新型农村合作医疗

【2016年全省新农合运行情况】

2016年全省新农合经办机构在编人数1212人，实有人数1825人。其中，县级经办机构在编人数1078人，实有人数1576人。县级经办机构中平均每名人员负责管理1.63万参合农民。

2016年，全省开展新农合县（市、区）数92个（未含延安市，下同），参加新农合人数2578.29万人，参合率99.83%。2016年，全省共筹集新农合资金145.72亿元，其中中央资金76.00亿元，占筹资比重的52.15%，省、市、县分别配套资金26.78亿元、4.17亿元、6.17亿元，筹资比重分别为18.38%、2.86%、4.23%，个人缴纳（含民政求助及其他社会求助）32.06亿元，占筹资比重的22.00%。2016年，全省新农合基金累计支出139.54亿元，住院补助110.65亿元（含拨付商业保险大病保险基金8.06亿元），占基金总支出的79.3%；用于门诊统筹13.55亿元，占基金总支出的9.71%；门诊特殊慢性病补助5.68亿元，占基金总支出的4.07%。全省统筹基金使用率90.30%，全省统筹基金累计结余率22.39%，全省参合农民受益面248.84%。

1．门诊受益情况

全省门诊受益4895.78万人次，其中乡级1376.58万人次、村级3519.19万人次。补偿费用13.55亿元，其中乡级5.02亿元，村级8.53亿元，人均补偿费用27.67元，其中乡级36.46元，村级24.24元。

2．住院受益情况

全省住院补助399.88万人次（包括住院分娩），住院率15.51%，比2015年同期增长1.22%，次均住院总费用5456.72元（包括住院分娩），比2015年同期增加240.6元。人均住院补助金额2767.08元（包括住院分娩），比2015年同期增加63.94元。住院实际补助比50.71% （包括住院分娩）比2015年同期下降2.42%。

3．特殊慢病受益情况

全省特殊慢病补偿人次100.53万人次，总费用8.88亿元，补偿费用5.68亿元，人均补助564.73元，补偿比63.91%。

4．重大病症保障受益情况

全省22种大病全生活上共补助8.65万人次，补助基金4.36亿元，人均补助5036.9元。

5．商业大病保险受益情况

商业大病保险补助9.8万人，补助基金8.06亿元。

全省农民分布结构，县外医疗机构25.2%，比2015年同期下降0.47%；县级医疗机构52.2%，比2015年同期增长0.78%；乡级医疗机构22.6%，比2015年同期下降0.32%。

参合患者住院医疗费用流向结构，县外医疗机构55.59%，比2015年同期下降0.98%；县级医疗机构37.64%，比2015年同期增长0.7%；乡级医疗机构6.44%，比2015年同期增长0.28%。

参合患者住院补助金额流向结构，县外医疗机构45.17%，比2015年同期下降1.05%；县级医疗机构45.06%，比2015年同期增长0.84%；乡级医疗机构9.77%，比2015年同期增长0.21%。

全省参合农民次均住院费用5456.72元（包括住院分娩），比2015年同期增加240.6元，上涨4.61%，其中县外医疗机构、县级医疗机构、乡级医疗机构次均住院费用分别为12381.14元、4045.85元、1680.05元，分别比2015年同期增加591.83元、204.38元、167.53元，分别上涨5.02%、5.32%、11.08%。

全省2016年参合农民门诊就诊率189.88%，门诊补助4895.78万人次，其中乡镇卫生院就诊1376.58万人次，占28.12%，比2015年增长16.12%；村卫生室就诊3519.19万人次，占71.88%，比2015年下降2.84%。门诊总费用17.99亿元，其中乡级门诊总费用7.15亿元，门诊平均费用51.93元；村级门诊总费用10.81亿元，门诊平均费用30.71元。门诊补助13.55亿元，占75.3%，其中乡级门诊补助5.02亿元，占37.04%；村卫生室补助8.53亿元，占62.96%。

全省特殊慢病补偿人次100.53万人次，总费用8.88亿元，补偿费用5.68亿元，人均补助564.73元，补偿比63.91%。

【新农合管理制度】

出台《陕西省深化医药卫生体制改革领导小组办公室关于调整全省新农合运行管理制度的通知》（陕医改办发〔2016〕1号），对全省新农合制度建设提出年度原则性工作部署。《通知》主要从10个方面进行全面安排：（1）提升新农合统筹层次，从县级统筹提升到市级统筹。（2）加大支付制度改革力度，全面推进病种付费、床日付费、总额付费、GRDSD等混合支付方式。（3）提高筹资标准到人均570元，巩固95%的参合率、科学安排基金支出方向。（4）调整补偿方案，提高基金使用效益。（5）提高门诊慢病类型、标准和比例。（6）规范报销内容和方向、探索动态调整报销比例。（7）规范实施大病保险，实行单次报销和年度累积报销办法，按照分段按比例报销政策，大病首段报销比例不低于50%，缓解群众看病贵。（8）加快信息化建设速度，实现全省互联互通，为省内即时结算和跨省异地就医核查结算奠定基础。（9）扩大定点范围，加强定点医院管理，控制不合理费用增长。（10）加大健康脱贫工作力度，按照“两升两降”的办法实施医疗保障精准扶贫。

