第一节 肾

肾(kidney)是人体的重要器官,它的基本功能是生成尿液,借以清除体内代谢产物及某些废物、毒物,同时经重吸收功能保留水分及其他有用物质,如葡萄糖、蛋白质、氨基酸、钠离子、钾离子、碳酸氢钠等,以调节水、电解质平衡及维护酸碱平衡。肾脏同时还有内分泌功能,生成肾素、促红细胞生成素、活性维生素D 3、前列腺素、激肽等,又为机体部分内分泌激素的降解场所和肾外激素的靶器官。肾脏的这些功能,保证了机体内环境的稳定,使新陈代谢得以正常进行。

一、肾的形态

肾为成对的扁豆状器官,红褐色,位于腹膜后脊柱两旁浅窝中。长10~12cm、宽5~6cm、厚3~4cm、重120~150g;左肾较右肾稍大,肾纵轴上端向内、下端向外,因此两肾上极相距较近,下极较远,肾纵轴与脊柱所成角度为30°左右。肾表面光滑,可分为上、下两端,前、后两面,内、外侧两缘。肾门:肾内缘中部凹陷处称肾门,是肾血管、肾盂、神经和淋巴管出入肾的部位。肾门多为四边形,其边缘称为肾唇。前唇和后唇有一定的弹性,手术需分离肾门时,牵开前唇或后唇可扩大肾门,显露肾窦。肾窦:由肾门深入肾实质所围成的腔隙称肾窦,内有肾动脉的分支、肾静脉的属支、肾盂,肾大、小盏,神经、淋巴管和脂肪组织。肾蒂:由出入肾门的肾血管、肾盂、神经和淋巴管等所组成。肾蒂主要结构的排列由前向后依次为肾静脉、肾动脉和肾盂;由上向下依次为肾动脉、肾静脉和肾盂。有的肾动脉在肾静脉平面以下起自腹主动脉,经肾静脉的后面上行,然后绕至前方进入肾门。此种肾动脉可压迫肾静脉,使肾静脉血流受阻,静脉压增高,动脉血供也相对减少,尤其在直立位时,动脉压迫静脉则更明显,这可能是直立性高血压的病因之一。肾外缘为凸面,内缘为凹面,凹面中部为肾门,所有血管、神经及淋巴管均由此进入肾脏,肾盂则由此走出肾外。肾静脉在前,动脉居中,肾盂在后;若以上下论则肾动脉在上,静脉在下。每个肾脏由100多万个肾单位组成。每个肾单位包括肾小球、肾小囊和肾小管三个部分,肾小球和肾小囊组成肾小体(图2-2)。
图2-2 肾脏的血管

二、肾的位置和毗邻

肾位于脊柱两侧,紧贴腹后壁,居腹膜后方。左肾上端平第11胸椎下缘,下端平第2腰椎下缘。右肾比左肾低半个椎体。左侧第12肋斜过左肾后面的中部,右侧第12肋斜过右肾后面的上部。肾门的体表投影:在腹前壁位于第9肋前端,在腹后壁位于第12肋下缘与竖脊肌外缘的交角处,此角称肾角或脊肋角。肾病变时,此处常有压痛或叩击痛。肾的体表投影:在后正中线两侧2.5cm和7.5~8.5cm处各作两条垂线,通过第11胸椎和第3腰椎棘突各作一水平线,肾即位于此纵横标志线所组成的两个四边形范围内(图2-3)。此范围内如有疼痛等异常表现时,常提示肾有病变。肾的位置可有变异,位于盆腔或髂窝者为低位肾;若横过中线移至对侧,则为交叉异位肾。肾的位置异常比较少见,在腹部肿块的诊断中,应注意与肿瘤相鉴别。临床上常将竖脊肌外侧缘与第12肋之间的部位,称为肾区(脊肋角),当肾有病变时,触压或叩击该区,常有压痛或震痛。肾脏的上方借疏松的结缔组织与肾上腺相邻,两者共同由肾筋膜包绕。肾脏的内下方以肾盂续输尿管。在内侧,左肾有腹主动脉,右肾有下腔静脉,内后方分别为左、右腰交感干(图2-4)。肾的前方被腹膜覆盖,左右毗邻分别为:左肾上端为左肾上腺;左肾前面后部与胃底后壁接触,中部与胰尾和脾血管相依,下半部邻接空肠;左肾外侧缘上方大部与脾毗邻,下部与结肠左曲相贴。右肾上端内侧被右肾上腺遮盖,右肾前面上2/3部分与肝邻贴,下1/3与结肠右曲接触,内侧缘邻接十二指肠降部(图2-5)。
图2-3 肾脏体表投影
图2-4 肾脏的局部解剖结构
图2-5 肾脏的毗邻结构

