望闻问切——中医诊病的主要方法

望闻问切，通常被称为中医的“四诊”，是中医诊察疾病的主要手段和方法。《黄帝内经》中就有大量关于望、闻、问、切四种诊法的记载。在《难经》中，更是对望、闻、问、切四诊的方法给予了高度的肯定。《难经》云：“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切脉而知之谓之巧。”所谓“神圣工巧”者，已非一般境界也！

一、望诊——望而知之谓之神

望诊是医生通过视觉观察病人的全身和局部表现及排泄物等，以收集病情资料的诊察方法。

我们知道，人是一个有机的整体，其表里内外是互联互通的。中医叫“有诸内者，必形诸外”，并早已掌握了“司外揣内”的方法。所以，我们观察人体外部的各种表现及其变化，便可测知脏腑功能的强弱及气血阴阳的盛衰。比如人的精神状态、形体强弱、面部色泽、舌象变化等重要的生命信息，就可通过视觉来获取，这是其他方法无法取代的。因此，望诊对于病证的诊断是十分重要的。

望诊的主要内容包括观察病人的神、色、形、态，头面五官，舌质舌苔，小儿指纹及病人的排泄物的颜色、质地等。

望诊，首在望神。“神”是什么？神是一个人生命活动的外在表现，如有的人神采奕奕，两目顾盼生辉；有的人神情呆滞，精神萎靡。故通过神情判断健康，一望便知。气色与健康的关系也是十分密切，主要反映在人的面部。健康的人面色红润光泽，为气血充盈之兆；面色淡白无华，乃气血不足之貌；若面色晦暗青紫，则多属气血瘀滞之兆。另外，面部的色泽变化也能反映出疾病的性质。比如，面部赤色多为热，白色多为寒，色青紫多为气滞血瘀，面目色黄鲜明则多为湿热熏蒸。此外，中医认为颜面不同的部位与人体脏腑存在着某种相互对应的关系，故观察面部不同区域的色泽变化，有助于判断病变的具体脏腑。如：鼻根部（阙下）与“心”对应，鼻尖部（准头）与“脾”相应，印堂（两眉头尖）与“肺”相应等，五脏六腑等组织器官都能在面部找到相对应的位置。

望诊的内容还有很多，此处未能详述。如果确能掌握其精髓，对临床上的很多病证即可“一望便知”，所以历史上就有了“扁鹊望桓侯之疾”等诊疾故事。故而可知《难经》所谓“望而知之谓之神”，实非虚言也！

二、闻诊——闻而知之谓之圣

闻诊是通过听声音和嗅气味而收集病情资料来诊察疾病的方法。人体的各种声音和气味，都是在脏腑的生理功能和病理变化过程中产生的，早在《黄帝内经》中就提出了以五声、五音应五脏的理论。比如：肝，在声为呼；心，在声为笑；脾，在声为歌；肺，在声为哭；肾，在声为呻等。再如，古之五音，宫、商、角、徵、羽，就分别与脾、肺、肝、心、肾五脏有着密切的关系。所以，我们可以通过各种声音和气味的异常变化，来判断相应脏腑生理或病理状况，从而为诊察疾病提供依据。

听声音包括听辨病人在疾病过程中的语声、语言、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气、太息及鼻鼾、肠鸣等各种声响；嗅气味则包括病体发出的异常气味、排出物的气味以及病室的气味。

一般而言，凡病人语声高亢，洪亮有力，声音连续者，多属阳证、实证、热证；若语声低微，细弱无力，声音断续者，则多属阴证、虚证、寒证。呼吸气粗而快者，多属热证、实证；呼吸气微而慢者，多属虚证、寒证。若病人喜叹息者，多为情志不遂，肝气郁结所致；一般口气臭秽者，多属胃热；口气酸臭，伴脘腹胀满者，多属胃肠积食。另外，病人的大小便若有特殊气味，也具有诊断价值。如大便酸臭难闻者，多为肠中郁热；小便臊臭，黄赤浑浊者，多属膀胱湿热；若尿甜并散发烂苹果气味者，多属消渴病（糖尿病）。若病室有尿臊气，则患者多属尿毒症；病室若有蒜臭气味，患者多属有机磷中毒。属于闻诊的内容还有很多，这里仅能举其要而已。

