糖尿病肾病伴肾功能损害

王某某，男，65岁，退休工人。1998年9月初诊。患者于1985年被确诊2型糖尿病，1997年出现尿蛋白、血肌酐、尿素氮等轻度增高。今症见面色白，面部虚浮，下肢轻度浮肿，按之凹陷，畏寒，精神疲乏，腰酸，口淡不渴、纳谷不丰，便溏，夜尿增多，脉沉细数，重按无力，舌淡胖、苔薄白。血压150/90mmHg，尿蛋白6g/24h，血肌酐189mmol/L，尿素氮20mmol/L，双肾B超检查未见异常。治拟温阳利水、化瘀泄浊。药用炙桂枝、丹皮、赤芍、白芍、桃仁各10g，茯苓皮、生黄芪各30g，炒白术、炒地龙各12g，车前草、生米仁各20g，制大黄2g。原用降糖药续服，再加用百令胶囊4片，每日3次。服28剂后，肿消、纳增、便溏除，畏寒等症好转。黄芪加至40g，制大黄加至5g，续服1月余复查：尿蛋白（+），血肌酐107mmol/L，尿素氮12.7mmol/L。再用上方去白术、车前草、米仁，加仙灵脾10g，丹参15g，萸肉12g。至1999年2月，共复查4次，血肌酐均正常，尿素氮正常或轻度偏高，尿蛋白（±～+）。

据临床观察，肾功能损害所致氮质血症之患者年龄大多在60岁以上，阳气内虚，加以病程较长，久病多瘀，以致气虚瘀留，酿生内热，郁而成浊，从而出现血肌酐升高等指征。因此气虚与瘀血、湿浊等困阻互见是本病主要的病机特点。治疗用药，当邪正兼顾，峻缓适度为总则。桂枝茯苓丸出自《金匮要略》，性缓而功著，祛邪而护正，李老师常取用之。基本方：炙桂枝6～10g，带皮茯苓12～30g，赤芍、白芍、桃仁、炒地龙各12g，丹皮10～12g，生黄芪20～40g，制大黄3～10g。若阳虚加仙灵脾10g，气虚加太子参12g，血虚加丹参15g，阴虚去桂枝，加首乌12g，湿重加生米仁20g，多痰加杏仁10g，厚朴12g。除配合以必要的降糖、降血压、降尿酸等西药与虫草菌丝制剂如百令胶囊以外，一般不再用其他药物。他认为，桂枝茯苓丸一方中桂枝、芍药相伍，和表里、调营卫、利气血，共为主药，辅以桃仁化瘀，茯苓利湿，丹皮与桂枝辛苦相合，增活血之功而抑辛燥之弊。再参入黄芪益气，地龙搜剔伏邪，乃补阳还五汤用法，意在增强化瘀作用。但黄芪用量不宜过大，临床中发现每剂用量若超过40g，容易恋湿壅中而致苔厚脘胀，毕竟本病与中风偏枯的病机迥异，故只宜师其法而不用其量。至于大黄一味，为公认之降低血肌酐、促进代谢物质排出之有效中药，但在具体应用时亦须变化，如内热偏重，大便易秘结者，每剂10g，甚者生用以峻下之，或佐以芒硝，这是取承气汤、桂枝大黄汤用法；若体虚较著或大便溏软者，每剂2～3g，或与养血、滋阴、温阳等药为伍这是仿大黄虫丸与黄龙汤方意。总而言之，分别按照里热邪传与真气虚弱之程度而灵活变化。

（2000年2月号，郑慧文整理）