第七节 心脏损伤
心脏损伤（cardiac trauma）可分为非贯穿性和贯穿性损伤，前者多见于交通事故中的胸部挤压伤或爆炸伤，后者多见于战伤，锐器伤或医源性损伤。
非贯穿性损伤最常见的原因来自于前方的暴力作用于前胸部，直接撞击或使胸骨后移，将心脏挤压于坚硬的脊柱上而造成的损伤，如汽车方向盘挤压等。其次为减速损伤，如从高处坠落或汽车急刹车，因突然减速、扭转而造成心脏损伤。贯通性心脏损伤多由于枪弹，尖刀等锐器伤造成。极少数为心脏造影或起搏器电极伤导致，即为医源性损伤。
心脏贯穿伤60%～80%到医院之前死亡，若到医院未死亡者，抢救存活率可达80%左右。贯穿伤以右心室为多见，占50%，左心室占30%，右心房及左心房各占15%和5%。
心脏挫伤即非贯穿性损伤，轻者可无明显症状，重者出现心绞痛并向肩部放射，同时伴有心悸、呼吸困难及休克等。
贯穿性的心脏损伤，由于心包填塞表现为全身冷汗、口唇发绀、呼吸急促、浅静脉怒张、脉搏细速和奇脉、烦躁不安、血压下降、心音遥远等失血性休克症状，心脏很快出现停搏的迹象。心脏损伤时，以下两种情况易导致漏诊：①严重的胸部外伤时，易将注意力集中在多发性肋骨骨折，反常呼吸，血胸及气胸等易于发现的损伤上，而忽略了最重要的心脏损伤；②与上述情况正好相反的是，胸部即胸壁弹性好的年轻伤员。
急性少量的出血即能造成严重的心室填塞，经X线片诊断价值不大，但可了解有无胸骨、肋骨骨折，胸透可了解心脏搏动情况。
一、心脏损伤的非手术治疗
1.心脏非穿透损伤中的心肌挫伤，密切观察，对症处理，可与心内科协作。
2.慢性心包填塞，可行心包穿刺。操作时最好经左肋缘下，此方法仅在大量心包积液时采用，抽净积血后，做B超检查，做3～5次心包穿刺仍有心包积血，仍应考虑手术探查。
二、心脏损伤的修补术
【适应证】
（1）急性心包填塞伴有呼吸急促、脉搏细数、休克等表现者。
（2）心房及心室破裂者。
（3）心室间隔破裂者，应紧急准备在体外循环下进行修补。
【术前准备】
（1）如急诊室无紧急手术条件，尽快送入手术室。
（2）建立2～3条静脉通道，其中一条为高位大隐静脉切开（大腿根部）置静脉导管至右心房并能监测中心静脉压（central venous pressure，CVP）。
（3）紧急气管插管、供氧、备血等。
【麻醉与体位】
气管插管全身麻醉（如神志不清的伤者，待清除心包填塞或控制出血后再给麻醉剂）。取仰卧位，左胸抬高15～30°。
【手术步骤】
（1）常采用左胸前外侧切口，经第4肋间进胸，于隔神经前方纵行切开心包，扩大心包切口，清除凝血块，显露心脏破口，并用手指压住在喷血的破口，根据情况进行修补。
（2）如心房破裂，用无创血管钳或心耳钳夹住破口，以3-0或4-0的缝线连续缝合。
（3）心室破裂者可以用以下三种方法修补。
1）术者用左手手指压住破口，用2-0的无创缝线或7号丝线，在指尖的下方穿过全层心肌，手指下移，助手结扎缝线（图2-25），再以同样方法缝合结扎2～3针，直至将破口完全缝合。
图2-25 间断缝合心包壁破口
2）用手指压住裂口，在裂口的两侧各缝1针牵引线，将牵引线交叉后，向相反方向拉紧，使心脏破口能对合止血，然后行间断缝合裂口，最后将牵引线相互打结或抽出。
3）如心室的破口过大不能直接缝合者，先用手指压迫固定裂口，迅速运用体外循环后再行修补。如采用的左前外侧切口者，可在降主动脉或腹动脉插管供血，经右心室流出道或左肺动脉插入静脉引流管，开始体外循环后用补片修补缺损的心室壁。
（4）清洗心包腔，在隔神经后方行心包开窗引流，或在心包内及心包外各放置橡皮引流管1根，另切口引出。腋中线第7、第8肋间置闭式胸腔引流。
【术中注意要点】
（1）心脏贯穿伤往往出血量大，并且出血很快，以射血为主，术者应沉着、冷静、仔细操作，动作要敏捷、准确且不慌乱。
（2）沿心包裂口方向剪开心包，可找到心肌破口处，缝合止血。如裂口在冠状动脉附近，应作冠状动脉下褥式缝合，以避免结扎冠状动脉影响心肌血运。心脏破口缝合满意无出血后，冲洗心包腔在膈神经后下部将心包电凝后切一小口，必要时心包腔内放置橡皮引流管，以利充分引流，避免心包填塞症状再次出现。缝合心包切口不宜太密。
（3）如心肌破口过大，裂口处组织挫烂，不能较满意的直接缝合者，先用手指压迫住裂口，在有条件情况下，迅速建立体外循环后再行修补。
【术后处理】
（1）严密监测血流动力学指标。
（2）补充血容量及给予抗生素预防感染。
（3）保持引流管的通畅。