- 子宫颈癌综合防控技术培训教程（第2版）
- 毕蕙 赵更力
- 9359字
- 2024-11-28 17:20:32
第六节 生殖道感染诊治指南
提纲
•生殖道感染的概况
•如何进行分泌物采样
•阴道炎症
•子宫颈炎
•盆腔炎
女性生殖道感染的诊治现状
•我国女性阴道感染的诊治特点
大量患者。
近期复发率很高，如细菌性阴道病复发率高达50%。
混合性阴道炎难以诊断，复发率甚至更高。
用药不当导致炎症反复发作。
•规范了诊治方案
使复发率和继发感染率降低。
可减少大量患病人数。
大量降低医疗费用。
生殖道感染诊治现状
规范阴道感染的诊治：
大力开展继续教育，推广相关疾病的诊治，规范阴道感染诊治理念。
推广适于我国国情的先进的临床诊断技术，提高我国阴道炎诊断的水平。
本诊治指南参考了WHO、原卫生部和中华医学会妇产科分会感染协作组编写的技术指南。
采样
•阴道分泌物
阴道（侧壁）上1/3处上1/3棉签或刮板采取分泌物，涂片或送检。
•子宫颈分泌物
擦去宫口白带，将棉签深入子宫颈管（1~2cm）中，顺时针转动30秒，取出作培养或涂片送检。
阴道清洁度检查
•在载玻片上加1滴或2滴生理盐水，将阴道分泌物与生理盐水混合成悬液，加盖玻片后，在显微镜下检查。
将阴道分泌物加生理盐水作涂片，用高倍镜检查，主要依靠上皮细胞、杆菌与球菌的比例、白细胞的数量划分清洁度，见下表。
在低倍镜（×10）下检查，寻找呈典型晃动运动的毛滴虫。
在高倍镜（×40）下检查，观察假丝酵母菌（孢子和假菌丝）和毛滴虫，以及线索细胞。
线索细胞为阴道上皮细胞表面吸附或聚集着许多球杆菌，使细胞呈颗粒状外观，细胞边缘模糊不清呈锯齿状。
注：将标本溶于一滴生理盐水，并加入一滴10%KOH溶液，更容易识别假丝酵母菌，因为KOH能将其他细胞溶解。
阴道清洁度检查
阴道微生态简介
由阴道内的微生态菌群、机体的内分泌调节功能和解剖结构共同组成。
阴道微生态检测
形态学检测
•菌群密集度
•菌群多样性
•优势菌
•真菌
•滴虫
•机体炎性反应
+功能学检测
•pH
•酶学检测
•当功能学检测与形态学检测不一致时，以形态学检测为准
润滑剂的选择
•生理盐水
对微生物影响小
•油
更易润滑
•量需要注意
量多容易影响制片及pH的检测
显微镜观察
•湿片
400倍
观察滴虫、线索细胞、真菌、白细胞等
•革兰氏染色
1 000倍
主要观察细菌、真菌、滴虫、白细胞
Nugent、AV评分
正常阴道微生态特点
•正常阴道微生态
阴道菌群的密集度为Ⅱ~Ⅲ级；
多样性为Ⅱ~Ⅲ级；
优势菌为革兰氏阳性大杆菌；
阴道pH 3.8~4.5；
乳杆菌功能正常（即H 2O 2阴性）、白细胞酯酶等阴性定义。
•反之，当阴道菌群的密集度、多样性、优势菌、炎性反应、pH和乳杆菌功能任何一项出现异常，即可诊断为微生态失调状态。
如何评价一项微生态检测产品
滴虫性阴道炎（trichomonal vaginitis）
滴虫性阴道炎
•常见的妇科阴道炎之一，由阴道毛滴虫感染引起。
•寄生在人体的滴虫有三种：口腔毛滴虫、人毛滴虫（寄生在肠道内）和阴道毛滴虫。
•阴道毛滴虫主要侵犯人体的泌尿生殖系统。
阴道毛滴虫
•一种寄生虫，呈梨形，长为10~30μm，肉眼看不见。
•头部有4根与虫体等长的鞭毛，对不同的环境适应力很强。
