或少尿期若突发剧烈腰痛应鉴别有无并发肾破裂。③眼眶痛：以眼眶胀痛多见，眼球活动时尤甚，严重渗出者常伴有视物不清。

本病患者自述此次患病与以往所患“感冒”不同，有一种难以形容的“重病感”。另外，在老疫区少数重症患者起病时亦可有对HFRS的高度恐惧感，甚至发生失语、神经精神症状。

几乎所有患者病初即出现明显的消化道症状，表现为食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呃逆、烦渴等，上述症状的早期出现对本病诊断很有帮助。少数患者以发热、腹痛、腹泻起病，大便频数，易误诊为急性胃肠炎、细菌性痢疾，这类患者易发生低血压休克。呃逆常见于危重患者，顽固性呃逆是病情恶化的征兆。约有半数患者可出现程度不同的腹痛，疼痛剧烈者多有腹部压痛、反跳痛及腹肌紧张，可被误诊为阑尾炎、急腹症等。剧烈腹痛者可伴有呕血、便血（柏油便），是病情危重的又一征兆。

本期部分病例可出现多种神经精神症状，表现为头痛、头晕、嗜睡、谵语、烦躁不安、幻觉、视物不清等。该组症状的早期出现常提示病情危重，有病期重叠的可能。极少数重危患者可出现抽搐、昏迷、脑膜刺激征、锥体束征等。

主要表现是充血、出血和渗出水肿征，是HFRS早期特征性的表现。

表现为面部、颈部和前胸部皮肤充血潮红，重者呈酒醉貌，甚至波及整个躯干皮肤。

轻者软腭、腭垂、咽后壁可见网状充血，具有特征性，重者上述部位高度充血，并可见在网状充血的基础上，可见点、片状出血。无咽部疼痛，扁桃体不大，无脓性渗出物。口腔黏膜为消化道的起始部分，其充血程度可间接反映消化道黏膜损害的程度，且与消化道症状呈正相关。

是HFRS常见体征之一，其特点是血管迂曲、怒张、色鲜红，但无畏光、溢泪及渗出物。

部分病例可表现为舌质红燥，在发热末期尤为明显，与一般感冒不同。眼球结膜、咽及软腭黏膜充血、舌质充血称为“黏膜三红征”；而面、颈、前胸部充血，称为“皮肤三红征”，两者出现较早，阳性率较高，均具有早期诊断意义。

水肿为本病的特征性表现，系血浆渗出于血管之外所致，也称为“外渗”。外渗在发病第3日即可见到，可表现为球结膜水肿、眼睑肿胀和面部水肿，俗称为“三肿征”。在发热中、末期重症者还可出现胸腔、腹腔及心包积液。临床上以球结膜水肿最为常见，具有重要的临床诊断意义。球结膜水肿分为3度，轻度水肿是检查者用拇指、示指挤压上、下眼睑时，可在内眦或外眦见到涟漪状波纹或皱褶；中度水肿是睁眼时，外观可见明显水肿；高度水肿是指隆起的球结膜呈胶冻样或鲜荔枝肉样，突出于睑裂平面。球结膜水肿的发生不仅对诊断有意义，其严重程度可直接反映血管损害和血浆外渗的程度，若突然加重，常是低血压休克的先兆。但也有例外，少数患者全身不同部位血管损害的程度并非完全一致，故不能单以球结膜水肿的程度判定血管损害和血浆外渗的程度，应结合临床表现综合分析判断病情。

渗出性肺水肿亦为外渗的一种表现，常发生在重症患者的发热期末期至多尿期早期。患者常感胸闷、气急，有干咳，两肺呼吸音减低，亦可闻及散在的中、小水泡音，但无高血容量肺水肿的征象。

常发生各种出血，这也是本病特征之一，但其轻重程度不一致。轻者仅有皮肤、黏膜出血点，重者可见皮肤黏膜大片淤血、瘀斑和腔道出血。皮肤出血多见于腋下和胸背部，常呈点状、条索状、簇状或搔抓样，初为鲜红色，2～3天后变为暗红色，数量多少有所差异。重症患者皮肤可见多处大片瘀斑，常在受压的臀部、腰背部及上、下肢静脉穿刺部位。黏膜出血常见部位为软腭、球结膜和睑结膜。软腭、睑结膜的出血点细小，如针尖大小，呈散在或簇状分布，也可呈小片状。球结膜呈鲜红色出血斑。此外，硬腭黏膜、颊黏膜、齿龈黏膜也可见出血点。少数患者在本期可发生鼻出血、便血、尿血、呕血和咯血，女性患者可有阴道出血。

HFRS发热期的肾脏损害，主要表现为蛋白尿。蛋白尿通常发生在第2～3病日，为“+～++”，重症患者尿蛋白可迅速增加，至第4～6病日可达“+++～++++”。蛋白尿出现的越早、越显著，肾脏损害越重。值得注意的是，本病尿蛋白的变化很快，早上检验可呈阴性，到下午尿蛋白可突然出现并增至“++～+++”。因此，对可疑患者应做到逢尿必查，以便尽早确诊。

除尿蛋白外，部分病例可见程度不同的血尿。管型尿多发生于发热后期，可检出透明管型、颗粒管型、蜡样管型，发现颗粒管型多提示肾小管损害严重。亦可见到特长的纤维管型。

部分患者，尤其是家鼠型病例，可有肝、脾大，肝功能异常（多为单项血清丙氨酸氨基转移酶升高）。个别患者可伴有黄疸，多提示病情严重。

（1）高热持续不退达6天以上，多提示病情严重。有学者统计，在死亡患者中，约有半数以上的病例发热期体温超过40℃，热程超过10天。热度下降又复升者还应考虑有无继发感染。

