呕血（hematemesis）是指患者呕吐血液，由于上消化道（食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合术后的空肠、胰腺、胆道）急性出血所致。但也可见于某些全身性疾病。在确定呕血之前，必须排除口腔、鼻、咽喉等部位的出血以及咯血。

现场呕吐物颜色、量，有无黑便，有否痰中带血。

何时呕血、是否呕血，有无大量饮酒或服用某些药物，出血前有无上腹痛，有无喉部痒、胸闷和咳嗽，是否发生在剧烈干呕或呕吐后等。

呕出咖啡渣样胃内容物、暗红色甚至鲜红色血块，可伴柏油样便或暗红色血便。

上腹痛：中青年人，反复发作的周期性和节律性上腹痛，多为消化性溃疡。如老年人出现无规律上腹痛并伴食欲减退和消瘦者，应考虑胃癌的可能。肝脾肿大：肿大伴腹水形成，提示有肝硬化的可能，应考虑食管胃底静脉曲张破裂出血。肝脏明显肿大，质地坚硬并伴结节不平，应考虑肝癌可能。黄疸：黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，应怀疑胆系出血；如同时发现皮肤黏膜有出血倾向者，见于感染性疾病，如败血症或钩端螺旋体病。皮肤黏膜出血：常与血液病及凝血功能障碍有关。

呕血后有无就诊及其效果。

头昏、乏力、心悸、恶心、晕厥，肢体冷感、面色苍白、烦躁不安、精神委靡等。

有无慢性乙肝，有无手术外伤、有无不明原因消瘦或上腹痛等。

（1）生命体征等观察：包括体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、神志、皮肤、尿量等。体温可有轻度的升高，但一般不超过37．5℃。若出血量超过1000ml可出现急性周围循环衰竭的表现，如脉搏细数、呼吸急促、血压降低甚至休克，出现烦躁不安，精神委靡，四肢湿冷，口唇发绀、意识模糊，尿量减少或无尿等。

（2）失血量的评估：成人每日消化道出血量在5～10ml时大便隐血试验即可阳性，出血量在50～100ml以上可出现黑便，胃内积血量在250～300ml可引起呕血，出血量达1000ml可出现暗红色血便。失血量的估计需要结合周围循环的改变做出判断（见表4－8）。

（3）病情程度分级：根据年龄、有无伴发病、失血量等指标，急性上消化道出血可分为轻、中、重度三级（见表4－9）。

（4）与呕血的鉴别见表4－10。

保持呼吸道通畅，迅速补充血容量，及时止血，纠正水、电解质失衡，同时积极进行病因诊断和治疗，快速安全转运。

（1）吸氧，保持呼吸道通畅：头侧位以避免误吸引起窒息，备好吸引装置。

（2）开通静脉，纠正休克：立即行外周静脉穿刺以建立静脉通道开始补液。如无血流动力学改变可予生理盐水缓慢静滴维持静脉通畅。如果出现心动过速、低血压、体位性低血压和心率加速（大于30次/分）提示有效循环血量减少。应1小时内给予500～1000ml晶体液，而后补充胶体液。液体补足后血压仍偏低可使用血管活性药物维持血压在90/60mmHg左右。

（3）可酌情选用以下药物或方法：

1）质子泵抑制剂：泮托拉唑或奥美拉唑40mg静滴。

2）生长抑素：奥曲肽100μg静脉推注后持续给予25～50μg/h滴注。

3）维生素K ₁10～20mg、酚磺乙胺2．0静滴或巴曲酶1～2BU静推。

4）垂体后叶素20U加200ml生理盐水20分钟内滴完。

5）云南白药1．0～2．0g口服或经胃管注入胃内；或去甲肾上腺素4～8mg加入4℃生理盐水100～200ml分次口服或经胃管注入胃内，与云南白药交替使用。

6）食管胃底静脉曲张出血者可选用三腔二囊管止血。

（4）心电监护，使患者安静平卧，减少搬动，严禁让患者走动，对烦躁不安者使用镇静剂。抬高下肢增加回心血量，注意保暖。

（5）转送途中行车平稳，密切观察病情变化。

（6）安慰患者助其消除紧张情绪，向家属交待病情，并通知欲到达的医院。

资料收集：患者神志淡漠，卧倒在床，床旁可见鲜红色血液。诉突发恶心后呕吐鲜血5次，量无法估计，既往有冠心病史。呕血后头晕眼花，心慌。测BP　80/45mmHg，P110次/分，皮肤苍白。