•最适宜于毛滴虫生长的pH是5.5~6，如pH为5以下或7.5以上则毛滴虫的生长会受到抑制。
传染方式
•传染源：滴虫性阴道炎患者和无症状带虫者或男性感染者。
诊断要点
•典型的症状/体征：外阴瘙痒、稀薄的泡沫状白带等。
•显微镜检：找到滴虫（悬滴法），阳性率达80%~90%。
•悬滴法阴性的可疑患者可送培养。
显微镜检（湿片）
滴虫阴道炎的治疗
•硝基咪唑类药物不推荐局部用药。
•推荐方案
甲硝唑，2g，单次口服或替硝唑，2g，单次口服。
替代方案：甲硝唑，400mg，口服，2次/d，共7天。
治疗中的注意事项
•对于不能耐受口服药物或不适宜全身用药者，可选择阴道局部用药，但疗效低于口服用药。
•服用甲硝唑24小时内或在服用替硝唑72小时内应禁酒。
•应治疗性伴，并告知治愈前应避免无保护性交。
•治疗后无临床症状者不需随访。
特殊处理
•妊娠期：治疗方案：可选择甲硝唑，400mg，口服，2次/d，共7天。
•哺乳期：
方案同正常人。
服用甲硝唑者，服药后12~24小时内避免哺乳；服用替硝唑者，服药3天内避免哺乳。
外阴阴道假丝酵母病（vulva vaginal candidiasis，VVC）
外阴阴道假丝酵母病
•假丝酵母菌——条件致病菌。
•多由白假丝酵母引起的。
•阴道：假丝酵母菌寄生而无症状。10%的非妊娠妇女；30%的妊娠妇女。
发病率
•75%女性一生之中至少患一次VVC。
•2004年夏日研究，妇科门诊就诊人群，3590人，3.5%~26.6%，术前8.1%。
•2005年北京地区，健康人群，900人，5.1%。
VVC——好发因素
•孕妇。
•应用雌激素者。
•糖尿病患者。
•大量长期使用抗生素。
•长期应用免疫抑制剂或糖皮质激素。
VVC——诊断要点
•典型的症状/体征：外阴瘙痒、豆渣样白带等。
•显微镜检：菌丝/孢子。盐水、10%氢氧化钾（KOH）、革兰氏染色。
VVC——显微镜检
真菌培养
VVC——分类
•单纯性VVC。
•复杂性VVC。
重度VVC；
复发性VVC；
妊娠期VVC；
异常宿主；
非白色假丝酵母菌VVC。
重度VVC——症状体征评分
单纯性和复杂性VVC的特征
单纯性VVC——治疗原则
•去除诱因。
•应用抗真菌药物。
•一般无需对性伴同时治疗。
除非性伴患有真菌性龟头炎。
单纯性VVC的治疗
给予短疗程的抗真菌药物：
咪康唑栓1.2g，单次阴道用。
咪康唑栓400mg，每晚1次阴道用，共3天。
克霉唑栓500mg，单次阴道用药或100mg，每天1次，共7天。
制霉菌素泡腾片10万U，每晚1次阴道用，共14天。
氟康唑150mg，单剂口服。
单纯性VVC的治疗
•规范化应用抗真菌药物
很多抗真菌药物都属于非处方药物，在药店都能买到，但是患者的自我诊断并不一定正确，所以我们推荐到医院检查后用药，这样可以仔细分类，确定用药的种类和恰当的疗程。
•规范化随访
停药的7~14天评价短期疗效；
停药的30~60天评价远期疗效。
重度VVC治疗
•症状体征评分≥7分。
•症状严重者短疗程治疗效果往往欠佳。
•可局部应用低浓度糖皮质激素软膏或唑类霜剂缓解症状。
重度VVC治疗
•口服用药
氟康唑150mg，单剂口服，第1、4天各一次
•阴道用药延长疗程
延长至7~14天
•伊曲康唑5~7天的疗程