（2）频繁的呃逆、呕吐、腹痛、腹泻，多系重型和危重型HFRS，尤其是同时伴有血压下降者。

（3）剧烈腹痛、腹肌紧张者常提示并发腹腔大出血，严重的后腹膜水肿或肾破裂，为病情严重的指征之一。

（4）严重渗出及血液高度浓缩者，易发生低血压休克，且休克程度多严重，肾脏损害也多严重。

（5）颜面部瘀斑及球结膜出血严重者，常提示有并发颅内出血的可能。

（6）出现心率增加，奔马律等心脏异常体征，提示心肌明显受损，后期有并发心衰肺水肿的可能。

（7）出现意识障碍（如烦躁、谵语、昏迷），说明有可能并发中毒性脑病、病毒性脑炎或脑水肿，也是病情危重的指征。

（8）血小板计数＜50×10 ⁹/L，多提示病情严重，常导致患者出血加剧并发低血压休克。

（9）第3～4病日尿蛋白“++～+++”，且有颗粒管型和（或）肉眼血尿者，提示肾脏损害出现较早，有可能发生病期重叠。

（10）有类白血病样反应者，如白细胞＞30×10 ⁹/L，预示病情重，病死率高。

HFRS患者进入低血压休克期的临床表现有两大特点，一是发热期的症状和体征大都进行性加剧；二是出现低血压休克期自身的临床表现，且随低血压休克的发展而加重，尚可发生某些继发性损害并有相应的表现。

最早发生于第2病日，一般发生于第4～6病日（占85. 1%），也可迟至第8～9病日出现。多数患者在发热末期或热退同时出现血压下降（占62. 5%），少数病例在热退后发生。危重型患者在高热的同时亦可出现低血压休克，称为发热和低血压休克二期重叠。

轻者数小时或呈一过性低血压，重者可达数日，通常为1～3天。低血压休克持续时间的长短，取决于病情的轻重，但在很大程度上取决于治疗是否及时，救治是否得当。

HFRS低血压休克常分为低血压倾向、低血压、休克和难治性休克。

①收缩压＜13. 33kPa（100mmHg）或波动不稳，脉压＜3. 4kPa （26mmHg），血压音调低；②单纯脉压＜2. 66kPa（20mmHg）；③消化道症状加重，表现恶心、呕吐、烦渴及烦躁不安；④球结膜水肿加重，血红蛋白有增高趋势；⑤体温下降，脉搏增速，出现所谓“脉温交叉现象”；⑥老年人或原有高血压病史者，收缩压比基础血压降低2. 66kPa （20mmHg）。出现上述情况之一者即为低血压倾向。

①收缩压＜12kPa（90mmHg），脉压＜2. 66kPa（20mmHg）；②球结膜中度水肿，血红蛋白增至150g/L以上；③有明显恶心、呕吐及烦躁不安；④脉搏细弱增速。

①收缩压＜9. 33kPa（70mmHg），脉压＜2. 66kPa（20mmHg）；②球结膜水肿显著，血红蛋白增至170g/L以上；③频繁而剧烈的恶心、呕吐，神经精神症状较重，表现为烦躁不安、谵妄、抓空，甚至昏迷；④脉搏频速、细弱，甚至触不到；⑤末梢循环差，肢端发凉，可伴有发绀；⑥尿量减少，平均每小时少于20ml；⑦收缩压虽高于13. 33kPa（100mmHg），但波动不稳，脉压小于＜2. 66kPa（20mmHg），有上述休克临床表现者。

①脉搏触摸不到或血压降至测不出，持续时间较长（2小时以上）；②末梢循环严重衰竭，表现为肢端厥冷、发绀；③经扩容及一般抗休克治疗，休克不能逆转；④伴有重要脏器如心、脑、肾、肝等功能严重障碍，甚至衰竭。

本病低血压休克期的临床表现是由发热期发生发展而来，是一个连续、动态的变化过程，两期的症状和体征常常同时存在。

部分病例（60%左右）进入低血压期后仍有不同程度的发热，体温多波动在37. 5～38. 5℃，这种情况不是发热期和低血压期两期重叠，而是病情交替的过程。如体温在39℃以上，同时有低血压休克，则提示病情极为严重，为发热、低血压二期重叠。

头痛、腰痛、眼眶痛等“三痛”症状较发热期加重。

进入发热末期消化道症状即开始逐渐加重，若突然明显增重亦为低血压先兆。主要表现为频繁恶心、呕吐、口渴欲饮，但饮后即吐。其次为腹痛，少数患者有腹泻。严重的呕吐、腹泻又加剧低血压休克，两者呈恶性循环。

低血压早期常出现烦躁不安、精神紧张、恍惚或神情淡漠；随着低血压休克进一步发展，可表现为极度狂躁、口角和（或）肢体小抽动；难治性休克患者可发生抽搐或昏迷。

少数患者有咳嗽、胸闷、咯血、呼吸窘迫和发绀等。两肺可闻及哮鸣音、呼吸音延长或水泡音等。

在进入低血压期后，“三红征”（面、颈、前胸部皮肤潮红）可减轻或消失，但发热、低血压两期重叠者“三红征”可持续存在。

球结膜水肿及颜面、眼睑肿胀呈进行性加剧，休克严重者球结膜水肿呈胶冻状，外观呈鱼眼泡状突出，以致眼不能闭合。少数重症病例可伴有一侧或两侧腮腺肿大或颈部肿胀。本病患者在低血压休克期往往随病情轻重的不同而发生程度不一的肢体肿胀和浆膜腔积液，如胸腔积液、腹水、心包积液等。

