第三节　临证要诀

一、临证技巧

1.望诊

查老望诊以望面色、望舌象为主。

望面色：人身“十二经脉，三百六十五络，其气血皆上于面而走空窍”，故望面色可知气血之盛衰，辨病邪之属性，明脏腑之虚实，测预后之转归。面色萎黄不泽，为气虚血少，无以上荣；面色晦暗，甚或黧黑，乃肾阳衰微，无以光照所致；面色白，主寒、主痛；面红属热盛；面青则为肝阴亏虚所致。

望舌：五脏六腑之经脉皆直接或间接与舌象联系，其中尤以与心、脾胃关系最为密切，舌苔禀胃气而生，故望舌质、舌苔可知脏腑之病变。若舌色暗紫，或瘀斑，多见气滞血瘀，痹阻心脉；若舌质淡胖，苔薄白，或腻，多见气虚、痰浊痹阻心阳。望舌下络脉是查老望诊的又一特色。“舌为五脏六腑之总使，如心之开窍为舌，胃咽上接于舌，脾脉挟舌本，心脉系于舌根，脾络系于舌旁，肾肝之络脉亦上系于舌本”。查老根据几十年之临床经验，认为望舌下络脉充盈与否，可辨病之深浅，瘀血之轻重，预后之凶善。若舌下络脉怒张、粗大、色暗，程度越重，显示病势较深，瘀血较重，病程较长，治疗相对难。反之，显示病势较浅，瘀血较轻，病程较短，治疗相对容易。

2.问诊

查老临证必问寒热、汗出及二便。

问寒热：明辨阴阳，畏寒怕冷为阳气不足，五心烦热为阴津受伤，大热伴口渴为内热炽盛。

问汗：问汗可知虚实、寒热。自汗出乃阳虚、气虚之故，盗汗为阴虚内热之因。

问二便：查老临证必究二便，查老认为大便通畅与否，提示病之虚实。六腑以通为用，以降为顺。大便通畅，说明六腑功能尚未失调，不须用药调理；如长期便溏腹泻，说明脾肾两虚。大便干燥不行，乃胃燥肠枯，是实证；若老年便秘，乃津液耗损，肠蠕动过缓，导致长期便秘，是虚证。便结不行，腑气不通，其病机多为大肠传导失调，必须通便，或清或降，或下或润，使毒热得泄，瘀滞得散，升清泄浊，不致堆积。高脂血症的形成与加重，多数与大便相关联。

3.自拟问诊歌

在传统“十问”的基础上，查老根据临床经验，又增四问。“欲求下焦询腰痛，肝胆脾胃按腹行，气阻胸闷心肺病，不眠脑肾系神经。”即：欲了解妇科、肾、尿道等疾病要问腰是否疼痛；触按腹部可了解脾胃、肝胆系疾病；问胸闷气阻之症可知是否气机不畅失于宣降，或血行不畅，心脉失养之疾；问睡眠可了解脑、肾及神经系统是否异常。

4.辨证论治，灵活施方，精选用药

查老一贯坚持宗古方宜活而不离其轨，师古意当变而不泥其方之原则。临床力求实效，刻意求精，主张“一把钥匙开一把锁”。对复杂疑难重症，依据经旨，析病论治，据证立法，依法制方，往往经方、时方并用，随证加减，不为一方一药所限。如消渴之燥热证，由于阴阳燥化，燥热内燔，伤阴损液，津营枯涸，故临床表现“三多”症状明显。治疗既当清除内燔之燥热，又当固护枯损之真阴。治则：“热者寒之”，采取辛寒清热、甘寒生津的白虎汤，意在祛亢盛之火，使津液自生。根据“瘅热焦渴”，瘅为热邪，“壮火食气”，热淫于内，真阴内乏，热伤元气，非白虎莫属，务加人参（西洋参为佳），以固正阳、益气阴，白虎祛邪阳，邪重非其力不举，火去则津回，消渴自止。白虎汤方内粳米调护胃气，不致因其寒而伤胃。查老常以山药代替粳米（仿张寿甫法），山药取其既能补气又能养阴之功；配以苦寒胜热、甘苦化阴以救肾水的大补阴丸，取其泄热养阴、滋阴降火、保存津液也。朱震亨立方原意为倡导阳常有余、阴常不足而制定，两方合用，一祛其火，一填其水，泻火养阴并举。佐甘寒养液之麦门冬，味苦咸寒启发肾水之玄参；配加滋养胃肾之阴、生津止渴的玉竹、天花粉，对“三多”症状明显者收效甚捷。

二、心得体会

1.虚心求教，勤奋好学

所谓虚心求教，即初入临床，要向老师、长者求教，学习临证之经验、规律，简而言之就是学习如何观病、识病、治病。勤奋好学，即“师傅领进门，修行在个人”，要有“学而不厌”“不耻下问”的态度，才能掌握更多的临证知识，尽快成为一个好医生。

2.名师教诲，熟读经典

要想成为一个精于临床的医生，一是要有名师的教诲，二是要熟读经典。名师的教诲可以使人获得很多宝贵的间接经验，学会良好的治学方法、思维方式，缩短成才的路程。所谓经典，即经过历代医家传承下来的，作为临证思辨、立法、处方、用药标准的医学古籍。熟读经典是成为医家的基本功。熟读经典才能学医识，明医理，知医术，才能博采众长，融会贯通，知古达今。这是查老成为当今名医的亲身体验。

3.勤于临证，结合实际

查老认为临床医家不能脱离实践，尤其中医学是以实践为基础的科学，中医理论源于实践，受验于实践，发展于实践，创新于实践，成功于实践。故实践者，为中医临床家之第一要务。若脱离实践，离开患者，医者终将成为无源之水，无本之木。只有勤于临证，勤于实践，结合实际，在临床中详察隐微，明辨虚实，通权达变，圆机活法，方能精于临床。查老成功之路充分说明了这个道理。

4.不断总结，潜心钻研

在实践的基础上不断总结，把临床过程中成功的经验和失败的教训分析出来，认真研究，追求其所以然，再归纳出新的理性的思辨原则、用药规律等，用以指导下一阶段的实践。实际上，总结钻研的过程就是再提高的过程。

5.求真务实，勇于创新

这是查老临证的又一特点，即在总结钻研的基础上，尊重临床实践，开拓创新，使中医理论、辨证体系不断丰富和完善。查老认为人类在不断进化，社会在不断发展，医学知识也在不断更新，要想解决人类自身的问题，就必须在继承前人经验的基础上，师古不泥，敢于质疑，有所突破、有所创新。正是因为如此，查老才敢于在消渴一病的辨证论治中，打破常规，质疑“三消”，创立消渴辨证新体系。从而，为当今之医家认识消渴、论治消渴提供了一条新的有效途径，同时也使祖国医学对消渴的认识更趋完善，理论内涵更加丰富。