三、问诊——问而知之谓之工

问诊是医生通过对病人或其陪诊者进行有目的的询问，以了解病情的一种诊察方法，也是医生平时接诊病人时的最基本方法。问诊一事，看似简单，实则不易。一般有经验的医生，两三分钟就能将患者的病情基本了解清楚，而经验不足的医生，尽管时间花了不少，却没有收集到多少对疾病有诊断价值的信息。那么，怎样才能做好问诊呢？

首先，医生必须“成竹在胸”，就是说对你所接诊患者的这个病，你得胸中有数，即对该病的病因、病理、临床上所表现的症状、体征以及这个病的来龙去脉有一个整体的了解，方能在询问时抓住重点，又能详尽全面。好比你要画一根竹子，只有在你胸中存有一只完整的、随风摇曳的竹子的意象时，你才能随笔一挥，三两下就勾勒出一根惟妙惟肖的竹子来！

其次，问诊的过程，实际上也是一个医生辨证诊病的过程。医生应该是一边问，一边思考，根据患者提供的信息初步判断为何病何证，还欠缺什么证据？为什么现在有些证据尚不具备？中医把这个寻找证据的过程，叫作“有者求之，无者求之”。通过边问边辨，边辨边问，问辨结合，从而减少问诊的盲目性。在问诊的过程中，医生应处于主导地位，不能让患者的叙述牵着医生的鼻子走，要给患者以适当的提示或启发，但也不能凭医生的主观意愿暗示、诱导患者，以避免所获病情资料片面或失真。

以上谈了问诊的方法，接下来说说问诊的主要内容。

问诊的内容包括病人的一般情况（如姓名、年龄、性别、职业、婚否等）、主诉、现病史、既往史、个人生活史及家族史等。在这些内容中，主诉和现病史属于询问重点。所谓主诉，指的是患者此次就诊时最感痛苦的症状或体征及其所持续的时间，比如“四肢关节游走性疼痛1个月”，这就是“主诉”。当然，有时会碰到病情比较复杂的患者说不清主诉是什么，那就得靠医生在询问过程中去归纳、去捕捉。主诉往往是医生确立诊断的主要依据之一。对于现病史的询问则是围绕主诉从起病到此次就诊时，疾病的发生、发展、变化和诊治的经过。基本内容可分为发病情况、病程经过、诊治经过及现在症状四个部分。其中问现在症状是指病人就诊时所感到的一切痛苦和不适以及与其病情相关的全身情况。这些现在症状代表着当前病理变化的反应，是诊病、辨证的首要依据。由于现在症状的范围广泛，内容较多，容易遗漏，故临床上可参考明代医家张景岳编的《十问歌》：“一问寒热二问汗，三问饮食四问便，五问头身六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。”此十问歌内容全面，依此而问，避免问诊时丢三落四，遗漏病情。对十问歌的问诊，要做到详略得当。无异常者，一句带过；若发现异常，必细问之，因为这些异常情况里，常常蕴含着“阴阳、表里、寒热、虚实”等辨证素材。比如：问发热，必问有无恶寒，中医认为“有一分恶寒，便有一分表证”；若病人有脘腹疼痛，则必问喜按或是拒按，喜按属“虚”，拒按属“实”。每一症状之中，都能找到可资辨证的元素。