此期血红蛋白、血细胞比容呈进行性升高，而且变化快。为了及时发现低血压休克并给予正确治疗，在发热末期和低血压期每日应检测血红蛋白、红细胞和血细胞比容2～3次，密切观察其动态变化。

在低血压休克期皮肤黏膜出血点进一步增多，注射和静脉穿刺部位常有大小不等的瘀斑，特别在大血管如股动脉、股静脉等的穿刺部位皮下软组织常出现大片瘀斑；皮肤受压部位如臀部、腰背部也可发生大片瘀斑，同时可发生腔道大出血。

在病程4～6日，出现“温脉交叉”现象（即体温下降，脉搏反而增速）2小时左右即可出现低血压。首先表现血压波动不稳，收缩压＜13. 33kPa（100mmHg），脉压＜3. 47kPa（26mmHg），休克时收缩压＜9. 33kPa（70mmHg），甚至测不出。有部分患者在进入低血压期前，血压可暂时性升高，收缩压高于13. 33kPa（100mmHg），而舒张压也相应增高，甚至超过12kPa（90mmHg），脉压＜2. 66kPa（20mmHg），并伴有低血压的其他表现，这也是低血压的一种特殊类型（代偿性低血压）。此类患者血压往往非常不稳，若不及时发现，可随即发生严重休克。

低血压休克患者多有心率加快，第一心音低钝，严重者可出现期前收缩、奔马律、胎心音和各种类型的心律失常。也可出现心包摩擦音和心脏扩大。患者早期脉搏细速，皮肤湿冷，进而四肢厥冷，口唇及肢端发绀，全身皮肤发花，毛细血管充盈时间延长，浅表静脉塌陷，静脉穿刺困难。

HFRS患者在本期的酸碱失衡，以呼吸性碱中毒并代谢性酸中毒为主，其酸中毒程度随休克的发展而加重。代谢性酸中毒的存在对纠正休克极为不利，因为酸中毒可使微循环的毛细血管容积扩大，有效循环血量进一步相对不足；酸中毒可加重血管内皮损伤，促发或加重DIC；重度酸中毒还可以引起心律失常，心肌收缩力减弱，心排血量降低。

主要表现为低血钠、低血氯、低血钙和低血钾。其中，低血钠可使脉细而速，静脉充盈时间延长；低血钾可导致心律失常，末梢血管舒张，血压下降，严重时可诱发心力衰竭。

HFRS患者发生DIC多见于严重低血压休克阶段，尤其易发生于发热与低血压2期重叠或发热、低血压、少尿3期重叠者。本病一旦并发DIC，患者所有的临床症状和体征均可加重，如出血倾向加剧，皮肤黏膜出血点迅速增多或形成瘀斑；低血压休克不易被常规的扩容、纠正酸中毒等治疗措施所纠正。DIC易致少尿、无尿，使肾衰竭进行性加重。患者在发热末期、低血压期若发生输液反应，易诱发DIC，应引起临床高度重视。

HFRS患者可因发生低血压休克，使原已存在的肾脏损害明显加剧，进而导致或加重急性肾衰竭。

是休克晚期常见并发症，可有多种中枢神经系统异常表现，如意识障碍、抽搐、瞳孔改变、眼球震颤、眼球上翻和下沉等，并可出现中枢性呼吸衰竭。

是休克抢救过程或休克纠正后较常见的严重并发症，治疗棘手，病死率高。其主要表现为突然出现胸闷、气短、呼吸窘迫及进行性呼吸困难，无咳嗽和咳泡沫样痰。呼吸频率＞28次/分，低氧血症用一般吸氧不能纠正。早期双肺听诊可无明显异常，或仅闻及散在哮鸣音，以后可闻及水泡音，晚期出现肺实变体征。血气分析PaO ₂＜8kPa（60mmHg），PaO ₂/FiO ₂300（PaO ₂单位为mmHg），胸部X线检查为肺纹理增多，边缘模糊，斑片状或大片状阴影等间质性或肺泡性病变。应注意与高血容量肺水肿、心源性肺水肿和肺部感染相鉴别（见第十章并发症的诊治）。

本病患者在低血压休克期，易发生一个以上系统（器官）的功能衰竭，称为多系统器官功能衰竭（MSOF）或多系统器官功能不全，它所涉及的系统器官包括肾脏、心血管、呼吸、胃肠、肝、凝血、免疫、代谢和中枢神经等，症状复杂而严重，是本病主要的死亡原因。

本病低血压休克可依据临床表现的不同，分为以下5种临床类型。

低血压休克发生后，患者情绪稳定，安静，反应正常，神志清楚，查体和治疗合作，此型患者外渗多不严重，常见于中型及低血压休克早期的患者，治疗反应好，预后佳。

患者表现为明显兴奋、烦躁、谵语、狂躁，有幻觉和恐惧感，检查和治疗极不合作，大剂量镇静剂等对症处理效果不佳。本型患者在抗休克治疗过程中，病情易反复，血压易波动，易导致难治性休克。随着病情的恶化，患者神志由狂躁转入昏迷，并很快出现呼吸、循环衰竭。

