患者家属孙女士咨询，患者现在每天口服60mg盐酸羟考酮缓释片，但镇痛效果还是不好，怎么办？

给药方案

根据美国食品药品监督管理局的规定，阿片类药物耐受患者是指服用至少以下剂量药物者：口服吗啡60mg/d，芬太尼透皮贴剂25μg/h，口服羟考酮30mg/d，或等效剂量的其他阿片类药物，持续1周或更长时间而疗效不佳的患者 ^[1]。

对于阿片类药物耐受患者，如果出现疼痛强度≥4的暴发痛，或疼痛强度＜4但未达到疼痛控制和功能目标，为了使疼痛得到良好控制，计算前24小时内口服或静脉用阿片类药物的总量，解救剂量增加10%～20%。每60分钟评估口服硫酸吗啡的疗效和不良反应，每15分钟评估静脉用硫酸吗啡的疗效和不良反应，以确定后续剂量。如果疼痛评分未变或增加，为了获得良好的镇痛效果，建议阿片类药物的解救剂量增加50%～100%。如果疼痛评分降至4～6，那么重复相同剂量，口服药物60分钟后或静脉用药物15分钟后再次评估。如果2～3个剂量周期后，中、重度疼痛患者的疼痛评分仍无变化，应即改变给药途径，由口服改为静脉给药，或考虑后续治疗策略。如果疼痛评分降至1～3，最初24小时按照当前有效剂量（口服或静脉用阿片类药物）按需给药，然后再进入后续治疗。如果此时的疼痛为重度，无改变或加重，应该重新评估现行诊断，并进行综合的疼痛评估 ^[1，3]。

对于出现不良反应而无法增加当前阿片类药物剂量的患者，考虑更换阿片类药物的种类。重新评估是否增加辅助镇痛药物以便提升阿片类药物的镇痛效果，或减轻阿片类药物的不良反应。由于癌痛具有多面性，为了使疼痛获得良好控制，对于特殊癌痛综合征可采取其他干预措施并咨询疼痛专家 ^[1]。

多数癌痛是可以通过药物治疗有效控制的，只要合理、规范用药，患者和家属不必过分担心阿片类药物的成瘾性（精神依赖性）及相关不良反应。暴发痛的处理及阿片药物滴定是首要方法，同时辅助用药的合理使用可以增强阿片类药物的镇痛效果。患者应该主动向医务人员描述疼痛的程度，在医师指导下进行镇痛治疗，并规律服药，不要自行调整镇痛剂量和镇痛方案。在治疗的过程中应定期复诊，及时与医务人员沟通疗效及不良反应的发生情况，便于医师及时调整治疗目标和治疗措施。如果疼痛在较长时间（＞7天）内控制不好，建议患者看疼痛门诊或请专科医师会诊。

[1]NCCN成人癌痛临床实践指南（中国版）[S]. 2010.

[3]北京市癌症疼痛诊疗质控专家共识[S]. 2014-11.