三、肾的被膜

肾的被膜有三层,由外向内依次为肾筋膜、脂肪囊和纤维囊。
1.肾筋膜
质较坚韧,分为前、后两层,两层筋膜从前、后方共同包绕肾和肾上腺。在肾的外侧缘,两层筋膜相互融合,并与腹横筋膜相连接。在肾的内侧,肾前筋膜越过腹主动脉和下腔静脉的前方,与对侧的肾前筋膜相续。肾后筋膜与腰方肌、腰大肌筋膜汇合后,向内侧附于椎体和椎间盘。在肾的上方,两层筋膜于肾上腺的上方相融合,并与膈下筋膜相连续。在肾的下方,肾前筋膜向下消失于腹膜下筋膜中,肾后筋膜向下至髂嵴与髂筋膜愈着。由于肾前、后筋膜在肾下方互不融合,向下与直肠后隙相通,经此通路可在骶骨前方做腹膜后注气造影。由肾筋膜发出许多结缔组织小束,穿过脂肪囊与纤维囊相连,对肾有一定的固定作用。由于肾筋膜的下端完全开放,当腹壁肌减弱,肾周围脂肪减少,或有内脏下垂时,肾移动性可增大,向下形成肾下垂或称游走肾。如果发生肾积脓或有肾周围炎时,脓液可沿肾筋膜向下蔓延。
2.脂肪囊
脂肪囊又称肾床,为脂肪组织层,成人的厚度可达2cm,在肾的后面和边缘脂肪组织更为发达。脂肪囊有支持和保护肾的作用。经腹膜外作肾手术时,在脂肪囊内易于游离肾脏。肾囊封闭时,药液即注入此囊内。由于该层脂肪组织发达,易透过X线,在X线片上可见肾的轮廓,对肾疾病的诊断有一定意义。
3.纤维囊
纤维囊又称纤维膜,为肾的固有膜,由致密结缔组织所构成,质薄而坚韧,被覆于肾表面,有保护肾的作用。纤维膜易于从肾表面剥离,利用这一特点,可将肾固定于第12肋和腰大肌上,以治疗肾下垂。在肾部分切除或肾外伤时,应缝合纤维膜,以防肾实质撕裂(图2-6)。
图2-6 肾脏纤维囊结构

四、肾的组织结构

可分为肾实质和肾盂两部分。在肾纵切面可以看到肾实质分内外两层:外层为皮质,内层为髓质。肾皮质新鲜时呈红褐色。由肾小球和肾小管所构成,部分皮质伸展至髓质锥体间,成为肾柱。肾髓质新鲜时呈淡红色,为10~20个锥体构成。肾锥体在切面上呈三角形。锥体底部向肾凸面,尖端向肾门,锥体主要组织为集合管,锥体尖端称肾乳头,每一个乳头有10~20个乳头管,向肾小盏漏斗部开口。在肾窦内有肾小盏,为漏斗形的膜状小管,围绕肾乳头。肾椎体与肾小盏相连接。每肾有7~8个肾小盏,相邻2~3个肾小盏合成一个肾大盏。每肾有2~3个肾大盏,肾大盏汇合成扁漏斗状的肾盂。肾盂出肾门后逐渐缩窄变细,移行为输尿管(图2-7)。
图2-7 肾脏的组织结构