【整合城乡居民基本医保制度】

5月底，陕西省人民政府召开专项问题会议（第26次）研究决定整合城乡医保制度，归省卫生计生委管理。6月初，陕西省政府印发《陕西省深化医药卫生体制综合改革试点方案》（陕政发〔2016〕26号），正式明确整合城镇居民医保和新农合制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，实行市级统筹，由卫生计生部门统一管理。

省卫计委、人社厅、财政厅联合下发《关于加快实施统一的城乡居民基本医疗保险政策的通知》（陕卫体改发〔2016〕135号），通知紧紧围绕城乡医保政策“六统一”，坚持省医改办牵头综合协调的原则，对制度整合的六个方面的要求进一步细化，要求各市在11月底前结合新农合制度市级统筹工作，出台城乡居民医保制度整合的方案。

下发《关于调整全省新农合运行管理制度的通知》（陕医改办〔2016〕1号），将新农合统筹层次从县（区）级提升到市级作为新农合年度工作的重点任务。要求各市要加快研究制定市级统筹的各项政策和管理办法，结合实际，采取多种途径建立健全市级新农合管理经办机构，明确职责和任务，做到有机构、有人员、有专户、有设施，并开展实质性工作，为城乡居民医保整合提供基础。

【医保支付方式改革】

下发《关于全面推进城乡居民基本医疗保险支付方式改革工作的通知》。从重要意义、指导思想、基本原则、主要内容、评价监督、组织实施六个方面进行全面的安排和部署。《通知》要求，在工作推进中要坚持三医联动，城乡统筹。目标是2016年开始推进统筹区域内定点医疗机构和病种全覆盖的支付方式改革试点工作，2017年逐步扩大实施范围，到2018年实现在所有统筹地区全覆盖。

制定《关于推进全省城乡居民支付方式改革工作的实施方案》。从试点范围、时间安排、试点内容、工作要求进行安排部署。明确国家级2个试点单位（榆林市和渭南市澄城县），其中榆林市在全市范围内试点按疾病诊断相关组（DRGs）改革。在宝鸡市、旬邑县、西乡县、子洲县、眉县、汉滨区等为省级试点单位，各市结合实际选择自己的试点单位，同时明确各自的试点内容以及分步实施办法和时间节点，并对改革效果评价、考核办法和监督管理等做进一步细化。同时以省、市级定点医疗机构支付改革为重点，完善县（区）级定点医疗机构支付方式改革为补充，各级医改办要制定2016-2018年阶段实施目标和工作步骤，强化培训指导，指导科学制定实施方案，建立健全工作考核评价机制。加快建立各类医疗保险经办机构和定点医疗机构之间公开、平等的谈判协商机制和风险共担机制。充分发挥城乡医疗保险对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约作用，有效控制医疗成本，逐步将医保对医疗机构服务监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。

下发《关于成立陕西省医保支付方式改革技术指导组的通知》（陕卫办体改发〔2016〕121号），邀请行业专家（其中国家级专家3名）、高校学者与管理人员共同组成技术指导组，对全省医保支付方式改革进行宏观设计和技术支持。下发《关于调整陕西省新农合技术指导组的通知》（陕卫办体改发〔2016〕122号），对全省新农合制度建设进行技术指导。两个技术指导组的组建和调整，对全省医保制度建设，特别是支付方式改革的科学开展和强力推动起到重要的作用。

【健康扶贫】

根据《陕西省卫生计生委陕西省扶贫开发办公室印发<陕西省健康扶贫实施方案>的通知》（陕卫规划发〔2016〕48号）精神，结合全省2016年新农合工作运行实际，出台《关于印发全省新农合健康扶贫工作实施方案的通知》（陕卫办体改发〔2016〕357号），文件总体按照“两升两降两加强”的办法，从明确覆盖范围、工作对象和参合缴费，提高基本医疗保障水平，提升大病保险保障力度，扩大农村参合贫困残疾人新农合基本报销范围，实行县域内农村贫困人口先诊疗后付费机制，推进支付方式改革，加快新农合信息化建设等7个方面进行部署，新农合覆盖所有农村贫困人口并实行政策倾斜，个人缴费部分按规定由财政给予补贴，在贫困地区全面推开门诊统筹，贫困人口一般诊疗费全额报销，提高政策范围内住院费用报销比例5个百分点，一级医疗机构取消门槛线，合规住院费用全额纳入报销，降低大病保险起付线50%，二级以下医疗机构取消住院押金，三级医院住院押金减半执行，贫困人口全面执行“先住院后结算”的办法，将符合条件的残疾人新增20种医疗康复项目按规定纳入基本医疗保险支付范围，建立基本医疗保险、大病保险、疾病应急救助、医疗救助等制度的衔接。通过这些措施，有效地提升贫困人口的保障水平。