复发性VVC
定义：妇女患VVC后，经过治疗，临床症状和体征消失，真菌学检查阴性后，又出现症状，且真菌学检查阳性，1年内发作4次或以上者。
复发性VVC
•在生育年龄的美国健康妇女中，VVC的发生率约为75%，5%的妇女则患有复发性VVC。
•复发性VVC虽远较VVC少见，但因其反复发作，久治不愈，对妇女身心健康有很大的影响，且该病病因复杂，现已成为临床医学的难点和研究热点。
复发性VVC
•病原多数为白色念珠菌。
•10%~20%为非白色念珠菌，包括光滑念珠菌、克柔念珠菌等。
•真菌培养和药敏。
复发性VVC治疗原则
•强化治疗和巩固治疗。
•根据分泌物培养和药物敏感试验选择药物。
•在强化治疗达到真菌学治愈后，给予巩固治疗6个月。
复发性VVC强化治疗
•口服用药
氟康唑150mg，3天后重复1次。
•阴道用药
咪康唑栓400mg，每晚1次，共6天。
咪康唑栓200mg，每晚1次，共7~14天。
克霉唑栓500mg，3天后重复，共2次。
克霉唑栓100mg，每晚1次，共7~14天。
复发性VVC巩固治疗
•目前国内、外没有成熟的方案。
•30%~50%的患者有可能巩固治疗无效。
•真菌培养及药敏有助于选择药物。
•建议对每月规律性发作一次者，可在每次发作前预防用药一次，连续6个月。
•对无规律发作者，可采用每周用药一次，预防发作，连续6个月。
妊娠期VVC
•孕妇VVC的发生率是非孕妇的2倍。
•带菌孕妇60%~90%发生有症状VVC。
•孕妇VVC比非孕妇难治。
•用药要求对母婴无伤害。
妊娠期VVC
•早孕期权衡利弊慎用药物。
•以阴道用药为宜，而不选用口服抗真菌药。
•可选择对胎儿无害的唑类药物。
克霉唑
制霉菌素
咪康唑
异常宿主
•糖尿病患者或长期应用糖皮质激素患者。
•此类患者对常规的短疗程疗效反应不好。
•需延长疗程治疗。
•目前没有成熟的方案。
非白色假丝酵母菌VVC
•选用非氟康唑类药物。
•疗程需延长至7~14天。
•真菌培养和药敏试验有助于选择药物。
VVC再发
•曾经有过VVC，再次确诊发作，由于1年内发作次数达不到4次，不能诊断为复发性VVC，称为VVC再发。
•对于这类VVC，尚无明确分类，建议仍按照症状体征评分，分为单纯性VVC或重度VVC。
•治疗上，建议根据此次发作严重程度，按照单纯性VVC或重度VVC治疗。
•可以适当在月经后巩固1~2疗程。
•要重视对这类患者的好发因素的寻找及去除。
混合感染
•VVC易合并其他病原体感染。
•常见的混合感染有VVC合并滴虫阴道炎、细菌性阴道病等。
•应选择针对各种病原体感染治疗。
细菌性阴道病（bacteria vaginosis，BV）
细菌性阴道病
•是以阴道乳杆菌减少或消失，相关微生物增多为特征的临床综合征。
•有10%~40%的患者无任何症状。有症状者多诉白带增多，有味，可伴有轻度的外阴瘙痒或烧灼感。
BV——体征
•均匀一致的量较多的稀薄白带。
•阴道黏膜无红肿或充血等炎症表现。
•无滴虫、假丝酵母菌或淋菌感染。
•清洁度多为Ⅰ度。
BV——诊断标准
以下4项中符合3项者即可诊断BV，其中线索细胞阳性必备。
•阴道分泌物为均匀一致的稀薄白带；
•阴道pH>4.5；
•氨试验阳性；
•线索细胞阳性（>20%）。
BV诊断