病情评估：患者多次呕血，血压低，心率快，生命体征不稳定，失血量估计超过1200ml，病情危重，考虑发生上消化道出血合并休克。

救治方法：立即平卧头偏一侧，吸氧，建立静脉通道，输入0．9%氯化钠500ml，低分子右旋糖酐500ml，持续心电监护，动态监测血压，观察无继续出血，随即运送医院，途中血压升至正常，四肢温暖。入院后追问病史，患者早上因发热先后口服阿司匹林4片。考虑急性胃黏膜病变，给予制酸保护胃黏膜止血等治疗至痊愈出院。

思考题：

小结：呕血患者院前急救中重要的是尽早液体复苏抗休克，保持呼吸道通畅防窒息，生命体征相对稳定后尽快转运。

喉及喉部以下呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出称为咯血（hemoptysis）。估计咯血量并非易事，不少患者血积存于气道（尤其是大咯血时），或咯血后又咽下，咯出的血量并非实际出血量。由于每个人基础肺功能不同，咯血量尽管一样，对患者危害程度却不同。少量间断咯血，不致造成严重后果，大咯血时血液自口鼻涌出，常可阻塞呼吸道，造成窒息死亡或失血性休克。经口腔吐出的血液并非都是咯血，应与口腔、鼻腔出血或上消化道的呕血鉴别，口腔出血时血液常与唾液相混合，检查口腔可以发现出血处，鉴别诊断一般不难。鼻腔出血时，血液自前鼻孔流出，不伴有咳嗽鉴别诊断也不困难，但血液自后鼻孔沿咽壁下流，吸入呼吸道后而再咳出来易被误诊为咯血，须仔细检查鼻腔发现病变和出血点。呕血与咯血有时鉴别较为困难，呕血前常有恶心及上腹部不适，呕出物可混有食物，呕血后常排黑便，患者常有胃病、肝脏病史。

是咯血还是呕血，注意出血的颜色及血中有无混合物；若有混合物是食物残渣还是痰液，注意与呕血鉴别。

何时开始咯血，有无明显病因和前驱症状如喉部痒、胸闷、咳嗽等。有无口腔颌面部、颈部和胸部外伤史。

咯血形式多样，可呈痰内带血丝，或血与痰混匀，成为带血有泡沫的分泌物，或血较多，有血凝块或大量咯血。因肺结核、支气管扩张、肺脓肿和出血性疾病所致咯血，其颜色为鲜红色；铁锈色血痰可见于典型的肺炎球菌肺炎，也可见于肺吸虫病和肺泡出血；砖红色胶冻样痰见于典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎；二尖瓣狭窄所致咯血为暗红色；左心衰竭所致咯血为浆液性粉红色泡沫痰；肺栓塞引起咯血为黏稠暗红色血痰。

咯血伴发热见于肺炎、肺结核、肺脓肿和流行性出血热；咯血伴胸痛见于大叶性肺炎、肺结核、肺栓塞、支气管肺癌等；咯血伴咳呛见于支气管肺癌、支原体肺炎；咯血伴脓痰见于支气管扩张、肺脓肿、肺结核空洞及肺囊肿并发感染、化脓性肺炎、干性支气管扩张症等；咯血伴皮肤黏膜出血见于血液病、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、风湿性疾病等；咯血伴黄疸见于钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺栓塞等；咯血伴杵状指见于肺癌、支气管扩张和肺脓肿。

咯血后有无治疗，效果如何。

头昏、乏力、心悸、恶心、晕厥，肢体湿冷、面色苍白、烦躁不安、精神委靡等。

询问患者年龄，注意有无结核患者接触史、吸烟史、职业粉尘接触史、生食海鲜史及月经史。青壮年大咯血多考虑肺结核、支气管扩张；中年以上间断或持续痰中带血须高度警惕支气管肺癌的可能；中老年有慢性潜在性疾病出现咳砖红色胶冻样血痰时多考虑克雷伯杆菌肺炎；长期卧床、有骨折、外伤及心脏病、口服避孕药者，咯血伴胸痛、晕厥应考虑肺栓塞；女性患者于月经周期或流产葡萄胎后咯血，需要警惕子宫内膜异位或绒癌肺转移。

包括体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、神志、皮肤、尿量等。体温可有轻度的升高。若出血量超过1000ml可出现急性周围循环衰竭的表现，如脉搏细数、呼吸急促、血压降低甚至休克，出现烦躁不安，精神委靡，四肢湿冷，口唇发绀、意识模糊，尿量减少或无尿等。若出现呼吸困难，气促发绀等表现要考虑大咯血窒息。

小量咯血指每次咯血量小于100ml；中等量咯血指每次咯血量100～300ml；大咯血指在24小时内咯血量超过600ml或每次咯血量在300ml以上，或持续咯血而需输液以维持血容量，以及因咯血而引起气道阻塞导致窒息者。