五、肾血管与肾段

1.肾动脉和肾段
肾动脉多平第1~2腰椎间盘高度起自腹主动脉,于肾静脉的后上方横行向外,经肾门入肾。由于腹主动脉位置偏左,故右肾动脉较长,并经下腔静脉的后面右行入肾。肾动脉起始部的外径平均为0.77cm,肾动脉的支数多为1支,2支或3~5支者少见。肾动脉进入肾门之前,多分为前、后两干,由前、后干分出段动脉。在肾窦内,前干走行在肾盂的前方,分出上段动脉、上前段动脉、下前段动脉和下段动脉。后干走行在肾盂的后方,入肾后延续为后段动脉。每条段动脉均有相应供血区域,上段动脉分布于肾上端;上前段动脉至肾前面中上部及肾后面外缘;下前段动脉至肾前面中下部及肾后面外缘;下段动脉至肾下端;后段动脉至肾后面的中间部分。每一段动脉分布的肾实质区域,称为肾段。肾段共有五个:上段、上前段、下前段、下段和后段。肾各段动脉之间彼此没有吻合,若某一段动脉血流受阻时,其相应供血区的肾实质即可发生坏死。肾段的划分,为肾限局性病变的定位及肾段或肾部分切除术提供了解剖学基础。肾动脉的变异比较常见。将不经肾门而在肾上端或下端入肾的动脉,分别称为上极动脉或下极动脉。据统计,上、下极动脉的出现率约为28.7%,上极动脉比下极动脉多见。上、下极动脉可直接起自肾动脉、腹主动脉或腹主动脉与肾动脉起始部的交角处。上、下极动脉与上、下段动脉相比较,两者在肾内的供血区域一致,只是起点、行程和入肾的部位不同。手术时对上、下极动脉应引起足够重视,否则易被损伤,不仅可致出血,而且可导致肾上端或下端的缺血坏死。
2.肾静脉
肾内的静脉与肾内动脉不同,无节段性,但有广泛吻合,结扎单支不影响血液回流。肾内静脉在肾窦内汇成2支或3支,出肾门后则合为一干,走行于肾动脉的前方,以直角汇入下腔静脉。肾静脉多为1支,少数有2支或3支,且多见于右侧。肾静脉的平均长度,左侧为6.47cm;右侧为2.75cm。其外径两侧亦不同,左侧为1.4cm;右侧为1.1cm。两侧肾静脉的属支不同。有肾静脉通常无肾外属支汇入;左肾静脉收纳左肾上腺静脉,左睾丸(卵巢)静脉,其属支还与周围的静脉有吻合。肝门静脉高压时,利用此点行大网膜包肾术,可建立门、腔静脉间的侧支循环,从而降低肝门静脉压力。左肾静脉约有半数以上与左侧腰升静脉相连,经腰静脉与椎内静脉丛、颅内静脉窦相通,因此左侧肾和睾丸的恶性肿瘤可经此途径向颅内转移(图2-8)。
图2-8 肾动脉和肾段