•pH测定
使用pH范围在3.8~5.4的精密pH试纸。用拭子取出阴道分泌物后，直接与pH试纸接触读pH。也可在窥器从阴道取出后，将pH试纸直接接触其下叶凹窝处分泌物读pH。
•胺试验
取少量阴道分泌物置于载玻片上，加一滴10%KOH，闻到氨味或鱼腥样气味即为胺试验阳性。
0：未见细菌；1+：一个细菌；2+：2~4个细菌；3+：5~30个细菌；4+：30个以上细菌
诊断标准为：
≥7分为BV；4~6分为临界范围；0~3分为正常。
BV的治疗
•指征
有症状患者；
妇科手术前；
无症状孕妇。
BV的治疗
•具体方案
首选方案：甲硝唑400mg，口服，每天2次，共7天；或甲硝唑阴道片（栓）200mg，每天1次，共5~7天。或2%克林霉素膏（5g），阴道上药，每晚1次，共7天。
替换方案：克林霉素300mg，口服，每天2次，共7天。
•无须常规治疗性伴。
•治疗后若症状消失，无需随访。
子宫颈炎（cervisitis）
前言
•子宫颈炎属女性下生殖道感染。
•因子宫颈的特殊解剖位置，若子宫颈炎诊治不及时或不正确，感染可上行至子宫、输卵管等器官，造成盆腔感染等不良后果。
•更会在妊娠、HIV感染等方面有诸多影响。
致病微生物
•性传播疾病病原体
淋病奈瑟菌；
沙眼衣原体；
单纯疱疹病毒；
支原体。
•需氧菌及厌氧菌。
•一些子宫颈炎的致病微生物不清楚。
临床表现
•大部分患者无症状。有症状者主要表现为阴道分泌物增多，呈黏液脓性，可出现经间期出血、性交后出血等症状。
•妇科检查见宫颈充血、水肿、黏膜外翻，有黏液脓性分泌物附着甚至从宫颈管流出，接触性出血。
子宫颈炎症的初步诊断
两个特征性体征，具备一个或两个同时具备：
于子宫颈管或子宫颈管棉拭子标本上，肉眼见到脓性或黏液脓性分泌物。
用棉拭子擦拭子宫颈管时，容易诱发子宫颈管内出血。
子宫颈炎症的初步诊断
白细胞检测：可检测子宫颈管分泌物或阴道分泌物中的白细胞，后者需排除引起白细胞增高的阴道炎症。
子宫颈管脓性分泌物涂片做革兰氏染色，中性粒细胞>30/高倍视野或
阴道分泌物湿片检查白细胞>10/高倍视野。
子宫颈炎症的初步诊断
诊断子宫颈炎后，应做病原学检测：
淋病奈瑟菌
沙眼衣原体
细菌性阴道病
滴虫
细菌
有条件可查
病毒
支原体
致病原检测
•子宫颈管分泌物的细菌培养，包括需氧菌及厌氧菌。
•淋菌
分泌物涂片革兰氏染色，查找中性粒细胞内有无革兰氏阴性双球菌，女性推荐同时作淋病奈瑟菌的培养。
淋病奈瑟菌培养，为诊断淋病的金标准方法。
核酸检测，包括核酸杂交及核酸扩增，尤其核酸扩增方法诊断淋病奈瑟菌感染的敏感性及特异性高。
子宫颈管分泌物涂片检查：
窥器暴露子宫颈，用棉球擦去表面的分泌物，取长杆
棉试子插入子宫颈管1cm，停留约30秒，旋转一周，
取出棉拭子涂片革兰氏染色镜检，见到白细胞内有
肾形、革兰氏阴性双球菌，若见多数（6对以上）白细
胞内革兰氏阴性双球菌时可诊断。
致病原检测
沙眼衣原体
衣原体培养，因其方法复杂，临床少用。
酶联免疫吸附试验检测沙眼衣原体抗原，为临床常用的方法，但由于各试剂盒敏感性、特异性的不同，而使得检测阳性率变化较大。
核酸检测，包括核酸杂交及核酸扩增，尤以后者为检测衣原体感染敏感、特异的方法。但应做好质量控制，避免污染。
采用非培养方法应在治疗后至少3周进行复查。