【信息化建设】

全省新农合信息化系统覆盖省、市、县、乡四级联网近2.6万家医疗定点医疗机构，基本形成全省互联互通，横向到边、纵向到底的新农合信息化网络。

在学习合肥、哈尔滨、北京等外地经验基础上，形成科学合理的“陕西省新农合平台建设方案”，对省级平台建设和全省信息系统互联互通进行部署。会同省财政厅联合下发《陕西省新农合异地就医联网结报实施方案的通知》（陕卫体改发〔2016〕117号），明确工作目标，细化工作措施，确定推进时间，强化责任落实。平台建设严格按照《国家新型农村合作医疗跨省就医联网结报数据交换技术方案》的总体要求，转发《关于印发全国新型农村合作医疗异地就医联网结报实施方案的通知》，完善方案和协议，科学谋划，积极推进工作。

下发《关于加快新农合信息化建设工作的通知》，对省、市、县、定点医院按新农合信息化建设统一工作安排、建设时间节点，做了明确要求。

【异地联网结报】

1．省内异地联网结报

下发《关于做好新农合信息系统升级联网工作下发通知》（陕卫办信息发〔2016〕84号），要求各地市、省级定点医疗机构，按照统一规划、分级负责的原则，做好对接联网。制定《陕西省新型农村合作医疗异构系统数据对接标准》，指导异构系统与省级新农合平台的对接。完成9个市、61个区县新农合系统和定点医疗机构同构系统联通，并与3个市新农合异构系统做好调试对接，实现与国家平台联通与数据交换。

2．跨省异地联网结报

按照《关于遴选并报送新农合跨省就医结报联网医疗机构和试点统筹地区信息的通知》（国卫办基层函〔2016〕846号）的要求，制定下发《陕西省新型农村合作医疗异地就医联网结报实施方案》（陕卫体改发〔2016〕117号），确定咸阳市、宝鸡市两个市为陕西省新农合跨省异地就医结报联网试点统筹地区，为开展跨省异地就医即时结报工作，陕西省选定军队、高校、市管、厂矿、公立等10家试点医院参与跨省异地就医及时结报，确定陕西省人民医院、西北妇女儿童医院、陕西省肿瘤医院、西安交通大学第一附属医院、西安交通大学口腔医院、第四军医大学唐都医院、西安高新医院、西安马应龙肛肠医院、咸阳市中心医院、宝鸡市中心医院等十家医院为新农合跨省就医结报联网试点医疗机构，已完成信息化联网建设的工作和省市级定点医疗机构155家实现省内异地即时结算功能。

与四川、甘肃、海南等7省市签订跨省异地就医服务协议。开展互联互调，完成跨省平台对接，12月在唐都医院实现全省第一例跨省就医结报。

【“陕西省城乡居民医保管理结算中心”】

2016年11月18日，省卫生计生委成立“陕西省城乡居民医保管理结算中心”，中心承担全省城乡居民医保制度建设管理和异地结算工作，内设业务、财务、信息及综合等四个科室，为实现跨省异地结算提供管理保障。

【商业大病保险和特殊人群医保】

按照《陕西省人民政府办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的实施意见》（陕政办发〔2015〕99号）精神，结合新农合制度建设工作实际，印发《全省新农合大病保险工作实施方案的通知》（陕卫办体改发〔2015〕286号）。方案规定：1万元（含1万元）到3万元以下报销比例不低于50%;3万元（含3万元）以上到10万元以下报销比例不低于65%;10万元（含10万元）以上报销比例不低于80%。年度个人累计报销补助封顶线为30万元。为规范陕西省城乡居民大病保险管理，提高大病保险保障和管理水平。8月份，召开各市医改、卫计、人社部门以及各承办公司参加的全省城乡居民大病保险座谈会。

对部分监狱所在地的涉及服刑人员新农合运行进行督导检查，不断完善政策。12月初，与省监狱管理局召开了全省监狱服刑人员医保工作座谈会，对全省此项工作进行总结和研究，梳理工作经验，研讨存在问题，对2017年的工作做进一步安排。

【扩大定点医疗机构】

下发《关于确定新增省级新农合定点医疗机构的通知》（陕卫办体改发〔2016〕18号），确定省级新农合协议机构9家。

1．陕西省核工业二一五医院

2．陕西糖尿病医院

3．陕西天伦不孕不育医院

4．陕西省友谊医院

5．中航工业西安医院

6．西安仲德骨科医院

7．西安唐城医院

8．西安医学高等专科学校附属医院

9．西安中医院肾病医院

【新农合健全督导检查】

2016年10-11月，抽调两批110人次，采用交叉检查、随机抽查和全面督导的方式，在各市、县自查基础上，对全省十个地市、二十个县区、40家县、乡级医疗机构和省级53家定点医院开展了“全面落实年度重点任务、促进新农合平稳运行，落实审计整改要求、开展基金安全回头望”为重点的年度工作大检查。总结各地的工作经验，寻找问题，改进工作。检查后对各市和各省级医院的两个情况通报，并对工作较差的四家社会资本办医医院进行约谈，促进工作上台阶。

【完成提案议案答复】

两会期间，人大代表和政协委员非常关注新农合制度建设，针对新农合工作提出6份提案议案，针对这些提案议案，认真分析，仔细研究，召开座谈会，直接和代表委员见面沟通，按期完成答复任务。满意率100%。

（岳翰）