本型的特点是血管损害严重，血管通透性增加，血浆急速外渗，全身高度水肿，血液浓缩明显且难以纠正。由于不同部位血管损害的程度不一，因而有的四肢、腰部水肿突出；有的出现大量腹水、胸腔积液或心包积液；有的出现面部或躯干部皮下组织严重水肿；有的则出现脑水肿、渗出性肺水肿，并表现出相应的症状和体征。此型患者无论输入晶体液或胶体液均易渗出，休克极难逆转。即使经积极扩容后休克勉强纠正，也常因并发ARDS使病情急速恶化。

主要为消化道大出血，表现为腹胀，呕吐大量咖啡样胃内容物或鲜血，排出柏油便或血便，并多半有剧烈的腹痛或腰痛，腹部移动性浊音阳性，腹腔穿刺可抽出鲜血样腹水。肺出血和脑出血者病情更为凶险。在休克基础上大出血，无疑使休克的纠正更加困难。

患者面、唇、肢端发绀明显，以呼吸窘迫、呼吸困难为主要特征，多见于并发ARDS、心衰肺水肿及肺部严重感染者。

少尿期为本病的极期。少尿期与低血压期常无明显界限，多继低血压休克期发生，或同时存在，亦有1/3～1/2病例不经过低血压期而直接进入本期。少尿与低血压期重叠者，往往肾损严重，预后不良，但应和肾前性少尿相鉴别。

少尿多发生于第5～8病日；持续时间短者1天，长者可达10天以上，多为2～6天。少尿期持续时间越长，肾脏损害越严重，两者呈正相关。

正常人24小时尿量一般为1000～2000ml，平均为1500ml。24小时尿量少于1000ml，或每小时平均少于40ml为少尿倾向，24小时尿量少于500ml，或每小时平均尿量少于17ml为少尿。因为正常人每天要从肾脏排出溶质性固体35～40g，而每克溶质溶解时最少需要15ml水，这是肾脏的最大浓缩力。24小时尿量少于50ml为无尿或尿闭。

为了便于根据肾衰程度进行针对性治疗和对预后作出恰当的估计，可依据尿量、尿常规改变、血尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）上升的程度，将HFRS急性肾衰竭分为3度。

尿蛋白在“++”以下，镜检有少量红细胞、白细胞及管型，有少尿倾向，24小时尿量少于1000ml，BUN＜14. 28mmol/L，Cr为176. 8～353. 6μmol/L。

尿蛋白“++～+++”，可见肉眼血尿，镜检有颗粒管型，24小时尿量少于500ml，BUN为14. 28～28. 56mmol/L，Cr为353. 6～707. 22μmol/L。

尿蛋白“+++～++++”可见肉眼血尿和膜状物，镜下可见各种管型；24小时尿量少于50ml；BUN＞28. 5mmol/L，Cr＞700. 22μmol/L。

临床常将本病肾衰竭分为4种类型，即少尿型、非少尿型、二次肾衰及慢性肾衰。HFRS患者中以非少尿型肾衰占多数。

24小时尿量少于400ml，临床有明显的尿毒症表现。

24小时尿量在1000ml以上，多者达2000～3000ml，BUN及Cr均增高，有尿毒症的多种表现。但高钾血症者少见，无水潴留表现。近年来，该型肾衰有增多趋势，其原因是由于对该型肾衰的认识和诊疗水平较前提高。此型肾衰竭尿量不减少的原因主要是肾脏损害较轻，未损害或损害较轻的肾单位较多，由于残存的肾单位不能全部清除体内代谢产物，故尿量虽不减少而BUN及Cr仍升高。其次是肾小管的损害较肾小球重，重吸收的功能低下，故形成非少尿型肾衰。同时，早期应用大量利尿剂，也可维持尿量在一定水平。非少尿型肾衰较少尿性肾衰轻，并发症少，预后好。

当患者进入多尿早期后，由于某些原因，如合并严重大出血、脱水和电解质紊乱等，使微循环障碍，肾血流量减少引起肾缺血、缺氧和中毒，最终使还未康复的肾脏受到再次打击，进而诱发第二次肾衰竭。此外，停止透析过早，未给患者进行充分透析，也可使已经逐渐缓解的尿毒症再次加重。

一般认为HFRS所指的急性肾衰（ARF）属于可逆性肾损害，经透析或非透析治疗，其肾功能多可完全恢复。但近年发现，极少数本病患者的肾衰竭长期不能恢复，病理检查发现这些患者的肾组织呈慢性肾衰竭改变。

少尿期的临床表现主要为ARF的表现，临床上有尿毒症、酸中毒、水电解质紊乱，严重者可出现高血容量综合征、肺水肿等。此外，由于本病少数患者存在病期（低血压期和少尿期）重叠，这些患者进入少尿期后，由于机体呈高分解状态，BUN及Cr大幅度上升，致使尿毒症来势凶猛，病情严重。与此相反，由发热期直接进入少尿期者，很少呈高分解状态，故尿毒症表现早期多较轻，2～3天后其临床表现才逐渐显现和加重。

（1）尿频伴每次尿量逐渐减少。如由原来的每次排尿300ml减为200ml、100ml，乃至50ml。尽管24小时尿量在使用利尿剂后尚可达到1000ml以上，但却提示少尿期的到来。这种无痛性尿频可能与尿中增多的有形成分（如纤维素管型、血块等）的刺激有关。