致病原检测
单纯疱疹病毒
培养法，复杂，临床少用。
核酸检测：适用于生殖道存在原发病损者。
血清学抗体
HSV1 IgG
HSV2 IgG
致病原的检测——支原体
支原体检查中的难点
•种类多
Uu/Mh/Mg
•意义各不相同
泌尿道感染：Uu/Mh /Mg
宫颈炎：Mg
盆腔炎：Mg
女性不孕：Mg
男性不孕：Uu
•检测有一定难度
•培养
UU/Mh
UU不能分型
•核酸
UU，可分型
Mh
Mg
支原体专家共识
我国UU检测手段还不发达，如何评估UU感染？
应该基于患者感染的风险进行综合评估。
是否治疗应该考虑患者可能存在的损害
患者有明确的感染征象，具备临床症状、体征，按照临床标准可以诊断为感染性疾病。
患者的UU实验室的检查结果阳性，且未发现其他病原体感染。
同时具备上述两条时再考虑患者是支原体性感染。
解脲脲原体（UU）
•如果男女双方均无泌尿生殖道感染的相关症状，仅UU阳性，考虑为携带者，不必治疗。
•男性为UU性尿道炎，建议同时治疗性伴，治疗期间注意避免无保护性交。
•男性精液质量异常且有生育需求时，男女双方建议同时治疗一疗程。
人型支原体（Mh）
•阴道拭子检出人型支原体时注意患者有无细菌性阴道病。
•如果出现腹痛、发热等盆腔炎的症状，合并宫颈人型支原体阳性，注意在治疗盆腔炎的方案中覆盖支原体。
子宫颈炎的治疗策略
主要为抗生素药物治疗：
对于获得病原体者，针对病原体选择抗生素。
经验性治疗应包括针对各种可能的病原微生物的治疗：
优先针对淋菌和衣原体。
尽可能覆盖需氧菌、厌氧菌、衣原体、支原体等。
妊娠期用药建议使用头孢菌素及阿奇霉素治疗。
宫颈炎的治疗策略
有性传播疾病高危因素的患者，尤其是年龄<25岁、有新性伴或多性伴、未使用保险套的妇女，应使用针对沙眼衣原体的抗生素。
对低龄和易患淋病者，使用针对淋菌的抗生素。
子宫颈炎的治疗
单纯淋病奈瑟菌性宫颈炎
主张大剂量、单次给药。
常用药物为第三代头孢菌素。
头孢曲松钠250mg，单次肌注。
头孢克肟400mg，单次口服。
大观霉素4g，单次肌内注射。
沙眼衣原体性宫颈炎
四环素类
多西环素100mg，每天2次，连服7天。
红霉素类
阿奇霉素1g单次顿服。
红霉素500mg，每天4次，连服7天。
喹诺酮类
氧氟沙星300mg，每天2次，连服7天。
左氧氟沙星500mg，每天1次，连服7天。
莫西沙星400mg，每天1次，连服7天。
注意事项
•淋病奈瑟菌感染常伴有衣原体感染
若为淋菌性宫颈炎，治疗时除选用抗淋病奈瑟菌药物外，同时应用抗衣原体感染药物。
•合并细菌性阴道病者
同时治疗细菌性阴道病，否则将导致子宫颈炎持续存在。
随访
对于持续性宫颈炎症
需了解有无再次感染性传播疾病。
性伙伴是否已进行治疗。
阴道菌群失调是否持续存在。
对慢性子宫颈炎的新观念
•宫颈糜烂
•宫颈肥大
•宫颈腺囊肿
•宫颈息肉
•宫颈管黏膜炎
•宫颈柱状上皮外移（生理性）
•增生性疾病
•炎症
子宫颈柱状上皮外移
“子宫颈糜烂”→“子宫颈柱状上皮外移”：
columnar ectopy
不是病理改变，应该属于宫颈生理变化。
阴道镜下所谓的“糜烂面”，实为被完整的宫颈管单层柱状上皮覆盖，柱状上皮菲薄，其下间质呈红色，肉眼看似糜烂，并非上皮脱落、溃疡的真性糜烂。