年龄偏大（＞60岁）；原有肺或心脏疾患；呼吸受损（频率、发绀）；低氧血症；不断咯出大量新鲜血；休克。

咯血常见的并发症是窒息、出血性休克、肺不张、吸入性肺炎、结核病灶的播散、继发肺部感染与贫血等。其中需急救者最主要的是窒息与出血性休克。窒息是咯血患者迅速死亡的主要原因，应及早识别和抢救。

有下列情况时应警惕可能发生窒息：①肺部病变广泛伴心肺功能不全，有痰液积聚者；②有支气管狭窄扭曲、引流不畅者；③体质衰弱与咳嗽无力，镇静剂或镇咳药用量过大或于沉睡中突然咯血者；④反复喷射性大咯血不止者；⑤咯血过程中患者精神过度紧张或血块刺激引起支气管与喉部痉挛者。

窒息可有以下几种表现：①患者在咯血时突感胸闷难受、烦躁不安、端坐呼吸、气促发绀、血液咯出不畅，或见暗红血块；②突然呼吸困难伴明显痰鸣声（“咕噜音”），神情呆滞，血液咯出不畅；③咯血突然中止，呼吸增速，吸气时锁骨上窝、肋间隙和上腹部凹陷；或仅从鼻孔、口腔流出少量暗红血液，旋即张口瞪目、双手乱抓，口唇及指甲青紫，胸壁塌陷，呼吸音减弱或消失，神志不清，大小便失禁等。遇上述情况，应当机立断采取措施。

咯血的院前急救重点在于及时制止出血、保持呼吸道通畅，防止气道阻塞，维持生命体征稳定；同时积极进行病因诊断和治疗，快速安全转运。

1）镇静、休息与对症治疗。

2）少量咯血或痰中带血一般无需特殊处理，适当减少活动量，对症治疗即可。

3）中等量咯血应卧床休息。

4）大咯血应该绝对卧床休息。

5）取患侧卧位，避免吸入性肺炎或肺不张；出血部位不明时取平卧位。

6）对精神紧张、恐惧不安者，应解除不必要的顾虑，必要时可给少量镇静药如地西泮（安定）10mg肌注。

7）鼓励患者咳出呼吸道内的积血，避免呼吸道阻塞。

8）对频繁咳嗽或剧烈咳嗽者，可适量给予镇咳药。对年老体弱或肺功能不全者不宜用，尤其禁用吗啡或哌替啶，以免过度抑制咳嗽，使呼吸道分泌物淤积，引起窒息。

9）严密观察与护理。

10）避免用力屏气排便；定时记录咯血量，监测呼吸、脉搏和血压，做好大咯血与窒息的各项抢救准备工作，若有口渴、烦躁、厥冷、面色苍白、咯血不止或窒息表现，应立即抢救。

1）一般止血药物：作为辅助止血，酌情选用1～3种。维生素K ₁10～20mg、酚磺乙胺2．0g静滴、卡巴克洛10～ 20mg肌注、氨甲苯酸0．3～0．6g静滴、氨基己酸4～6g静滴等。

2）垂体后叶素：可使肺小血管收缩，肺内血流减少，降低肺静脉压，使肺循环压力降低，促进肺血管破裂处血凝块形成达到止血。大咯血时可用5～10U加生理盐水20～40ml缓慢滴注（10～20分钟），2～6小时后可重复使用，或10～20U加入生理盐水250～500ml持续静滴。高血压、冠心病、心力衰竭或孕妇原则上禁用，若非用不可，应在严密监护下从小剂量开始。

3）血管扩张剂：可扩张血管降低肺动脉压和肺楔压，减少肺血流量，另外全身血管阻力下降，回心血量减少，肺内血流向肢体，起到“内放血”的作用。尤其适用于高血压、冠心病、心力衰竭或孕妇伴咯血者。酚妥拉明10～20mg加生理盐水250～500ml中静滴，大咯血患者也可先静注5～10mg。硝酸甘油5～10mg加生理盐水250～500ml中静滴，尤其适用于与垂体后叶素合用者。

咯血的病因很多，院前若能明确病因应根据不同病因，采取相应的治疗方法。如二尖瓣狭窄、急性左心衰竭引起急性大咯血，应按急性左心衰竭处理。

重点在于保持呼吸道通畅和纠正缺氧。

体位引流：立即抱起下半身，俯卧位倒置，使躯干与床成45°～90°，由另一人轻托患者头部向背部屈曲并拍击背部，倒出肺内积血。

清除积血：用开口器或压舌板开启患者紧闭的牙关，挖出口咽积血；用大号注射器套上橡皮管或用吸引器吸出血凝块；喉镜直视下吸出凝血块，或紧急气管插管甚至气管切开。

其他措施：吸高浓度氧，建立静脉通道，止血，补液，纠正休克，严密监护。

思考题：

小结：咯血患者院前急救重点在于保持呼吸道通畅，防止气道阻塞，维持生命体征稳定；同时积极进行病因诊断和治疗，快速安全转运。

血尿（hematuria）包括镜下血尿和肉眼血尿，前者是指尿色正常，须经显微镜检查方能确定，通常离心沉淀后的尿液镜检每高倍视野有红细胞3个以上。后者指尿呈洗肉水色或血色，肉眼即可见的血尿。血尿是泌尿系统最常见的症状之一，每升尿液混有1～2ml血即可肉眼辨认。约98%的血尿是由泌尿系统疾病引起，另外2%的血尿是由全身性疾病或泌尿系统邻近器官病变所致。院前接诊的血尿患者主要是肉眼血尿。

