黄叔文

结核性脑膜炎

房某，女，28岁，住院号40389，1961年2月3日入院。据述患者于1960年12月25日分娩后，疲劳受冷，随即恶寒发热，10天后出现后脑疼痛、恶心呕吐，15天后神志昏迷，经某医院抢救并确诊为结核性脑膜炎转来我院。入院后经脑脊液及X线等检查，发现左肺中部浸润型肺结核，同意上述诊断意见，给予异烟肼、链霉素（包括鞘内注入）、醋酸可的松、促肾上腺皮质激素、镇静剂、解痉剂、补液、多种维生素等治疗56天后无好转。

3月31日，中医会诊。当时发热38℃，头痛、项强、呕吐、神昏嗜卧、语无伦次，四肢抽搐，大肉脱落、遗尿，便秘，脑脊液检查：细胞计数155个，蛋白420mg。中医辨证：产后血虚，肝失所养，以致风阳内动，上逆于脑，轻者头痛，重者神昏，肢痉项强亦所由来。诊脉濡细兼数，察舌质红苔剥，此乃邪热内蕴，营阴大伤，水不涵木，木燥生风，产后痉症，风阳炽盛，治拟泄热存阴，育阴潜阳，佐以平肝清脑。处方：知母、黄柏、龙骨、钩藤、毛慈菇各三钱，龟板五钱，生地八钱，白芍、天虫、瓜蒌仁各四钱，全蝎一钱二分，磁石一两。

4月3日，服前方2剂后，神识清，热下降（体温37.5℃），头痛减，抽搐止。原方加玄参四钱，木瓜三钱。

4月10日，前方连服8剂，诸恙转瘥，仅感头昏、目糊，精神疲惫，舌苔薄白，脉象细软。证情已见好转，邪去气血未充。拟益气生血，佐清余邪。处方：清炙黄芪四钱，炒冬术、龙骨、天虫、钩藤各三钱，牡蛎、磁石各一两，全蝎一钱二分，生地五钱，防风一钱半，大补阴丸四钱（吞）。

4月14日，服前方4剂，险证再起，头痛增剧，神志昏昧，颈项强直，四肢抽搐，小溲自遗，便闭，脉象细数，舌苔灰腻。乃肝阳夹阳明燥火之气上逆，拟泄热存阴，清上达下，佐清髓海郁热。处方：制军、全蝎各一钱二分，知母、黄柏、毛慈菇、钩藤各三钱，龙骨、牡蛎各一两，生地八钱，白芍、天虫各四钱。

4月17日，服药3剂，神识依然昏昧，四肢蠕蠕抖动，头痛项强，大便仍闭。脉濡细数，舌苔灰黑而燥。阳阴燥火未泄，灼阴化燥，热盛阴涸之候，治当养阴敛精，泄热平肝为急，兼佐清解心脑之热。处方：鲜生地一两，鲜石斛、元参、麦冬、龙骨、天虫各三钱，五味子五分，全蝎一钱二分，白芍、玳瑁、钩藤各四钱，生军二钱（研冲），安宫牛黄丸一粒（化服）。

上方服3剂后大便畅行，神识亦清，又续服9剂后，去生军，连续又服25剂。

4月29日，头痛、项强，抽搐俱解，尚有头昏，二手微抖，舌颤，苔薄，脉象濡细。脑脊液检查：细胞20个，蛋白150mg。病已转瘥，唯风阳未息，营阴之虚未复，髓海郁热存在。续予育阴潜阳，清泄髓海郁热，佐入解毒。处方：阿胶、钩藤、知母、黄柏、玳瑁各三钱，生地五钱，全蝎一钱二分，广郁金二钱，白芍、天虫、茯神、蒌仁各四钱，万氏牛黄清心丸二粒（吞）。

6月5日，上方连服12剂，诸恙悉除，二便通调，遗有头昏，耳鸣，神倦，纳呆等证。舌苔薄，脉虚软。脑脊液检查：细胞7.5个，蛋白280mg，糖88mg，氯化物440mg。病已小愈，调养之中，参入清泄。处方：清炙黄芪、生地各五钱，防风、川芎各一钱半，冬术、当归、钩藤、阿胶各三钱，白芍、天虫各四钱，全蝎一钱二分，万氏牛黄清心丸二粒（吞）。

上方出入服59剂后，症状消失，脑脊液检查：细胞计数20个，中性粒细胞8%，淋巴细胞92%，蛋白60mg，糖72mg，氯化物74mg。临床症状治愈出院，追访3年，产1子，未见异常症状。

结核性脑膜炎大多数患者开始时先经过一个慢性过程，因此，多属体质虚弱，营阴不足之例。盖阴虚则生内热，久热又耗其不足之阴，这样阴越来越虚，热愈来愈炽，形成了一个恶性循环。其发展的结果是：一、久热不解，则少火化为壮火，火邪久伏，化生热毒。二、阴虚水亏，木燥生风，以致风、火、毒三邪合而为患，熏蒸旋扰，横逆无制，上逆于脑，髓海郁热则头痛；横侮其胃，胃失其降则呕吐；冲犯心君，神志不明而昏昧；旁窜四末，风淫不息则痉搐。三、营血不足，肠道枯燥，导致燥屎内结，因而阳明燥火之气夹肝胆风热之邪一并上炎，冲犯神明，亦致昏昧。再进一步，阳热亢盛无制，势必津液尽劫，形成亡阴；或则阴损及阳，阳虚自汗，气因汗泄，阴因汗竭，而致亡阳，最终，或内闭，或外脱，直至不救。这就是全部病机的演变过程。阴虚、内热、火、风、毒、燥屎六者，是本病发展的主要因素。其中，前二者主要存在于发病前的慢性过程中，后四者则是引起头痛、项强、呕吐、昏迷、抽搐等危重症状的主要条件。

一是天虫、全蝎、钩藤虽为风药，并有清泄髓海郁热作用，因而常与白芍合用以息风清脑，合龙、牡以改善脑脊液的病理变化，具有一定作用。其治疗机制，尚待进一步研究。二是结核性脑膜炎患者在昏迷前，往往大便秘结，因而保持其大便通畅，对避免或减轻昏迷，可能有一定作用；昏迷后，正确运用下法，导邪下泄，亦属治疗中一大关键。体会到其中生军不仅能够通便，还有凉血、解毒、清脑等效用，对本病的治疗，有一定作用。

（1965年7月号，李学铭、俞惠生整理）