是鳞柱交接外移形成的宽大转化区及内侧的柱状上皮。
子宫颈柱状上皮外移
•注意患者是否合并感染、有无症状、有无CIN（宫颈上皮内瘤变）。
•无症状、未合并感染者
不需治疗；
定期宫颈细胞学检查。
•有症状、合并感染
细胞学检查；
宫颈炎相关病原检测；
根据结果，给予药物治疗或物理治疗。
盆腔炎（pelvic inflammation disease，PID）
中国盆腔炎性疾病诊治规范
最低诊断标准
子宫颈举痛或
子宫压痛或
附件压痛
PID的诊断
•若符合三项最低诊断标准中的一项，并且有下生殖道感染的征象，则诊断的特异性明显增加。
•根据患者的性传播疾病危险因素决定治疗方案。
•如果仅仅根据最低诊断标准进行盆腔炎的诊断，患者应该属于性活跃的年轻人群。
PID的诊断
附加标准（additional criteria）
•体温超过38.3℃（口表）。
•子宫颈或阴道异常黏液脓性分泌物。
•阴道分泌物生理盐水涂片见到白细胞。
•红细胞沉降率升高。
•C反应蛋白升高。
•实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性。
PID的诊断
•大多数PID患者都有宫颈黏液脓性分泌物或阴道分泌物镜检有白细胞增多。
•如果宫颈分泌物外观正常并且阴道分泌物镜检无白细胞，则PID诊断成立的可能性不大，需要考虑其他可能引起下腹痛的病因。
•如有条件应积极寻找致病微生物。
PID的诊断
特异标准（specific criteria）
•子宫内膜活检证实子宫内膜炎。
•阴道超声或磁共振检查显示输卵管增粗，输卵管积液，伴或不伴有盆腔积液、输卵管卵巢肿块。
•腹腔镜检查发现PID征象。
PID的高危因素
•性活动和性伴的数量
多性伴妇女患病率是没有这种关系者的5倍。
•年龄
年轻者发病率高——性活动旺盛/性伴不稳定。
•宫内节育器（IUD）
使用IUD者比不使用者患病危险高2~4倍；
由IUD引起的感染常常是非淋病球菌病原体；
含有孕酮的IUD较铜质的或者惰性的IUD更能降低PID的风险。
•阴道冲洗
•既往盆腔炎
•性伴未治疗
PID的并发症
•复发性盆腔炎
有25%的急性盆腔炎可于以后重复发作，年轻患者的重复感染是一般年龄组的2倍。由于输卵管在上次感染时的损害，对细菌的侵犯敏感性增加。
•不孕
急性盆腔炎是造成输卵管梗阻及不孕的重要原因，占不孕的30%~40%。增加不孕的机会与PID发作的次数和严重性有关。
PID的并发症
•宫外孕
由于炎症的损害，输卵管摄取受精卵及转送受精卵的功能受到影响。因而，PID后宫外孕的发生明显上升，可达50%，比未发生过PID者高7~10倍。
•腹痛
急性盆腔炎后遗留慢性腹痛（超过6个月），可达18%。相比较，没有PID历史的，罹患慢性腹痛者只有5%。疼痛常常是周期性的，主要和输卵管、卵巢及其周围组织粘连有关。
PID的并发症
输卵管-卵巢脓肿（tubo-ovarian abscess，TOA）：
TOA是急性PID很普通的却是有替在危及生命的严重并发症。它引起患者的死亡是由于脓肿破裂造成弥漫性腹膜炎，或败血症。通过急性PID的历史，后形成盆腔包块，可行B型超声及后穹窿穿刺检查，诊断并不困难。
PID的并发症
肝周围炎（Fitz-Hugh-Curtis综合征）：