（2）24小时尿量减少为少尿期的必备症状。由少尿倾向发展到少尿和无尿，是一个由量变到质变的过程，一个病情由轻到重的动态变化的过程。

（3）尿常规改变：①尿蛋白：此期尿蛋白达高峰，多为“++～+++”，尿蛋白越高，持续时间越长，表示肾脏损害越重。②白细胞：尿中可见少量白细胞，“+～++”不等，如含有大量白细胞或脓细胞，应考虑合并泌尿系感染。③血尿：轻者仅有显微镜下血尿，重者可见肉眼血尿，尿如洗肉水样或全血尿。血尿更能反映肾实质损害程度，尿的血色越深，持续时间越长，表示肾脏损害越严重。④管型尿：本期尿中可见各种管型，如透明管型、纤维素管型、白细胞管型、上皮细胞管型和颗粒管型等，其量与持续存在的时间，直接反映肾实质损害的程度。⑤细胞：镜下可见小圆上皮细胞（属变性坏死的肾小管上皮细胞）、移行上皮细胞和多核巨细胞等。⑥尿膜状物：少尿期最常见，可呈团状、絮状和片状，颜色为白色或淡红色，大小、多少不等。固定染色后镜检为凝固的蛋白质、纤维素、血细胞、脱落的上皮细胞及各种管型。它们的出现和肾脏损害程度相平行，对本病的诊断具有特殊价值。

肾脏损害是HFRS三大主症之一，少尿期肾脏损害已达极点，并发展为肾衰竭。由于肾脏不能正常排泄代谢产物和水分，致使大量有毒代谢产物和水分潴留体内，引起水、电解质平衡失调，内环境严重紊乱，故尿毒症及其各种严重并发症常发生于此期，并交织在一起相互影响，使临床症状错综复杂。

本病患者在少尿期均有明显的消化道症状，是本病最突出的临床表现之一。其发生机制在于：由于尿毒症，患者向消化道排出的尿素增多，尿素受到唾液尿素酶和肠内细菌尿素酶的作用发生分解而生成氨，氨可以刺激消化道黏膜，加重消化道黏膜原已存在的充血、水肿、出血等损害，引起或加重消化道黏膜的弥漫性炎症，导致尿毒症性胃炎和溃疡，另外，有学者认为，在一般情况下，肾实质严重破坏又使促胃液素降解减少，因而血中促胃液素含量增多，后者在血中浓度升高，可以刺激胃酸分泌，促进溃疡形成。

本期典型的消化道症状和体征主要有畏食、顽固性呃逆、恶心、呕吐、烦渴、腹胀、腹痛、腹泻，以及尿毒症舌炎、口腔炎的表现，如口干舌燥，黏膜红赤、舌苔厚、呈褐色、黑色，或舌面光滑质红无苔、舌面龟裂等。

由于尿素可由呼吸道排出，渗入肺间质，故可引起尿毒症性肺炎及支气管炎、胸膜炎等。X线检查可见肺淤血、间质和肺泡水肿。因血液透析已广泛应用于临床，此种并发症的发生率目前已明显下降。

少尿前有严重休克，或少尿与低血压休克两期重叠，在抗休克治疗中大量甚至超量补液；或患者呈发热、低血压、少尿3期重叠，因有明显烦渴大量饮水，或在少尿期入量过多，以上3种情况均易诱发高血容量综合征。本期由于血管损害逐渐恢复，潴留于组织间隙的水分大量回流至血液循环，而受损的肾脏不能排出过多的水分，故循环血量增加，亦可导致高血容量综合征的发生。

高血容量综合征主要临床表现是脉搏洪大、脉压增大、进行性血压增高、表浅静脉充盈、颈静脉怒张和心音亢进。红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容下降。严重者可诱发心衰肺水肿、脑水肿、脑疝及自家分流性腔道大出血等。

据报道，HFRS少尿期呼吸性碱中毒（呼碱）并代谢性酸中毒（代酸）患者占76. 92%，单纯代酸占9. 61%，而单纯呼吸性碱中毒占13. 46%。肾脏是维持体内酸碱平衡的主要器官，当发生少尿时，肾小球滤过率降低，磷酸、硫酸和有机酸等酸性代谢产物排泄障碍而蓄积在体内，同时肾小管分泌H ⁺和NH ₃的能力减弱甚至停止，使碳酸氢盐的重吸收减少，体内的碱储备减少；又由于组织损伤、出血、感染、摄食减少引起自身组织蛋白分解，代谢增强，酸性代谢产物增多，生成更多的有机酸。上述诸多因素是导致发生代酸的主要原因。代谢性酸中毒主要临床表现为二氧化碳结合力下降，血pH降低，患者表现为乏力、嗜睡、呼吸深大而快、心律失常，重则抽搐、昏迷、呼吸节律改变、呼吸肌麻痹和心搏骤停。单纯性呼吸性碱中毒，可表现为呼吸深而快，并可有手足发麻或抽搐表现，若同时缺钾，则可暂不发生抽搐，但低钾纠正后，抽搐症状即可出现。碱中毒时，由于血红蛋白对氧的亲和力大大增加，血氧饱和度虽属正常，但氧合血红蛋白在组织中难以解离，所以易造成组织缺氧，这样的缺氧不是吸氧所能改善的。病情严重时还会发生心律失常及循环衰竭。

尿毒症、酸中毒、缺氧或组织坏死，组织分解增加，钾的释放也增多，上述情况为本病高血钾的主要原因。但HFRS所致的ARF与一般肾衰竭不同，高血钾相对少见，据报道仅占3. 37%～10. 71%，而低血钾者却占25%～60%。造成低血钾的原因与本病患者长时间不能进食，钾的摄入不足有关，加之呕吐、腹泻等钾的异常丢失，以及少尿期高渗葡萄糖、胰岛素、利尿剂及导泻疗法的应用，使钾向细胞内转移和从尿、便排出过多有关。

