第十九节　纠纷病历的管理

发生纠纷的病历，医院应按国家有关规定进行管理。护理人员应了解有关规定及病历保存办法，以免增加纠纷的解决难度。

（1）《医疗事故处理条例》中有关医疗机构病历管理规定　医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，申请人应按照下列要求提供有关证明材料：

① 申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。

② 申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理人关系的法定证明材料。

③ 申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明，申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。

④ 申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明，死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。

⑤ 申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其他代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

（2）紧急封存病历程序

① 患者家属提出申请后，护理人员应及时向科主任、护士长汇报，同时向医务处、医患关系办公室汇报。若发生在节假日或夜间，直接通知院总值班。

② 在各种证件齐全的情况下，由医院专职管理人员（病案室人员）、患者家属双方在场的情况下封存病历（可封存复印件）。

③ 特殊情况时需要由医务人员将原始病历送至病案室。护理人员不可直接将病历交予患者或家属。

（3）封存病历前护士应完善的工作

① 完善护理记录，要求护理记录要完整、准确、及时；护理记录相关内容与医疗记录一致，如患者病情变化及死亡时间等。

② 检查体温单、护理病历首页（评估单）、护理记录单、医嘱单是否完整，包括医生的口头医嘱是否及时记录。

③ 病历封存后，由医务处指定专职人员保管。

（4）可复印病历资料　门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。