肝周围炎原报告为淋病奈瑟菌感染所致，但近来报告沙眼衣原体亦可形成。病原体从输卵管扩散，沿结肠侧沟上升，达到膈下，腹膜炎和肝包膜炎因之发生，但肝表面不一定能发现淋病奈瑟菌或沙眼衣原体。
PID的并发症
症状：
上腹部疼痛、右季肋部触痛，Murphg征阳性，疼痛常向肩部、臂内侧放射，故可误诊为胆囊炎。腹腔镜可发现在肝表面和周围组织之间有典型的“提琴弦”（violin string）样粘连，处理同急性盆腔炎。
PID的并发症
骶髂关节炎：
急性PID后可有68%发生骶髂关节炎，而对照组只有3%。虽然以骶髂关节炎形式出现的脊椎的慢性关节炎在女性比在男性少，但有PID历史的，却是一个重要的易患因素。
PID-主要致病原
•几乎所有致病原是通过阴道而感染宫颈并上行。
•三组致病原：
性传播疾病病原体：淋菌、衣原体、支原体等。
需氧菌：大肠埃希菌、葡萄球菌。
厌氧菌。
•50%以上PID为混合感染。
美国PID病原体
淋病奈瑟菌和沙眼衣原体分别占PID病原体的53%和31%。
PID的治疗
•主要为抗生素药物治疗，必要时行手术治疗。
•绝大多数盆腔炎经恰当的抗生素治疗能彻底治愈。
经验用药
•根据药敏试验选用抗生素较为合理。
•但通常需在获得实验室结果前即给予抗生素治疗。
•初始治疗往往根据经验选择抗生素。
选择抗生素时（注意）
•了解患者一般情况，包括过去用药情况、药物过敏史、肝肾功能状况。
•根据病史、临床特点推测可能的病原体。
•掌握抗生素的抗菌谱及副作用。
•注意盆腔炎混合感染的特点，经验性治疗方案应覆盖需氧菌、厌氧菌及非典型病原体。
静脉给药A方案
第二代头孢菌素或相当于第二代头孢菌素及
第三代头孢菌素或相当于第三代头孢菌素
如：头孢替坦2g，静滴，1次/12h
或头孢西丁2g，静滴，1次/6h，或头孢曲松1g，每日1次加用
覆盖厌氧菌：加用硝基咪唑类药物
覆盖非典型病原体：多西环素100mg，口服，1次/12h×14天或米诺环素100mg，口服，1次/12h ×14天；或
阿奇霉素0.5g，静滴或口服，1次/d，1~2天后改为口服0.25g，5~7天
静脉给药B方案
•氧氟沙星0.4g，静滴，1次/12h，或左氧氟沙星0.5g，静滴，1次/d。
•为覆盖厌氧菌感染，加用硝基咪唑类药物，如甲硝唑0.5g，静脉，1次/12h。
静脉给药C方案
•氨苄西林/舒巴坦3g，静滴，1次/6h；或阿莫西林/克拉维酸1.2g，静滴，1次/6~8h。
•为覆盖厌氧菌，加用硝基咪唑类药物，如甲硝唑0.5g，静脉，1次/12h。
•为覆盖非典型病原微生物，可加用多西环素0.1g，口服，1次/12h，14天；或米诺环素0.1g，口服，1次/12h，14天；或阿奇霉素0.5g，静滴或口服，1次/d，1~2天后改为口服0.25g，1次/d，5~7天。
静脉给药D方案
•克林霉素0.9g，静滴，1次/8h。
•加用：庆大霉素，首次负荷剂量（2mg/kg），静滴或肌注，维持剂量（1.5mg/kg），1次/8h；也可采用每天一次给药。
非静脉药物治疗
症状轻，能耐受口服抗生素，并有随访条件，可在门诊给予非静脉抗生素治疗。
非静脉药物治疗A方案
•头孢曲松，250mg，肌注，单次给药；或头孢西丁，2g，肌注，单次给药。后改为其他二代或三代头孢类药物，例如头孢唑肟、头孢噻肟等，口服给药，共14天。