高血钾在HFRS虽不多见，但却是ARF危险的并发症。主要临床表现为患者常感乏力，手足感觉异常，体检肌腱反射消失。重者可有弛缓性瘫痪，甚至呼吸肌麻痹。心血管系统症状出现较早，表现为心音低钝，心率减慢，心律失常如房室传导阻滞、室性期前收缩、室速乃至室颤。心电图检查可见早期T波高耸而尖，呈帐篷状。当血清钾浓度为7～8mmol/L时，QRS波逐渐增宽，R波振幅降低，S波加深，ST段压低，P波扁平或消失，P- R间期延长。血清钾浓度为9～10mmol/L时，增宽的QRS波可与T波融合而呈正弦波。此外，可出现各种心律失常的心电图改变。由于许多高钾血症者往往同时合并代谢性酸中毒、低钠血症等，上述情况也对心电图改变有影响，因此，必须仔细加以分析，才能确诊。相反，低血钾的危害性比高血钾相对要小，两者临床表现相似，难以区别，需进行生化和心电图检查确诊。低血钾心电图表现为S- T段压低，T波低平或倒置，U波明显，TU融合和各种异位搏动、心动过速等。严重低血钾（2. 5mmol/L以下）则威胁生命。

本病少尿期患者均有一定程度的低钠、低氯血症，其降低的程度与病情轻重程度呈一致性关系。血钠、氯降低的原因除与血浆外渗、钠与氯离子随之渗出有关外，主要与此期水潴留和血液稀释有关，也有利尿剂的应用、摄入不足、呕吐等因素参与。低钠和低氯常并存，主要表现有头晕、头痛、倦怠、嗜睡、畏食、腓肠肌疼痛性痉挛，甚至出现低钠综合征、抽风、昏迷等。

肾脏是磷的主要排泄器官，因此ARF时可有高磷血症，高磷可促进低钙血症，出现手足搐搦。高镁通常与氮质血症平行，此与肾小球滤过率降低有关。高镁血症的症状有心动过缓、传导阻滞、血压下降、腱反射消失、肌肉瘫痪，甚至可出现呼吸肌麻痹、心搏骤停。其临床表现与高血钾相似，应借助于生化和心电图进行鉴别。

少尿期中枢神经系统的临床表现较为多见，且与肾衰竭的程度一致。其产生的原因是多方面的，主要与本病特有的毛细血管、小血管广泛受损所致的脑水肿、脑出血及中毒性、代谢性脑病有关。另外，尿素氮等及其分解产物可引起脑细胞损害和能量代谢障碍，引起一系列神经精神方面的表现，故这种脑病也称为“HFRS肾性脑病”或“尿毒症脑病”。周围神经病变可能与尿毒症血中胍基琥珀酸增多有关，后者可引起神经纤维脱髓鞘病变而出现周围神经炎表现。

本期尿毒症患者神经系统受累的主要表现有头痛、头晕、失眠、幻觉、烦躁、谵语、抓空、视力障碍、皮质盲、嗜睡甚至昏迷、抽搐等，并可有瞳孔改变（不等大、不等圆、光反射迟钝）、脑神经瘫痪、脑膜刺激征、锥体束征及踝、髌阵挛。脑脊液检查示细胞数略高，潘氏试验“+～+++”，糖和氯化物正常，少数为血性脑脊液。少数重症患者可因血糖过高（＞33. 36mmol/L）和血钠过高（＞150mmol/L）而引起血浆渗透浓度过高（＞350mmol/L），而酮体阴性或弱阳性，引起脑细胞脱水而昏迷，称为非酮症性高渗性昏迷，主要表现为进行性意识障碍、抽搐和脱水。此症多发生于少尿向多尿的移行阶段。

其发生率为31. 4%～45%。轻度升高者血压在21～19/13～12kPa之间，重者可达27/16kPa以上。该期产生高血压症的原因，一方面由高血容量引起，另一方面与肾脏损害所致的肾性高血压有关。肾脏损害越重，高血压的发生机会就越多，血压升高的幅度也越大。

有学者对HFRS患者左心功能进行研究，发现左心功能降低，心肌收缩力减弱，血管顺应性差，且与病情和病期有关，病情越重，心功能越差。心功能不全主要见于低血压休克期和少尿期。发生心脏异常的原因主要为心肌水肿、出血、变性和坏死，以及电解质紊乱及尿素氮等对心肌的损害。另外，水的潴留（高血容量）及严重贫血也可引起或加重心衰、肺水肿。尿毒症毒素可刺激心包引起心包炎。

本病心电图异常率达47%～93%，其中有窦性心动过速、窦性心动过缓、房性或结性期前收缩、室性心律、游走性心律和结性心律、房颤、房室和束支传导阻滞及心肌损害、低钾和高钾心电图。异常心电图在少尿期和多尿早期发生率最高。心衰肺水肿的临床表现见第十章并发症的诊治。并发尿毒症性（纤维素性）心包炎者，在其胸骨左缘第4肋间可触及心包摩擦感，坐位深呼气末易触及，听诊在胸骨左缘3～4肋间可闻及声音粗糙的心包摩擦音，在心脏的收缩期和舒张期均可闻及。多数患者经透析治疗后心包摩擦音和心包积液可逐渐消失。