尿液的颜色，若为红色应进一步了解是否进食引起红色尿的药品或食物，是否为女性月经期以排除假性血尿。

何时出现血尿，血尿出现在尿程的哪一段，是否全程血尿，有无血凝块。起始段血尿提示病变在尿道，终末段血尿提示出血部位在膀胱颈部，三角区或后尿道的前列腺和精囊腺，全程血尿提示来源于肾脏或输尿管。

肉眼血尿根据出血量多少而尿呈不同颜色。尿呈淡红色洗肉水样，提示每升尿含血量超过1ml。肾脏出血时，血与尿混合均匀，尿呈暗红色；膀胱或前列腺出血尿色鲜红，有时有血凝块。

无痛性肉眼血尿多见于泌尿系肿瘤或肾结核；血尿伴肾绞痛是肾结石或输尿管结石的特征；血尿伴尿流中断见于膀胱和尿道结石；血尿伴尿流细和排尿困难见于前列腺炎和前列腺癌；血尿伴尿频尿急尿痛见于急性膀胱炎和尿道炎，同时伴腰痛，发热畏寒常为肾盂肾炎；血尿伴水肿、高血压，见于肾小球肾炎；血尿伴肾脏肿块，单侧见于肾囊肿、肿瘤和肾积水，双侧多见于先天性多囊肾；血尿伴皮肤黏膜或其他部位出血见于血液病和其他感染性疾病；发热伴咽喉炎，关节痛，皮疹提示肾小球肾炎。

发生血尿后有无治疗，效果如何。

血尿后有无头昏、乏力、心悸、恶心、晕厥，肢体湿冷、面色苍白、烦躁不安、精神委靡等。

有无腰腹部新近外伤手术和泌尿道器械检查史，过去是否有高血压、血液病和肾炎病史，家族中有无耳聋和肾炎史，近期有无接触化学物品或药品如磺胺类药物、吲哚美辛、甘露醇、汞铅镉等重金属、环磷酰胺、肝素等。血尿与年龄的关系：新生儿多为脓毒症，婴幼儿多为先天性肾脏肿瘤、畸形，青年为急性肾炎、肾结石、肾结核，老年人为泌尿系肿瘤。

包括体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、神志、皮肤、尿量等。体温可有轻度的升高。若出血量超过1000ml可出现急性周围循环衰竭的表现如脉搏细数、呼吸急促、血压降低甚至休克，出现烦躁不安，精神委靡，四肢湿冷，口唇发绀、意识模糊，尿量减少或无尿等。

血尿伴低血压、心率快等低血容量表现者；血尿伴高热、腰痛，疑诊为肾盂肾炎等严重感染者；严重创伤后出现血尿者或合并有其他部位损伤者；血尿伴高血压可能为肾动脉栓塞；血尿伴严重全身出血倾向；血尿伴肾功能损害表现如水肿、尿少甚至无尿者；年龄＞60岁发生无痛性血尿者高度怀疑泌尿系肿瘤。

血尿原因明确者针对原因治疗，原因不明者先止血和对症治疗。

（1）血尿患者均应到医院就诊，查明原因，针对性治疗。

（2）避免服用对泌尿系有损害药物，如磺胺类药物、卡那霉素等，怀疑药物引起的血尿立即停用相关药物。

（3）止血：维生素K ₁10～20mg静滴，垂体后叶素静脉滴注止血，初始量可稍大，6～8U/h，第2小时起根据尿色变化减为2～6U/h。

（4）止痛：对血尿伴疼痛者可酌情先用止痛剂。颠茄合剂10ml口服或阿托品0．5mg肌注，维生素K ₃8mg肌注可缓解痉挛性疼痛；对老年患者怀疑有前列腺增生或青光眼者使用间苯三酚40～80mg肌注，然后用120mg加入0．9%氯化钠中持续静滴；哌替啶50～100mg肌注。

（5）出血量较多时应建立静脉通道及时补充血容量扩容，监测生命体征。

思考题：

小结：所有院前接诊的血尿患者均应到医院就诊，查明原因，针对性治疗，原因不明者先止血和对症治疗。