四、切诊——切脉而知之谓之巧

切诊分为脉诊与按诊两部分，是医生用手对病人体表某些部位进行触、摸、按，从而获得病情资料的一种诊察方法。不过，古代所说的“切诊”，主要指脉诊而言。

说到切脉，民间又叫“号脉”“把脉”，绝对可称得上中医的诊病特色，有的地方竟把“切脉”看作中医的代名词，由此可见脉诊在中医四诊中的重要位置。

中医切脉诊病虽然历史悠久，但诊脉的部位在不同的历史时期有所变迁。早在《黄帝内经》，切脉的部位有头、手、足三部，每部又分天地人三候，合而为九，故称为三部九候法。到了汉代张仲景时代，诊脉的部位变为人迎（颈动脉）、寸口（桡动脉）、趺阳（足背动脉）三部。但自晋代以来，切脉的部位已变为“独取寸口”。寸口又叫“气口”或“脉口”，位于腕横纹外侧桡动脉搏动处。寸口诊法，始见于《黄帝内经》，详于《难经》，推广于晋代王叔和的《脉经》。大家也许对脉诊感到好奇，在寸口号号脉，怎么就能够感知到全身的病证呢？其道理何在？这是因为：其一，寸口脉为手太阴肺经的原穴（太渊穴）所在之处，所谓原穴，是脏腑原气经过和留止的部位，人体十二经脉之气汇聚于此，故而称为“脉之大会”；其二，因为“肺朝百脉”，“朝”即聚会的意思，就是说全身的血液，都通过经脉、血管而聚会于肺，因此，寸口脉气就能够反映五脏六腑的气血状况；其三，由于寸口在腕后，此处肌肤薄嫩，脉易显露，切按方便。故而切脉独取寸口，堪当此任。

寸口的部位尽管不大，但仍可细分为寸、关、尺三部，即以桡骨茎突内侧部位为“关”，关前（近指端）为寸，关后为尺，两手合而为六部脉。《难经》将寸口的寸、关、尺三部，每部又分为浮取、中取、沉取三候，这就是寸口诊法的三部九候，与《黄帝内经》的头、手、足三部九候名同实异。此外，寸、关、尺三部之间虽然只有一个指头的距离差异，但它们分候的脏腑各不相同，这就好比我们在拉二胡时，上一个指头和下一个指头在琴弦上所按的位置不同，所发出的音阶也就不同。寸、关、尺的分候情况：左寸候心，右寸候肺；左关候肝胆，右关候脾胃；左尺候肾与膀胱，右尺候肾与命门。当然，这里各部所分配的脏腑，所候的是指各脏腑之气而言。

切脉，就是诊察脉象。所谓脉象，就是脉的形状或表现。脉象分平脉和病脉。平脉也就是正常脉象。其表现为寸、关、尺三部均有脉，一息（一呼一吸为一息）四至或五至（相当于每分钟60～90次），不浮不沉，不大不小，从容和缓，柔和有力，节律整齐，尺脉沉取有一定力量，并随生理活动和气候环境的不同而有相应的正常变化。

平脉的特点是有胃、有神、有根。脉象有胃气的表现为脉象从容、和缓、流利；脉象有神的表现为柔和有力、节律整齐；脉象有根则表现为沉取应指有力，尺部尤显。三者相互补充而不宜截然分开。无论何种脉象，只要有力之中不失柔和，和缓之中不失有力，节律整齐，尺部应指，就是有胃、神、根的表现。

除去平脉，其他都是病脉，一般归纳为28脉。《黄帝内经》云：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”看来，脉之阴阳，十分重要。一般认为，脉之太过为阳，脉之不及为阴。所谓“太过”者，凡脉位、至数、脉形与脉势之中，有超过本位者为太过；反之则为不及。在常见的28脉中，大脉、浮脉、数脉、动脉、滑脉之类属于阳脉；沉脉、涩脉、弦脉、迟脉、弱脉等则属于阴脉。此外，28脉中的浮、沉、迟、数、虚、实等6种脉象对分辨阴阳、表里、寒热、虚实的辨证诊断十分重要，也应重点掌握。脉诊的内容十分丰富，篇幅所限，难以尽述。

正如《难经》所云：“切脉而知之谓之巧。”号脉，的确是个技术活，光有理论指导不行，没有理论指导更不行，号脉者常常是“心中易了，指下难明”，唯有在脉诊理论的指导下，反复临证，细心揣摩，方能掌握脉诊的真谛。令人遗憾的是，当今业中医者，能在脉诊上下真功夫的越来越少，能凭脉断病者更不多见，岂不悲夫！

需要补充的是，随着现代科技的进步，人们可以借助实验诊断或仪器检测的方法，使一部分不易被医生感官觉察的病情得以及时发现，这也可算作是对人类感官的加强和对于“四诊”的延伸吧。

望、闻、问、切四种诊察方法，各自从一个侧面对患者的病情进行了解和诊察，但各自具有一定的局限性，四诊可相互补充而不能彼此取代。只有四诊合参，才能全面掌握病情信息，互相甄别，去伪存真，才能最大限度提高诊断的准确性。