出凝血障碍贯穿于HFRS的发热期、低血压休克期、少尿期和多尿期，尤以少尿期和多尿早期突出。该期出血除发热、休克2期已知原因外，尿毒症本身对机体凝血功能的影响占重要位置。因为多数出血严重的ARF患者，经过透析后出血反而减轻，证明尿毒症是少尿期出血、凝血障碍的重要原因之一。此外，高血容量综合征引起的自家分流性出血和纤溶亢进也是重要原因之一。本病出血现象往往和消化道症状同步加剧，除有皮肤大片瘀斑外，常发生腔道大出血，尤其严重的是并发脑出血、肺出血而迅速危及生命。腔道大出血也可导致严重贫血和二次休克，使肾脏损害进一步加剧。

少尿期多数患者组织水肿达高峰，除球结膜水肿可伴随低血压休克的纠正有所减轻外（部分病例亦有增重），患者面、颈、四肢、甚至躯干，均有轻重不同的肿胀。少数患者还可发生显著的胸腔积液、腹水、心包积液和肺水肿、脑水肿，甚至发生脑疝和ARDS。

（1）除与发热期重叠者外，本期绝大多数病例体温正常，仅少数患者有低热，体温波动在37～38℃之间，若体温超过38℃而又不是与发热期重叠，应考虑为继发感染，应仔细寻找感染灶。合并严重的继发感染，如肺部感染、泌尿系感染，会使病情迅速恶化。

（2）剧烈腰痛，提示腹膜后及肾周围严重渗出与水肿，甚至肾包膜或肾皮质破裂和坏死。

（3）血压＞24/16kPa者，易发生高血压脑病或心衰肺水肿。

（4）出现昏迷及病理反射，提示颅内出血、水肿；垂体昏迷、肾性脑病、高渗性昏迷和严重的电解质酸碱紊乱等。

（5）视力模糊几乎全部见于重型、危重型HFRS，提示眼底有严重渗出、水肿和出血。

（6）BUN＞43mmol/L，Cr＞707μmol/L，肉眼血尿和（或）尿中有膜状物，说明肾脏损害严重。

（7）高分解型肾衰BUN、Cr上升幅度大，每日上升分别＞10. 7mmol/L和250μmol/L。

（8）发生二次肾衰竭者。

（9）严重的低蛋白血症（＜20g/L）者。

（10）血糖≥34mmol/L，血浆晶体渗透浓度≥350mmol/L者，提示易合并高渗性昏迷。

（11）严重电解质紊乱，如严重高血钾（＞7mmol/L）可致心搏骤停；低钠血症（＜110mmol/L）持续3天以上可发生不可逆性脑损害。

前已述及，本期常见的严重并发症如高血容量综合征，腔道大出血、颅内出血、肺出血、肾破裂出血、心衰、肺水肿、ARDS和昏迷等，一旦发生，病情常迅速恶化，甚至导致患者死亡。

多尿期患者刚刚修复或新生的肾小管吸收功能未完善，加之尿素氮等潴留物质引起的高渗性利尿作用，使尿量明显增加。

各家报道不一，一般在40%～75%，亦有报道高达92%。

80%的患者在第9～14病日出现多尿。多尿出现的早晚与患者病程中有无低血压休克期和少尿期，及其持续时间的长短有关。从发热期直接进入多尿期者，多尿期的出现可早至第5～6病日，若有低血压休克期和少尿期者，其多尿期的发生可推迟至20日以后或更长时间。多尿期持续时间相差也很大，短者2～3天，长者可达数月之久，一般为2周左右。多尿持续时间的长短与肾损害的严重程度、应用利尿剂的时间和剂量有一定关系。此外，在多尿期过多地补充液体也可人为地延长多尿期。

每日尿量大于2000ml/d或利尿后尿量大于3000ml/d，为进入多尿期标志。在多尿期尿量每日多在4000～8000ml，最多可达10 000～20 000ml/d。尿量越多，说明肾脏损害越重。

尿量增多的方式有3种，其临床意义也不尽相同。①骤增型：24小时尿量突然增至1500ml以上，对利尿剂反应好，多为轻型经过，预后良好。②渐增型：尿量逐渐增加，平均每日增加200～500ml，这是最常见的一种增尿方式，预后较好。③停滞型：尿量增加到一定数量后不再增加，如每日尿量维持在500～800ml左右，可停滞数日后再增加，并需利尿剂诱导。这种情况表示肾功能损害较重，预后较差，有发生二次肾衰或慢性肾衰的可能。

本病患者经过发热、低血压、少尿3期的消耗，特别是少尿期尿毒症阶段，多脏器损害及诸多并发症的发生已使机体处于明显的衰竭状态，此时体内多种代谢产物的排除及机体内环境失衡的调整，都需要在此期内完成。在肾功能没有完全恢复正常的情况下，本期尤其是多尿早、中期仍可持续出现尿毒症、酸中毒、电解质紊乱、继发感染、营养障碍综合征等症候群。在多尿期还可因尿量过多，补液不足而出现第二次低血压休克。因此，对多尿期患者的病情观察仍不能忽视。为了便于观察和给予相应的治疗，本期可分为3个阶段，即移行阶段、多尿早期、多尿后期。

此期为少尿期向多尿期过渡的一段时间，与少尿期难以截然分开，当每日尿量由500ml增至2500ml，称为移行阶段。此阶段虽尿量增加但BUN、Cr等反而上升，尿毒症表现持续存在或加重，易发生各种并发症，是病情最危重的阶段。移行阶段一般持续2～5天，若时间延长，提示肾损严重。通常此阶段患者仍然处在少尿期，应按照少尿期处置。