六、肾的畸形与异常

1.肾数目异常
①双侧肾缺失:见于无头怪胎,出生时已死亡或生后数分钟至数日死亡。无临床意义。②独肾:代偿性肥大,体积可达正常肾脏的两倍。伴膀胱三角区一侧不发育,同时无输尿管开口,即使有,输尿管也发育不全。如肾功能正常,不影响寿命。③重复肾:多与同侧肾实体融合成一体,但有两个肾盂和输尿管。
2.肾结构异常
①肾脏不发育:可为单侧或双侧,肾实质仅有少许肾小管,肾无功能。②肾发育不全:肾没有充分发育,仅有少许泌尿功能。如两侧肾均发育不全,常出生后不久便死亡;如单侧肾发育不全,多因伴有同侧肾动脉发育不全和硬化而有高血压。患肾切除后,血压可恢复正常。健侧肾脏常代偿性增大。③肾脏增生或肥大:代偿性肥大见于对侧肾脏缺如、不发育或功能下降20%以上时,肥大是指肾小球及肾小管形态上增大,数目不增加。增生是指肾单位数目增多,仅在出生前发生。
3.肾形态异常
①短、长、圆形或叶状肾:临床意义不大。②马蹄肾:两侧肾的上极或下极在体中线融合,下极融合占90%以上。有时可并发肾盂肾炎、肾结石及肾积水。体检时常可触及肾,静脉肾盂造影显示双侧肾融合。因为肾位置较低,输尿管短,易受压,使尿流不畅,所以容易发生肾积水、结石、感染等。另外,这种患者多有肾旋转不良,或多支肾动脉。患者常有腹部或腰部疼痛,疼痛剧烈时可考虑输尿管松解术、肾固定术等,必要时做输尿管导尿或肾盂冲冼等。一侧肾功能严重受损者,需做患肾切除。③盘形肾脏、乙状肾、块状肾:均甚少见。
4.肾位置异位
①简单异位肾(一侧性或双侧性):肾脏异位于腹腔内,位置固定,常伴有肾异常旋转,可压迫肠道、血管、神经、膀胱及子宫,引起相应的症状。②横过异位肾:一侧肾跨过中线,移位到对侧。③胸内肾:少见。④游走肾:肾在正常呼吸时移动的幅度超过3cm。较常见。⑤肾下垂:女性多见,其发病率可达18%。可为先天性,但大多数是后天性,多见于体重显著减轻者或多产妇,由于肾周围脂肪减少及维持肾于正常位置的软组织乏力所致。当患者于直立位时,肾下垂。一般以右肾常见,多无临床症状;下垂严重者(静脉肾盂造影可发现肾盂平第4腰椎或以下)偶可引起肾静脉及输尿管折曲,发生暂时性肾淤血或肾积水。只有肾下垂十分严重的患者(肾盂平第5腰椎或以下),才会发生轻度蛋白尿和镜下血尿。血尿在站立位时和运动后加重,卧床后可消失。严重肾下垂时,会引起腹痛和体位性低血压。偶可发生肾绞痛、短暂无尿、伴有癔症,称为迪特尔(Dietl)危象。上述各种症状,在卧床休息后能减轻,特别在早晨起床前无症状为重要特征。用双手触诊法可触及下垂的肾。静脉肾盂造影,在卧、立位分别照片,可以确诊(直立位肾下降超过1.5个椎体)。B超检查亦可协助诊断。一般根据立位静脉肾盂造影将肾下垂分为Ⅳ级:①Ⅰ级:肾盂平第3腰椎;②Ⅱ级:肾盂平第4腰椎;③Ⅲ级:肾盂平第5腰椎;④Ⅳ级:肾盂平第5腰椎以下。肾下垂患者易并发尿路感染。消瘦的肾下垂患者可用腹带压迫疗法。如肾下垂引起反复发作的严重腹痛等情况,可考虑进行手术固定。但手术的适应证须严格掌握,需手术的患者很少。
5.肾盂的异常
①蜘蛛状肾盂:肾盂细长,肾盏如蜘蛛腿,X线检查有时难与肾肿瘤引起者鉴别。②肾外肾盂:常并发于融合肾等肾畸形中,静脉肾盂造影可确诊,易招致尿路感染。③先天性肾盂积液:可见于先天性输尿管肾盂接合处狭窄等情况,可为单侧性或双侧性,静脉尿路造影,必要时逆行尿路造影可确诊。可用外科手术矫正。
6.肾血管异常
肾循环的轻微变异是相当常见的。肾动脉及静脉的分支异常是最常见的先天性异常。肾动脉异位可引起输尿管肾盂连接处梗阻,引起肾盂积液。肾血管异常有时可导致肾血液灌注不足及肾发育障碍。肾动脉瘤,常位于肾动脉的分支处,可引起高血压。动脉瘤可自发性穿破,特别是在妊娠时尤易发生。先天性动静脉瘘较罕见,可引起高血压。在肾切除、肾移植等肾脏手术时,了解肾血管有无先天性异常,是很重要的。