•如所选药物不覆盖厌氧菌，需加用硝基咪唑类药物
如甲硝唑0.4g，口服，1次/12h。
•为治疗非典型病原微生物
可加用多西环素0.1g，口服，1次/12h。
米诺环素0.1g，口服，1次/12h。
阿奇霉素0.5g，口服，1次/d，1~2天后改为0.25g，1次/d ，5~7天。
非静脉药物治疗B方案
•氧氟沙星0.4g，口服，2次/d，或：左氧氟沙星0.5g，口服，1次/d。
•为覆盖厌氧菌加用甲硝唑0.4g，口服，2次/d，共14天。
注意事项
•静脉治疗者应在临床症状改善后继续静脉给药至少24小时，然后转为口服药物治疗，共持续14天。
•如确诊为淋病奈瑟菌感染，首选静脉或口服A方案，对于选择非三代头孢菌素类药物者应加用针对淋病奈瑟菌的药物。
•选择静脉D方案者应密切注意药物的耳、肾毒副作用，此外，有报告克林霉素和庆大霉素联用偶出现严重神经系统不良事件。
•药物治疗持续72小时无明显改善者应重新确认诊断并调整治疗方案。
手术治疗指征
•药物治疗无效
输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物治疗48~72小时，体温持续不降、感染中毒症状未改善或包块增大者，应及时手术。
•肿块持续存在
经药物治疗2周以上，肿块持续存在或增大，应手术治疗。
•脓肿破裂
腹痛突然加剧，寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀，检查腹部拒按或有感染中毒性休克表现，应怀疑脓肿破裂。若脓肿破裂未及时诊治，死亡率高。因此，一旦怀疑脓肿破裂，需立即在抗菌药物治疗的同时行手术探查。
手术注意事项
•手术可根据情况选择经腹手术或腹腔镜手术。
•手术范围应根据病变范围、患者年龄、一般状态等全面考虑。
•原则以切除病灶为主：
年轻妇女应尽量保留卵巢功能。
年龄大、双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者，行全子宫及双附件切除术。
对极度衰弱危重患者须按具体情况决定手术范围。
若盆腔脓肿位置低、突向阴道后穹窿时，可经阴道切开引流。
中医中药及物理治疗
•中医中药和物理治疗在PID的治疗中具有一定作用。
•中华医学会妇产科学分会感染协作组多中心临床实验显示，在抗菌药物治疗的基础上，辅以康妇消炎栓、桂枝茯苓胶囊、红花如意丸，可以减少慢性盆腔痛后遗症发生。
妊娠期PID
•由于妊娠期PID会增加孕产妇死亡、死胎、早产的风险，可疑PID的妊娠妇女都建议住院接受静脉抗菌药物治疗。
•妊娠期和哺乳期妇女禁用四环素类及喹诺酮类药物。
性伴侣治疗
•PID患者出现症状前60天内接触过的性伴很可能感染淋病及沙眼衣原体，应进行检查及相应治疗。如PID患者检测出STI相关微生物，性伴需要同时接受治疗。
•在女性PID患者治疗期间须避免无保护性交。
PID治疗的随访
•对于药物治疗的患者，应在72小时内随诊，明确有无临床情况的改善，如退热、腹部压痛或反跳痛减轻、子宫及附件压痛减轻、宫颈举痛减轻等。如果未见好转则建议进一步检查并调整治疗方案。
•对于沙眼衣原体和淋病奈瑟菌感染的PID患者，还应在治疗结束后4~6周重新检查上述病原体。