指每日尿量达2500ml以上的最初3～4天。此时肾功能尚未完全修复，代谢紊乱及电解质失衡仍存在，BUN、Cr尚未下降。重型、危重型患者仍有尿毒症表现，少尿期的各种并发症本阶段仍有可能发生。因此，该阶段实质上处于多尿型肾衰竭。多尿早期的临床表现除尿毒症症状和体征外，可发生窦性心动过缓、房室传导阻滞和肾性高血压等。

多尿3～4天后，随尿量迅速增加，BUN、Cr等逐渐降低至接近正常或正常，尿毒症表现逐渐改善以至消失。但一些重症病例在此期仍表现有衰弱、乏力、表情淡漠、精神不振、嗜睡、肌张力减退、腱反射减弱、烦渴、食欲低下，腹胀和贫血等。若入量不足可出现脱水、低钾、低钠等电解质紊乱，甚至可能由于血容量不足而发生继发性休克，进而有可能导致第二次肾衰竭。夜尿多和等渗尿是多尿期的特征，其原因是因为当尿液呈等渗时，尿液形成的速度恒定，故出现夜尿多的现象。

以上三个阶段仅见有少尿期的病例，而由发热期或低血压期直接进入多尿期的患者，则无以上三个阶段，其进入多尿期（24小时尿量＞2500ml）后不久症状即可改善，但尿比重和渗透压明显降低。此类型患者在多尿期也有可能发生高血压和窦性心动过缓等症状，但恢复顺利。

近年来，由于对HFRS病原学、发病机制研究的不断深入及对治疗方法的不断改进，本病的治疗效果和治愈率均有了明显提高。有学者报道，20世纪70年代本病死于难治性休克有大幅度下降，20世纪80年代起死于少尿期及其并发症也有所降低，进入多尿期的患者增多。从上述多尿期的分期和临床表现不难看出，HFRS患者进入多尿早期实际是从少尿型急性肾衰演变为多尿型急性肾衰竭。加之重型及危重型HFRS患者病程较长，机体免疫功能和各脏器功能已濒临衰竭，患者极易并发继发感染、营养障碍综合征等，使病情再度恶化，甚至导致死亡。所以，对HFRS肾衰竭患者进入多尿期后，在病情监护和治疗方面仍应重视，同时应特别注意以下综合征。

常见感染部位有肺部、泌尿系统和肠道等，为导致多尿期患者死亡的主要原因之一。对昏迷患者还应注意有无压疮及由此而引发的败血症。多尿期就整个HFRS病程而言已接近尾声，但多数患者经过发热期、低血压休克期和少尿期的消耗，免疫功能低下，补体大量消耗，抗菌能力降低，有氮质血症者吞噬细胞（特别是中性粒细胞）的趋化性降低，吞噬功能障碍，以及营养不良，机体防御感染能力低下，使患者容易招致感染，并难以控制。

主要以消化功能障碍为主，临床表现为拒食、恶心、呕吐、极度乏力、嗜睡、无欲状、消瘦、贫血、低蛋白血症、低钠血症、心动过速和低血压等，如不积极进行支持治疗，不仅可能继发各种感染，而且可致多器官功能衰竭。老年患者尤为多见。

在移行阶段和多尿早期，重症和危重型患者仍可发生腔道大出血、皮肤大片瘀斑及多器官出血。可突发脑出血、蛛网膜下腔出血致患者死亡。

在多尿期如未能及时补充水、电解质，易导致脱水和低钠，低钾血症，进而诱发继发性休克。发生休克或继发性感染均可加重肾损害，易致继发性肾衰而危及患者生命。

多数患者于病后3～4周进入恢复期，尿量逐渐减少并接近正常，每日尿量2000ml左右，尿比重和渗透压逐渐好转。食欲明显增强，甚至出现食欲亢进，自觉症状基本消失，体力也逐渐恢复，各种实验室检查指标基本正常。部分重症病例的恢复期可长达半年以上。有学者对西安地区272例出院后1～9个月的HFRS患者进行随访观察，发现253例（93. 01%）有各种不同的临床症状。常见的症候群是：①神经症样表现：有头痛、头昏、失眠、多梦、心悸、记忆力减退等。②周围神经障碍：表现为四肢麻木、烧灼感、痛觉障碍、腱反射减退。③肾病样改变：表现为多尿、多饮、膀胱刺激症状、腰痛、水肿、血压偏高、低比重尿等。④自主神经紊乱：有多汗、头晕、突然面红等。⑤肝病症状：如肝大、肝区疼痛、乏力、腹胀、肝功能异常。⑥出血：表现有皮肤黏膜反复出现小出血点、鼻出血、齿龈出血。⑦内分泌障碍：表现为痤疮、面部色素沉着、毛发脱落、性欲减退、月经失调。其中出现频率最高的依次为腰痛、高血压、多梦、头晕、多尿和记忆力减退。实验室检查，少数患者外周血白细胞＞10×10 ⁹/L，分类多形核白细胞＞0. 80，血小板＜100×10 ⁹/L。尿常规大多数正常，仅少数病例尿中有少许蛋白，约近半数尿比重在1. 017以下。心电图可见窦性心动过缓。

恢复期各种症状的发生与HFRS急性期各器官、系统病理损害有关。轻、中型恢复期症状少，且90%左右的患者可在两个月内基本恢复，而重型、危重型则恢复期症状多，时间长，基本恢复需3～6个月或更长时间。